張 偉，單齡童，張楊楊，邵永豐，徐驍晗，鄭翔翔，魏 磊，王曉偉.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科，江蘇 009；.南京醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇 00

·專科護(hù)理·

中國冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值

張 偉1，單齡童2，張楊楊1，邵永豐1，徐驍晗1，鄭翔翔1，魏 磊1，王曉偉1
1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科，江蘇 210029；
2.南京醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇 211100

目的探討中國冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)（sino-system for coronary operative risk evaluation，SinoSCORE）對(duì)患者術(shù)前危險(xiǎn)分層的臨床價(jià)值。方法 545例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）患者根據(jù)SinoSCORE積分分為A組（低危）183例、B組（中危）223例和C組（高危）139例，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較3組患者圍手術(shù)期相關(guān)臨床資料。結(jié)果A組年齡（60.70±5.64）歲最低，C組年齡（73.85±5.65）歲最大，左室射血分?jǐn)?shù)A組最高（64.36%±4.20%），而C組最低（59.80%±8.39%）。術(shù)中移植血管數(shù)A組（3.96±1.09）最多，而C組（3.15±0.89）最少。術(shù)中輸注紅細(xì)胞和血小板量A組（1.49±1.63）U和（0.13±1.05）U最少，而C組（2.51±2.13）U和（2.37±4.38）U最多。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）滯留時(shí)間A組（909.43±691.47）min和（1 741.91±1 441.89）min少于B組（1 310.00±2 145.21）min和（2 634.73±2 241.27）min以及C組（965.06± 279.34）min和（3 122.27±4 120.19）min。結(jié)論 SinoSCORE術(shù)前危險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)能力較好，對(duì)圍手術(shù)期治療決策有指導(dǎo)作用，有利于醫(yī)患溝通和醫(yī)療質(zhì)量控制。

中國冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；危險(xiǎn)分層

心臟手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)性、技術(shù)的高要求性使得術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和危險(xiǎn)評(píng)估的意義重大。中國冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系 統(tǒng)（sino-system forcoronary operative risk

evaluation，SinoSCORE）是近年來首個(gè)適合國人的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)[1]，自2010年起江蘇省人民醫(yī)院胸心外科對(duì)于CABG患者常規(guī)應(yīng)用SinoSCORE進(jìn)行術(shù)前危險(xiǎn)分層和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，指導(dǎo)臨床工作，取得了良好的效果。現(xiàn)將SinoSCORE在本中心的臨床應(yīng)用情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和方法

2010年1月至2014年4月本中心完成單純CABG 556例。術(shù)前患者均應(yīng)用SinoSCORE進(jìn)行危險(xiǎn)分層和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[1]。根據(jù)患者SinoSCORE積分高低分為低危（≤1分）183例、中危（≥2分且≤5分）223例、高危(≥6分)150例。對(duì)于中、高危患者加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)護(hù)理外，充分與家屬溝通，告知病情和治療情況。556例患者均確診為嚴(yán)重冠心病，術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影顯示為多支病變。全部患者擇期行手術(shù)治療，手術(shù)死亡11例，未發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛，康復(fù)出院545例。將存活患者分為A組（低危組）183例、B組（中危組）223例，C組（高危組）139例。詳細(xì)記錄3組患者圍手術(shù)期相關(guān)資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 17.0，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類資料用率、構(gòu)成比表示。3組總體比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間兩兩之間比較采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)，以校正P'＜0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者術(shù)前資料（年齡、體質(zhì)量、高血脂、腦梗死發(fā)病率、左室射血分?jǐn)?shù)、心功能以及SinoSCORE評(píng)分等）總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間兩兩比較，A組患者年齡最低，C組患者年齡最大，3組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B組患者比C組患者體質(zhì)量大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高血脂發(fā)病率僅A組高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦卒中發(fā)病率A組低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左室射血分?jǐn)?shù)A組最高、C組最低，3組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心功能分布A、B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)比例比A、B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SinoSCORE評(píng)分A組最低，C組評(píng)分最高，3組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 患者術(shù)前一般臨床資料Tab.1 The general clinical data of patients before operation

3組患者術(shù)中資料（手術(shù)時(shí)間、移植血管數(shù)、近端吻合口數(shù)，總吻合口數(shù)、輸紅細(xì)胞量、輸血漿量、輸血小板量以及輸晶體量等）總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間兩兩比較，A組手術(shù)時(shí)間長于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組移植血管數(shù)最多，C組最少，3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近端吻合口數(shù)和總吻合口數(shù)A組多于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輸紅細(xì)胞量和輸血小板量，A組最少，C組最多，3組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輸血漿量A組少于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輸晶體量，僅A組少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3組患者術(shù)后資料（機(jī)械通氣時(shí)間、24 h輸紅細(xì)胞量和輸血漿量、48 h輸紅細(xì)胞量、72 h輸紅細(xì)胞量和輸血漿量、24～72 h引流量以及ICU滯留時(shí)間等）總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間兩兩比較機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間，A組短于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。24 h和48 h輸紅細(xì)胞量A組少于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后48 h引流量A組多于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。24 h輸血漿量僅A組少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。72 h輸紅細(xì)胞量和輸血漿量僅A組少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24 h引流僅A組少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后72 h引流A組多于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 患者術(shù)中資料Tab.2 The data of patients during operation

表3 患者術(shù)后資料Tab.3 The data of patients after operation

3 討論

心臟風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)對(duì)于臨床決策、術(shù)前醫(yī)患溝通以及醫(yī)療質(zhì)量控制等方面意義重大。歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）和美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（American association departmentof thoracic surgery physicians risk assessment system，STS score）是目前國際上應(yīng)用比較廣泛的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)[2-4]。由于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的預(yù)測(cè)能力受到建模人群、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期護(hù)理等因素的限制，EuroSCORE和STS score對(duì)于中國患者往往高估了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。SinoSCORE是基于最新數(shù)據(jù)庫的適于中國人群的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)，中國各地心臟中心的研究報(bào)道表明SinoSCORE具有較好的預(yù)測(cè)能力[6-8]。本中心另一臨床研究表明，SinoSCORE對(duì)于江蘇省老年CABG患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)優(yōu)于EuroSCOREⅡ[9]。目前SinoSCORE在本中心已常規(guī)應(yīng)用于CABG患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層。

患者根據(jù)SinoSCORE積分高低分為低危、中危和高危，院內(nèi)死亡11例均為高危患者。由于死亡病例術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)差異極大，引起數(shù)據(jù)嚴(yán)重偏態(tài)，不能正確反映不同危險(xiǎn)分層患者的實(shí)際情況，故在分組比較中舍去了死亡病例。本中心另一項(xiàng)臨床研究分析了1 146例CABG患者院內(nèi)死亡病例情況，發(fā)現(xiàn)27例死亡病例中SinoSCORE危險(xiǎn)分層中、高?；颊哂?1例（77.8%），具有較好的預(yù)測(cè)能力[10]，也表明SinoSCORE適用于本中心CABG患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

患者年齡在低、中、高危3組依次增高。年齡因素是公認(rèn)的手術(shù)危險(xiǎn)因素[11-14]，在SinoSCORE評(píng)分中占的權(quán)重較大，也說明高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。體質(zhì)量在低、中、高危組呈現(xiàn)依次減輕的趨勢(shì)，可能的原因是隨著年齡的增長，身高相似的患者體重有所減輕。在合并基礎(chǔ)疾病的方面，高血壓和糖尿病發(fā)病率3組相似，反映出冠心病患者常合并高血壓、糖尿病這一普遍現(xiàn)象。腦卒中發(fā)病率在低危組最低，而在中、高危組間相似，說明動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)在腦血管時(shí)冠心病患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)將增大。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)3組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，左室射血分?jǐn)?shù)是客觀評(píng)價(jià)心臟功能的指標(biāo)，它與心功能分級(jí)均呈現(xiàn)出高、中、低危患者心功能與危險(xiǎn)分層呈負(fù)相關(guān)?；颊咝g(shù)前心功能越低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大。

對(duì)于技術(shù)穩(wěn)定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，手術(shù)時(shí)間與吻合口數(shù)、橋血管數(shù)呈正相關(guān)[15]。低危組橋血管數(shù)、近端吻合口數(shù)和總吻合口數(shù)均多于高危組，這表明低危組手術(shù)時(shí)間長于高危組，這可能與高危患者序貫吻合方法應(yīng)用較多和不完全再血管化比例較高有關(guān)。3組術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是紅細(xì)胞和血小板用量在高危組最多、中危組其次、低危組最少，這可能與本研究為非雙盲研究、臨床醫(yī)師及麻醉醫(yī)師因患者高齡或/和病情較重而產(chǎn)生的主觀偏倚。

低危患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間最短，而高?；颊邉t是3組中最長的，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似[16-17]。低?；颊咝g(shù)后紅細(xì)胞用量也明顯少于中、高?；颊摺Ｓ腥さ默F(xiàn)象是，低?；颊咝g(shù)后24 h引流少于高危患者，但術(shù)后72 h引流反而多于中?；颊撸赡艿脑蚴桥R床工作對(duì)于低?；颊咴诎纬龤夤軆?nèi)插管后即予以抗血小板治療，而病情較重患者通常在拔除胸腔引流管之后才開始抗血小板治療。術(shù)后住院時(shí)間差異雖然未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但表現(xiàn)出中、高危患者住院時(shí)間延長的趨勢(shì)。

通過SinoSCORE危險(xiǎn)分層，中、高?；颊咴谛g(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)與低?；颊呦啾炔町惷黠@。因此對(duì)于中、高?；颊撸貏e是高?；颊邞?yīng)做好家屬溝通，及時(shí)告知病情變化與治療情況，在術(shù)中、術(shù)后更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)護(hù)理，做好相關(guān)預(yù)案，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。SinoSCORE能較好地區(qū)分本中心CABG患者手術(shù)危險(xiǎn)程度，對(duì)圍手術(shù)期治療決策起到重要指導(dǎo)作用，有利于醫(yī)患溝通和醫(yī)療質(zhì)量控制。

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Clinical value of sino-system for coronary operative risk evaluation (SinoSCORE)

ZHANG Wei1，SHAN Lingtong2，ZHANG Yangyang1，SHAO Yongfeng1，XU Xiaohan1，ZHENG Xiangxiang1，WEI Lei1，WANG Xiaowei1
1.Department of Cardiaothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of NJMU，Nanjing 210029，China；
2.School of Basic Medical Science of NJMU，Nanjing 211100，China

ObjectiveTo investigate clinical value of sino-system for coronary operative risk evaluation on the risk level evaluation in patients undergoing coronary artery bypass grafting(CABG).Methods Five handred and forty-five patients with CABG were divided into 3 groups as low risk group(group A)183 cases，moderate risk group(group B)223 cases and high risk group(group C)139 cases.The perioperative clinical data was compared among different groups by statistical methods.Results In the three groups，age of patients in A group were the youngest(60.70±5.64 years old）and those in Group C were the oldest(73.85±5.65 years old）.Left ventricular ejection fraction was the highest in Group A (64.36%±4.20%)，while that in Group C was the lowest(59.80%±8.39%).Grafts in Group A were the most(3.96±1.09) and grafts in Group C were the least(3.15±0.89).Intraoperative transfusion of red blood cells and platelet in Group A were minimum[(1.49±1.63)U and(0.13±1.05)U]，while those in Group C were the most[(2.51±2.13）U and（2.37± 4.38）U].Postoperative mechanical ventilation time and intensive care unit(ICU)stay time in Group A[(909.43±691.47）min and（1741.91±1441.89）min]were less than those in Group B[(1310.00±2145.21）min and（2634.73±2241.27）min]and in Group C[(965.06±279.34）min and（3122.27±4120.19）min].Conclusion SinoSCORE has a good predictive ability of risk stratification，which plays a perioperative guiding role in treatment decisions，conducive to doctor-patient communication and medical quality control.

Sino-system for coronary operative risk evaluation；Coronary artery bypass grafting；Risk stratification

R654

A

2095-378X（2014）04-0239-04

張 偉（1988—），男，碩士研究生，住院醫(yī)師，從事胸外科臨床工作。

張楊楊，醫(yī)學(xué)博士；電子信箱：zhangyangyang_md@sina.com