趙翠梅，馬文林，湯 宇，彭魯英，許嘉鴻.同濟大學附屬同濟醫(yī)院心臟內科，上海 00065；.同濟大學心律失常教育部重點實驗室，上海 0009

腦鈉肽顯著升高的左室射血分數(shù)保存的心衰1例

趙翠梅1，馬文林1，湯 宇1，彭魯英2，許嘉鴻1
1.同濟大學附屬同濟醫(yī)院心臟內科，上海 200065；
2.同濟大學心律失常教育部重點實驗室，上海 200092

左室射血分數(shù)保存；心力衰竭；腦鈉肽；舒張功能

左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）保存的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是近年來逐漸受到重視的心力衰竭類型，其發(fā)病率逐年升高，致死率和致殘率居高不下，目前在發(fā)病機制、診斷、治療方面仍然存在很多不確定之處，為當下心力衰竭領域的研究熱點。腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)和氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pronatriuretic peptide，NT-proBNP)主要由心室肌細胞分泌，在左心室射血分數(shù)減低的心力衰竭患者（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）診斷中有著重要意義。HFpEF患者中BNP、NT-pro-BNP升高，但通常都低于HFrEF心力衰竭患者。我們報道了1例單純的HFpEF患者，心力衰竭癥狀體征明顯，血漿BNP濃度顯著升高，心臟超聲證實為重度舒張功能不全，經(jīng)利尿治療后好轉。

1 臨床資料

患者，男，60歲，因“反復胸悶2周”于2014年10月9日入院?；颊哂谌朐呵?周無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，呈發(fā)作性，持續(xù)約1～2 h，可自行緩解，夜間發(fā)作多見，發(fā)作時伴有下肢乏力。入院前1 d再次出現(xiàn)上述癥狀，行心電圖檢查示：心房撲動呈2∶1房室傳導（心房率250次/min，心室率133次/min）；側壁ST段壓低、T波倒置。予以控制心室率，并收入院。既往無高血壓病、心臟病史。2008年因胸悶不適曾行冠狀動脈（冠脈）造影術，未發(fā)現(xiàn)冠脈明顯狹窄，僅左冠狀動脈慢血流，TIMI 2級。有長期吸煙史40年，平均20支/d。少量飲酒史。

查體：血壓105/70 mmHg，脈搏97次/分，體質量指數(shù)（BMI）24.2。神志清，精神可。頸靜脈無充盈，兩肺未聞及濕羅音及哮鳴音。心率100次/min，律不齊，未及心臟雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：心肌損傷標志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）5.7 ng/ml，肌紅蛋白、肌鈣蛋白I正常范圍。血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能、凝血功能、自身免疫、體液免疫相關指標無明顯異常。血脂：膽固醇4.54 mmol/L，三酰甘油1.91 mmol/L，低密度脂蛋白2.99 mmol/L。BNP 772 pg/ml。入院后復查心肌損傷標志物無動態(tài)變化。胸部X線平片：兩肺紋理增多。竇性心律時行二維心臟超聲：（1）左室壁節(jié)段性收

縮活動異常（左室舒張末內徑50 mm，左室收縮末內徑32 mm），LVEF 50%；（2）左房增大（51 mm）；（3）輕度肺動脈高壓；（4）左室舒張功能減退（TVI示A峰大于E峰）；（5）微量心包積液。進一步行組織多普勒超聲心動圖示：左心室舒張末容積（EDV）149 ml，左心室收縮末容積（ESV）73.3 ml。左室間隔e'4.5 cm/s，左室側壁e'4.08 cm/s，E/e'19.7。冠脈CT血管成像（CTA）：（1）右冠狀動脈起源于右冠狀動脈竇上方。（2）兩側胸腔積液，肺功能檢查未提示明顯異常。

初步診斷考慮心律失常心房撲動，予以抗凝（低分子肝素）、藥物復律（胺碘酮），入院后第2天轉復為竇性心律，心率較慢，約55次/min～60次/min，患者CHA2DS2-VASc評分僅年齡1分，但患者左房較大，且心臟超聲提示左房血流瘀滯，予以華法林口服抗凝?；A心率偏慢，暫不予以加用β受體阻滯劑。患者入院時BNP 772 pg/mL，但無明顯氣促，活動耐量尚可，考慮BNP升高同心房撲動發(fā)作有關，未應用利尿劑。監(jiān)護提示患者白天心室率在50次/min左右，暫時停用胺碘酮?；颊?0月15日夜間無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，氣促，不能平臥，急查心肌損傷標志物、BNP示，肌鈣蛋白I 0.05 ng/ml；BNP 2 587 pg/ml。查體：血壓106/60 mmHg，神志清，急性病容。頸靜脈充盈，兩肺底可及少量濕羅音。心律齊，HR 55次/min，未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫?；颊連NP明顯升高，且無心房撲動發(fā)作，心室率不快，考慮患者心衰發(fā)作，加用利尿劑托拉塞米20 mg每日2次靜脈推注，口服螺內酯、補鉀治療，因患者血壓偏低、心率偏慢，未加用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）及β受體阻滯劑。治療3 d后患者體質量降低3 kg，胸悶氣促癥狀明顯緩解，可平臥。復查腎功能、電解質正常范圍，BNP 520 pg/ml，較心衰發(fā)作時2 587 pg/ml明顯降低。

2 討論

患者系老年男性，有吸煙史，胸悶氣促發(fā)作，不能平臥，發(fā)作時雙肺底可及濕羅音，BNP顯著升高（2 587 pg/ml），經(jīng)冠脈CTA檢查除外冠心病，肺功能正常，心臟超聲示重度舒張功能減低（E/e'19.7），經(jīng)利尿治療后癥狀明顯緩解。2012年歐洲心臟學會（ESC）心衰指南[1]推薦HFpEF的診斷應包括以下4點：（1）心衰的癥狀和/或體征；（2）LVEF正?；蜉p度降低；（3）左心室不大；（4）具備舒張功能不全，或相關的結構性心臟病如左心房擴大等。本例患者符合HFpEF的心衰診斷標準?；颊叱鼰熗猓瑹o其他明顯的危險因素，且患者心衰癥狀發(fā)作明顯，BNP顯著升高，遠大于100 pg/ml。

在普通人群中，HFpEF的發(fā)病率為1.1%～1.5%[2]。在心衰患者中，HFpEF約占50%，有學者認為，HFpEF預后與HFrEF相仿，并且在過去的20年里一直沒有得到改善[3]。雖然目前的藥物和非藥物治療明顯改善了HFrEF心衰患者的生存率，但傳統(tǒng)的心衰治療藥物ACEI等并沒有明顯改善HFpEF心衰患者的預后[4-6]。HFpEF的患病率相對于HFrEF以每年1%的速度增長，這將使HFpEF成為未來20年中患病率最高的心衰類型。HFpEF的發(fā)病機制較為復雜[7]，且危險因素及機制尚待進一步研究[8]。一般認為HFpEF是由于左心室舒張期主動松弛能力受損，左室壁僵硬度增加，導致舒張末壓力增高，心搏量減少而發(fā)生的心衰[9]。HFpEF可單獨存在，也可與收縮性心衰并存。與HFrEF患者相比，HFpEF患者患有高血壓和心房顫動（房顫）的更多、年齡更大，女性患者比例也更高[9]。

BNP是診斷HFrEF非常好的生物標志物[10]，但在診斷HFpEF中并不是很敏感，BNP水平在HFpEF患者中可能更低[11-12]。歐洲指南建議將BNP≤100 pg/ml患者作為除外HFpEF診斷的標準[13]，但我們在臨床中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)臨床、心臟超聲或者侵入性的血流動力學檢查確診的HFpEF，其BNP往往在“正?！狈秶?≤100 pg/ml)。這些HFpEF的患者BNP正常的原因目前還不明確，可能和這類人群中肥胖比例較高有關[14-15]。

Anjan研究[16]入選了159例符合HFpEF標準的患者，并研究了他們的BNP水平。所有入選患者的BNP中位數(shù)是234 pg/ml，有46例患者BNP≤100 pg/ml，且這些患者多為年輕、肥胖、女性，合并慢性腎病、房顫、冠心病的情況較少。BNP升高的患者往往心臟舒張功能更差，E/e'比、E/A比值更高，左房容積更大，預后更差。

目前HFpEF的治療以改善癥狀以及治療合并癥為主，即予以積極的病因治療，休息、限制鈉鹽攝入、利尿擴血管等減輕心臟負荷，仍需要更多循證證據(jù)提供可能改善預后的策略。結合本例患者的臨床資料，也提示我們臨床中需重視HFpEF的診斷和治療。

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A heart failure patient with preserved ejection fraction accompanied by high level of brain natriuretic peptide

ZHAO Cuimei1，MA Wenlin1，TANG Yu1，PENG Luying2，XU Jiahong1
1.Department of Cardiology，Tongji Hospital，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200065，China；
2.Key Laboratory of Basic Research in Cardiology of the Ministry of Education of China，Tongji University，Shanghai 200092，China

Preserved ejection fraction；Heart failure；Brain natriuretic peptide；Diastolic function

R541.6

A

2095-378X（2014）04-0285-03

趙翠梅（1981—），女，主治醫(yī)師、博士研究生，研究方向為心律失常、心力衰竭。

許嘉鴻，電子信箱：xujiahong@#edu.cn。