■ 張春學(xué)

國家治理論苑重構(gòu)我國醫(yī)療保障體系的基本框架

■ 張春學(xué)

當(dāng)前，我國針對職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民不同的群體，分別建立起職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。這三大醫(yī)療保障制度各自獨立運行，相互補充，由此構(gòu)成了對社會成員的基本醫(yī)療保障體系。這一醫(yī)療保障體系的建立和發(fā)展，對推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。

現(xiàn)行三大醫(yī)療保障體系的主要弊端

歸納起來，主要有以下幾個方面的表現(xiàn)：

弊端之一：人為將社會成員劃分為三個等級，造成社會不公。三大醫(yī)療保障體系各有各的保障對象，即職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民，制度出臺時就將社會成員劃分為三個類別，實際運行中也就形成了職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民三個等級。這種類別劃分或等級劃分，給社會造成的負(fù)面影響非常大，醫(yī)生不再是看病下藥，而是看人下藥。從社會層面看，無論是大病或是小病，醫(yī)生在治療中本來沒有農(nóng)民與非農(nóng)、職工與居民之分，臨床路徑中也沒有按三個等級的社會成員來設(shè)計，農(nóng)民患病治療不可以簡化程序，職工看病也不能增加過多的檢查。但三大體系形成后，醫(yī)生在給患者確定如何檢查治療時首先要問患者是社保職工、醫(yī)保居民、或是新農(nóng)合農(nóng)民。遇到這種看人下藥的現(xiàn)象，不同的人會有不同的感覺，但大多數(shù)都會認(rèn)為這是社會的不公。

弊端之二：籌資渠道復(fù)雜，缺乏硬性約束。就城鄉(xiāng)居民來講，籌資渠道有個人繳費，有中央、?。▍^(qū)市）、統(tǒng)籌地三級財政投入，有集體補助，有困難群眾醫(yī)療救助。在個人繳費的構(gòu)成中，又按年齡段劃分為中小學(xué)生、在校大學(xué)生、有勞動能力人員、老年人、低收入人員、特殊困難人員多個等級，并區(qū)分不同人群體實行不同的繳費辦法。就職工來講，總體分為基本醫(yī)療和補助醫(yī)療兩部分，而基本醫(yī)療又分單位承擔(dān)工資總額的6%、個人承擔(dān)工資總額的2%兩部分，在具體實施過程中又分為離退休人員和在職人員兩個不同人群。這種劃分，既增加了管理負(fù)擔(dān)，也不利于資金籌集使用。實際工作中，相當(dāng)一部分人的歸屬是難以嚴(yán)格界定的，比如，農(nóng)村中小學(xué)學(xué)生，混合戶口的家庭，參加民營企業(yè)的農(nóng)民工等。這些人群具體參保時困難也多。讀書的農(nóng)村孩子，按家庭參加新農(nóng)合或是按學(xué)校在校生參加居民醫(yī)保，現(xiàn)行制度規(guī)定都應(yīng)參加，但參加兩次后又不能享受住院的兩次報銷。混合戶口家庭中的一方為農(nóng)業(yè)戶口的，全家是按新農(nóng)合的規(guī)定繳費或是按城鎮(zhèn)居民繳費，差距也很大，大多數(shù)會選擇繳費低的新農(nóng)合參保。在民營企業(yè)就業(yè)的農(nóng)民工，其在農(nóng)村按新農(nóng)合繳費后，民營企業(yè)再為其繳納職工保險基本上是不可能的，除非是一些高危行業(yè)。即使是高危行業(yè)繳納了職工醫(yī)療保險，這又涉及到重復(fù)參保問題。

弊端之三：算不清的報銷待遇，讓老百姓承受著不清不白的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。無論是城鄉(xiāng)居民或是職工，其不同醫(yī)療的住院費都有一個不同的報銷比例，但實際結(jié)算時卻與這些比例規(guī)定有很大差距。而且新農(nóng)合農(nóng)民，又與城鎮(zhèn)居民、職工享受著兩個不同的政策范圍，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報銷的藥品目錄只有800多

種，而城鎮(zhèn)居民、職工的報銷目錄有3000多種。調(diào)查中，絕大多數(shù)老百姓均反映他們看不懂自己就醫(yī)中應(yīng)該承擔(dān)多少費用。

弊端之四：不能從根本上解決看病貴問題。對住院費用報銷，三大醫(yī)療保障體系均設(shè)置成比例遞減，醫(yī)院等級越低報銷比例越高，比如湖北某市2013年的新農(nóng)合住院報銷比例，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為90%、當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院為70%、轉(zhuǎn)院到三甲醫(yī)院為55%。這樣設(shè)置的后果，是通過經(jīng)濟手段壟斷了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源，限制了患者就醫(yī)選擇權(quán)，保護了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的既得利益，也許還能提高當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平。但從患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)來講，這種設(shè)置只會有增無減。由于客觀存在的醫(yī)療水平差距，城鄉(xiāng)居民確需住院的，也大多選擇在縣級醫(yī)院或更上一級醫(yī)院，但越到上級醫(yī)院治療其住院費用報銷比例越低。另外，轉(zhuǎn)院過程中，上級醫(yī)院又不認(rèn)可下級醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果，造成醫(yī)療服務(wù)收費項目過度增加。一個新農(nóng)合患者從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院開始，若轉(zhuǎn)縣醫(yī)院再轉(zhuǎn)三甲醫(yī)院，最后能夠報銷的住院費用微乎其微。這種因病致困現(xiàn)象，在農(nóng)村、在城市均不同程度地存在。

弊端之五：造成社會資源的嚴(yán)重浪費。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行管理在衛(wèi)生與計生系統(tǒng)，職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險分別在人力資源與社會保障系統(tǒng)。即使部分地方實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化，也只是將這三大體系的運行管理機構(gòu)并入了人力資源與社會保障系統(tǒng)，實質(zhì)上還是在這個大管理系統(tǒng)下，分設(shè)三個體系分開運行。這種運行模式造成了社會資源的嚴(yán)重浪費和低效。其一，表現(xiàn)在運行管理機構(gòu)重復(fù)設(shè)置、平臺重復(fù)建設(shè)、人員安排過多。其二，表現(xiàn)在資源不兼容，重復(fù)參保參合現(xiàn)象難以避免，綜合參保參合率不能反映真實參保參合情況，財政投入的實效性差。其三，監(jiān)督管理成本過大，而且效果也不是很好。

重構(gòu)我國醫(yī)療保障體系框架的設(shè)想

通過調(diào)查，我們認(rèn)為解決現(xiàn)行醫(yī)療保障體系弊端的辦法，應(yīng)該是將三大醫(yī)療保障體系進行并歸，在此基礎(chǔ)上逐步形成法定基本醫(yī)療保險、自愿補充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險共存的社會醫(yī)療保障體系。

——法定基本醫(yī)療保險。目前，我國已基本實現(xiàn)全民參保，但參保的種類不統(tǒng)一，斷保問題還存在。為規(guī)范參保行為，提高基本醫(yī)療保險水平，有必要對基本醫(yī)療保險從國家法律層面進行規(guī)定，并強制執(zhí)行。法律應(yīng)當(dāng)規(guī)定的主要內(nèi)容包括以下幾個方面：

1、所有社會成員不分城鎮(zhèn)和農(nóng)村差別，不分就業(yè)和非就業(yè)，不分貧窮和富有，均應(yīng)參加法定的基本醫(yī)療保險。這樣規(guī)定，體現(xiàn)了社會成員必須應(yīng)盡的醫(yī)療義務(wù)。只有這樣規(guī)定才能更好地鞏固和發(fā)展全民醫(yī)保的成果。

2、法定基本醫(yī)療保險的籌資渠道，由個人繳費、政府投入兩部分組成。根據(jù)基本醫(yī)療保險的特性，其繳費應(yīng)當(dāng)由個人繳費為主，政府給予補助。為此，我們設(shè)想：個人繳費，由省級人民政府確定，各省執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)可按目前城鎮(zhèn)居民或新農(nóng)合的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納;政府補助，包括中央政府、?。▍^(qū)市）級政府和縣級政府，按各自責(zé)任進行投入。其中，（1）中央政府按全民均等享受給予補助，按照目前的做法，轉(zhuǎn)移支付基本醫(yī)療保險補助資金，范圍應(yīng)當(dāng)按戶籍所在地擴大到所有人群。（2）?。▍^(qū)市）級財政應(yīng)當(dāng)按照中央的補助辦法進行比例補助，并對統(tǒng)籌責(zé)任進行兜底。（3）縣級財政重點對部分繳費困難群體給予補助，比如對低收入人群、特殊困難人員以及其他需政府資助人員的基本醫(yī)療保險個人繳費的給予全部或部分補助。同時，為強化縣級政府對當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理責(zé)任，縣級政府應(yīng)當(dāng)按當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費實際結(jié)算總額的一定比例進行承擔(dān)。

3、實行統(tǒng)一的住院費用報銷比例和報銷范圍。病人在不同等級看病的住院費報銷比例逐級遞減辦法既不科學(xué)，也不合理，既增加了老百姓負(fù)擔(dān)，也產(chǎn)生了醫(yī)療壟斷。為此，我們設(shè)想在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、三甲醫(yī)院的住院費報銷比例，在起付線以上應(yīng)當(dāng)一致。同時，為支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，起付線在現(xiàn)行實際辦法的基礎(chǔ)上，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、地市三甲醫(yī)院三個檔次，并拉開檔次間的差距。

4、取消病人在不同地區(qū)同級醫(yī)療機構(gòu)看病治療的限制，鼓勵病人在一省范圍內(nèi)自主選擇同級醫(yī)療機構(gòu)就診。這樣規(guī)定，既可以發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療資源充分使用，又可鼓勵同級醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭。

5、加強病人向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院治療的監(jiān)督管理。病人看病是否該向上級條件好的醫(yī)院轉(zhuǎn)院，應(yīng)由病人自己或家屬決定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好相應(yīng)的說明，實際工作中這個說明非常重要。但重要的說明由誰來評價，我們設(shè)想由第三方機構(gòu)來評價。為此建議由社會評估機構(gòu)對各個醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院說明進行抽查評估，評估報告作為醫(yī)療行政管理部門對醫(yī)院的績效考核依據(jù)。

——自愿補充醫(yī)療保險。鼓勵單位、個人自愿購買補助醫(yī)療保險。將現(xiàn)行職工醫(yī)療保險個人承擔(dān)的6%部分和補助醫(yī)療保險的4%，全部納入補充醫(yī)療保險的范圍。沒有固定工作崗位的個人，也可比照繳納補充醫(yī)療保險。

自愿補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充，用于基本醫(yī)療保險住院剩余部分的報銷補助。

——大病醫(yī)療救助。對目前進行的大病醫(yī)療救助制度進行完善。

——商業(yè)醫(yī)療保險。維持當(dāng)前的商業(yè)醫(yī)療保險性質(zhì)和制度不變。

實施新的醫(yī)療保障體系應(yīng)有階段性措施

結(jié)合目前的醫(yī)療保障制度建設(shè)情況，我們調(diào)查認(rèn)為實施新的醫(yī)療保障體系，應(yīng)本著簡明、務(wù)實、有序原則進行推進。

（一）整合歸并現(xiàn)行的三大醫(yī)療保障制度體系。上述問題反映出整合歸并現(xiàn)行的三大醫(yī)療保障制度體系非常必要，不僅有利于充分利用各種社會醫(yī)療資源，提高醫(yī)療投入資金的使用效率，而且更有利于推動整個社會的協(xié)調(diào)發(fā)展，保障所有社會成員均等地享受醫(yī)療衛(wèi)生的改革成果。

現(xiàn)實中，很多人的疑問是如何做到三大制度體系的整合歸并。調(diào)查中，我們了解到湖北鄂州市和神農(nóng)架林區(qū)已經(jīng)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，并入人力資源和社會保障部門進行管理，形成了由人力資源和社會保障部門統(tǒng)一管理三大醫(yī)療保障制度的格局，而且運行情況良好，得到了社會各界的肯定，醫(yī)保經(jīng)辦人員也大幅下降，其中神農(nóng)架林區(qū)減員33.3%。

（二）實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度歸并的條件基本成熟。有了結(jié)構(gòu)框架，就應(yīng)當(dāng)有實質(zhì)性的整合，即三大醫(yī)療保障制度能否進行實質(zhì)上的并歸運行。調(diào)查中，我們了解到湖北鄂州市、神龍架林區(qū)，也只是進行了框圖整合，并沒有將三大制度進行實質(zhì)上的歸并，其主要原因是目前三大制度的籌資渠道有很大差別。根據(jù)調(diào)查情況，我們認(rèn)為現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民這兩大制度合并運行的條件基本成熟。其一，從個人繳費標(biāo)準(zhǔn)來講，2013年湖北省農(nóng)民個人繳費60元，城鎮(zhèn)居民平均個人繳費120元（最高的320元、最低的100元），差距60元。但在城鎮(zhèn)居民中，普通居民只有235萬人，占全省戶籍人口數(shù)的3.8%，即使城鎮(zhèn)普通居民的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)降低到農(nóng)民的標(biāo)準(zhǔn)，一年也只少籌集1.4億元。其二，從報銷的目錄來講，雖然兩者有差距，但我們認(rèn)為這種差距的設(shè)置沒有必要，而且湖北鄂州市、神農(nóng)架林區(qū)這些地方將兩者統(tǒng)一后，受到老百姓的普遍歡迎。其三，中央對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療補助標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)統(tǒng)一。其四，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險已經(jīng)啟動統(tǒng)一歸并工作，其經(jīng)驗和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)可以為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并參考使用。

（三）認(rèn)真做好職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的歸并測算工作。目前，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在制度設(shè)計上差

別較大，需要認(rèn)真測算好兩者歸并的準(zhǔn)備工作?，F(xiàn)行職工醫(yī)療保險分基本和補充兩部分，其中基本醫(yī)療保險由單位和職工個人分別承擔(dān)，補充醫(yī)療保險由單位在稅前列支，同時規(guī)定建立個人賬戶。這些規(guī)定，看起來復(fù)雜，但從湖北全省來看，簡單算賬就是兩點，一是職工個人全年大概繳納700元，二是單位在稅前大概為職工繳納2300元。

數(shù)字簡化后，如果依據(jù)前述設(shè)計，職工個人繳納60元，各級財政也按居民人平補助280元的辦法對職工進行補助，兩項合計340元，與現(xiàn)行700元相差360元。全省算賬，全年醫(yī)?；饡偈?3億元，各級財政會相應(yīng)增加支出26億元。少收的基金如何解決，增支的財政補助如何解決？這些問題需要我們進行深入細(xì)算。細(xì)算過程中，有幾個因素需要關(guān)注：一是現(xiàn)行職工醫(yī)療保險的參保率不斷下降，基金透支會越來越大。湖北省2013年職工醫(yī)保當(dāng)年基金入不敷出已達當(dāng)年基金收入的7%，現(xiàn)行職工醫(yī)保體制亟需進行大的改革。二是設(shè)想框架下的基金少收意味著職工的個人賬戶減少，但直接增加的是職工收入，兩者實質(zhì)上的區(qū)別是職工個人醫(yī)保專戶變成了職工個人的基本存款，用途更加廣泛。三是放寬補充醫(yī)療保險準(zhǔn)入門檻后，參加補充醫(yī)療保險的人數(shù)會更多，基金也會有較大幅度增長。

（四）建立省級醫(yī)療保險統(tǒng)籌制度。目前，新農(nóng)合實行縣級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)療保險實行地市級統(tǒng)籌。三者合并后，實行哪級統(tǒng)籌，非常重要。調(diào)查中，我們了解到多數(shù)地方都希望實行省級統(tǒng)籌。我們認(rèn)為實行省級統(tǒng)籌是可行的。

主要理由省級統(tǒng)籌充分發(fā)揮現(xiàn)行四級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)積極作用，克服其固有弊端的有效途徑。現(xiàn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、地市級三甲醫(yī)院、省級高等醫(yī)院這四級醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置是按行政區(qū)劃來設(shè)置，帶有十分濃厚的行政醫(yī)療管理色彩，體現(xiàn)著小病不出鄉(xiāng)、住院不出縣的醫(yī)療服務(wù)精神，有利于方便老百姓看病就醫(yī)和節(jié)減費用支出。但限制著老百姓就醫(yī)的自由選擇權(quán)，不利于醫(yī)療市場的搞活，也不利于現(xiàn)有各醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)挖潛力、增能力、提水平。

醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，公益化是方向，市場化是動力，二者有機結(jié)合，才能共同發(fā)展。單純強調(diào)公益化，其發(fā)展沒有動力。而要強化市場化，必須有更大的市場空間。統(tǒng)籌級次過低，老百姓看病沒有了選擇，只會出現(xiàn)壟斷行為，既不會有很好的公益性服務(wù)，也不會形成市場化競爭，應(yīng)當(dāng)打破這種格局，形成在更廣闊范疇內(nèi)公益性發(fā)展和市場化競爭的平臺。要做到這一點，新農(nóng)合的縣級統(tǒng)籌解決不了這個問題，職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的地市級統(tǒng)籌也解決不了，唯有實行省級統(tǒng)籌才可能解決好這個問題。

（五）加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入過快增長的控制機制。2013年，全省醫(yī)療機構(gòu)總收入659億元，全省醫(yī)療基金總收入512億元，既使當(dāng)年籌集的全部基金用于結(jié)算醫(yī)療支出，老百姓看病還需要承擔(dān)147億元，按戶籍人口數(shù)6149萬人計算，人平承擔(dān)239元。2013年，全省醫(yī)療機構(gòu)總收入與2009年的全省醫(yī)療機構(gòu)總收入444億元（摘自《加快推進湖北經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展研究》）相比，年增長10.38%，說明老百姓增加的收入多數(shù)還是用在了醫(yī)療支出。

要真正解決老百姓看病貴的問題，除按前述設(shè)想做好社會醫(yī)療體系建設(shè)外，關(guān)鍵還是采取措施控制醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入過快增長，重點是解決國有資產(chǎn)的使用收費問題?，F(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備，基本上都是各級政府投入的，從道理上講，醫(yī)院在使用這些設(shè)備給病人看病診斷時，必須堅持公益性原則，而不能作為創(chuàng)收、謀取單位利益的重要手段。觀念上的改變，才會在行動上大幅度降低老百姓的看病貴問題。

（六）建立形成統(tǒng)一的社會監(jiān)督體系。目前對醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)的監(jiān)督基本上是衛(wèi)生部門的行政監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療機構(gòu)的管理者，監(jiān)督職能缺乏公信力，現(xiàn)行醫(yī)療機構(gòu)大多又是政府辦的，監(jiān)督力度也大打折扣，社會反響極大。要解決這種情況，調(diào)查中許多地方建議由社會力量組建醫(yī)療事務(wù)所（或醫(yī)療監(jiān)督評估事務(wù)所），承擔(dān)相應(yīng)的社會監(jiān)督職能，并獨立承擔(dān)相應(yīng)監(jiān)督的法人責(zé)任。

（作者為財政部駐湖北財政監(jiān)察專員辦事處監(jiān)察專員）