余靜麗　李留霞　李秀芳

【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的形成原因及其經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除的臨床療效。方法：對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年6月-2012年6月采用宮腹腔鏡子宮瘢痕憩室切除術(shù)治療的15例子宮瘢痕憩室患者病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間平均為（90.33±23.26） min，術(shù)中平均出血量（63.33±19.15）mL，術(shù)后平均住院（7.47±1.92）d。術(shù)后隨訪12個(gè)月，手術(shù)總有效率為93.33%（14/15），術(shù)后經(jīng)期時(shí)間較術(shù)前明顯縮短，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：宮腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室相對(duì)微創(chuàng)，癥狀緩解，療效滿意，值得在臨床中推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 子宮瘢痕憩室； 剖宮產(chǎn)； 宮腹腔鏡

隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率明顯升高，人們生活質(zhì)量逐漸提高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室成為越來(lái)越受關(guān)注的一個(gè)疾病。子宮瘢痕憩室是子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，超聲確診的子宮瘢痕憩室發(fā)生率為19%～69%[1]。患者主要臨床表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)后經(jīng)期顯著延長(zhǎng)、淋漓不凈、月經(jīng)量增多、繼發(fā)不孕、經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血、再次妊娠時(shí)可能發(fā)生瘢痕處妊娠，甚至妊娠破裂可能等。目前該病尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，主要治療方案有藥物治療、宮腔鏡下瘢痕憩室切除術(shù)、經(jīng)陰道瘢痕憩室切除術(shù)等，其療效有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。本文總結(jié)了鄭州大學(xué)附屬第一附屬醫(yī)院采用宮腹腔鏡聯(lián)合瘢痕憩室切除治療的15例患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年6月-2012年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者15例，年齡23～40歲，平均（30.73±4.51）歲。其中11例有1次剖宮產(chǎn)史，4例有2次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口剖宮術(shù)。所有患者剖宮產(chǎn)前月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期4～7 d，剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)10～22 d，表現(xiàn)為月經(jīng)周期規(guī)律，盡量正常，但淋漓不凈?；颊呔懦韵虑闆r：（1）月經(jīng)周期不規(guī)則；（2）使用宮內(nèi)節(jié)育器；（3）存在可能引起異常陰道出血的病理情況，如子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、婦科腫瘤、功能失調(diào)性子宮出血。15例患者均有藥物治療史，以止血藥、中成藥為主，癥狀無(wú)明顯改善，其中7例曾口服避孕藥3個(gè)周期，服藥期間月經(jīng)期較前縮短，但停藥后癥狀反復(fù)。

1.2 方法

1.2.1 輔助檢查 （1）陰道超聲：提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處，宮腔內(nèi)凸向肌層或漿膜層有液性暗區(qū)，邊界清，暗區(qū)內(nèi)及周邊未見(jiàn)血流信號(hào)；（2）宮腔鏡：剖宮產(chǎn)切口處呈拱形穹隆樣缺損，凸向子宮漿膜層，缺損處積聚陳舊血，或伴有局部血管增生顯露增粗；（3）盆腔MRI：提示宮體與宮頸交界處子宮前壁結(jié)構(gòu)欠清晰，局部信號(hào)異常。

1.2.2 手術(shù)治療 手術(shù)均采用靜吸復(fù)合麻醉，患者取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒、鋪巾，先行宮腔鏡檢查進(jìn)一步明確診斷及確定瘢痕憩室位置。常規(guī)置入腹腔鏡。9例子宮懸吊于腹壁，子宮峽部及宮頸與腹壁致密黏連，6例膀胱與子宮下部黏連，用超聲刀銳性分離黏連，下推膀胱，暴露憩室壁，可見(jiàn)局部隆起，置入宮腔鏡可見(jiàn)局部隆起憩室位于瘢痕處，腹腔鏡下見(jiàn)瘢痕處透亮，確定憩室位置后，腹腔鏡下用超聲刀切除憩室壁，1-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合子宮壁及漿膜層。再次宮腔鏡探查宮腔形態(tài)基本正常，原憩室處肌壁平整。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后觀察患者生命體征、尿量、陰道出血等，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24 h拔除尿管。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪。術(shù)后3個(gè)月行宮腔鏡檢查了解宮腔情況，每次隨訪均復(fù)查陰道超聲了解憩室清除情況及子宮瘢痕切口愈合情況，詳細(xì)記錄每次月經(jīng)時(shí)間及經(jīng)期情況、有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 療效評(píng)估 治愈：經(jīng)期縮短至7 d以內(nèi)，且復(fù)查B超提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)消失。好轉(zhuǎn)：經(jīng)期較前縮短2 d以上，但經(jīng)期仍>7 d，術(shù)后復(fù)查B超，提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)消失或縮小。無(wú)效：經(jīng)期較前無(wú)明顯變化或經(jīng)期縮短<2 d，復(fù)查B超，提示子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)范圍無(wú)縮小。復(fù)發(fā)：術(shù)后3個(gè)月癥狀治愈或好轉(zhuǎn)但術(shù)后6個(gè)月時(shí)癥狀又恢復(fù)同前，B超提示，子宮下段瘢痕處液性暗區(qū)仍存在。以治愈或好轉(zhuǎn)判定為有效[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 15例患者手術(shù)均順利完成，無(wú)手術(shù)及麻醉并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間60～95 min，平均（90.33±23.26）min；術(shù)中出血量30～90 mL，平均（63.33±19.15）mL。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 15例患者術(shù)后均無(wú)陰道感染、膀胱損傷及膀胱陰道瘺等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。住院時(shí)間7～12 d，平均（7.47±1.92）d。其中11例治愈，治愈率為73.33%；3例好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為20.00%；0例無(wú)效，無(wú)效率為0；1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.67%；手術(shù)總有效率為93.33%（14/15）。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查陰道超聲有7例子宮下段未見(jiàn)液性暗區(qū)，6例液性暗區(qū)較術(shù)前明顯減小，2例無(wú)明顯變化；術(shù)后3月復(fù)查陰道超聲提示10例子宮下段未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)，4例子宮下段可見(jiàn)1 mm液性暗區(qū)，1例較術(shù)前仍未見(jiàn)明顯變化，宮腔鏡查看14例宮腔形態(tài)正常，瘢痕處平整；術(shù)后6月及1月復(fù)查陰道超聲與3月復(fù)查陰道超聲無(wú)明顯變化。15例經(jīng)期延長(zhǎng)者術(shù)后癥狀明顯改善，由術(shù)前的經(jīng)期平均時(shí)間為（15.47±3.68）d，縮短至術(shù)后的（6.60±1.63）d，與術(shù)前比較，術(shù)后經(jīng)期較術(shù)前平均減少（8.80±2.78）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 子宮瘢痕憩室的成因 憩室是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突起的局限性擴(kuò)張或囊樣突起[3]。子宮憩室分為先天性和后天性，先天性子宮憩室可能是胚胎發(fā)育過(guò)程中副中腎管發(fā)育異常所致，報(bào)道極為罕見(jiàn)。后天性子宮憩室也稱(chēng)假憩室，近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率等增高，后天性子宮憩室逐年增多。子宮瘢痕憩室形成的可能主要原因：（1）切口位置：瘢痕憩室均見(jiàn)于子宮下段切口，剖宮產(chǎn)時(shí)切口位置選擇過(guò)高，切口上緣較厚且短，下緣較薄且長(zhǎng)，縫合時(shí)位置對(duì)接欠佳，如果縫合時(shí)過(guò)密、過(guò)多易引起切口局部缺血、壞死，導(dǎo)致術(shù)后切口形成薄弱處，子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀向外突出形成憩室。（2）子宮內(nèi)膜切口異位：手術(shù)過(guò)程中子宮內(nèi)膜沒(méi)有完全清除，子宮內(nèi)膜異位到子宮切口，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期經(jīng)期反復(fù)內(nèi)膜剝脫、出血，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室。（3）感染：胎膜早破、產(chǎn)程異常、前置胎盤(pán)、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等原因致產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后機(jī)體抵抗力低下，導(dǎo)致切口愈合不良形成憩室。（4）縫合材料及縫合技術(shù)的異同也與子宮憩室的形成有關(guān)。臨床上子宮瘢痕憩室可由以上一種或數(shù)種原因綜合作用引起[4-7]。endprint

3.2 子宮瘢痕憩室的診斷 近年來(lái)子宮瘢痕憩室的檢出率逐漸提高，但目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要通過(guò)病史、癥狀結(jié)合影像學(xué)手段進(jìn)行診斷?；颊咧饕憩F(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常，但經(jīng)期明顯延長(zhǎng)，可伴有經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血，少數(shù)患者合并下腹部隱痛、繼發(fā)不孕等，且這些臨床癥狀不能由其他疾病解釋。

陰道超聲是一種簡(jiǎn)便且敏感的診斷方法，正常剖宮產(chǎn)術(shù)后半年以上的患者，矢狀面子宮聲像圖表現(xiàn)為下段切口處黏膜層不平整，肌層內(nèi)凹，漿膜層完整。子宮矢狀面是顯示子宮切口似腔的最佳切面，其聲像圖特征為子宮下段切口處肌層回聲部分或傘部缺損，該處可見(jiàn)不規(guī)則的液性暗區(qū)與宮腔相連，與漿膜層最近距離≤0.2 mm。根據(jù)假腔形成的形態(tài)不同，可分為3種類(lèi)型：一是類(lèi)三角形；二是漏斗形；上述兩種類(lèi)型假腔的3徑之和<3 cm；三是囊腫型，液性暗區(qū)較大，三徑之和>6 cm，內(nèi)壁不光滑[8]。較飽滿，類(lèi)似囊腫，液性暗區(qū)可達(dá)漿膜層下，其內(nèi)可見(jiàn)密集的弱光點(diǎn)。部分可見(jiàn)點(diǎn)霧狀回聲。宮腔鏡下可見(jiàn)，子宮峽部前壁切口瘢痕處呈凹陷形成憩室結(jié)構(gòu)，內(nèi)可有暗褐色黏液或積血滯留，局部子宮內(nèi)膜表面可見(jiàn)較多毛細(xì)血管分布，凹陷內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)明顯的內(nèi)膜組織生長(zhǎng)[9]。本研究15例患者術(shù)前均經(jīng)陰道超聲及宮腔鏡檢查結(jié)果，結(jié)合病史進(jìn)行診斷，子宮輸卵管造影及MRI檢查亦可明確診斷，但并不作為常規(guī)檢查。見(jiàn)圖1。

圖1 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室影像學(xué)特點(diǎn)

注：A：陰道超聲圖像；B：宮腔鏡圖像；C：MRI圖像

3.3 子宮瘢痕憩室的治療 淋漓不凈的陰道出血嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，如子宮瘢痕憩室再次發(fā)生妊娠，可能導(dǎo)致子宮破裂、大出血，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命，因此明確診斷后應(yīng)積極治療。目前文獻(xiàn)報(bào)道的常用治療方法為：（1）藥物治療：除對(duì)癥治療外，口服避孕藥連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期以上可使月經(jīng)周期縮短，但停藥后癥狀反復(fù)。另外，由于藥物治療服藥時(shí)間長(zhǎng)及藥物副反應(yīng)大，患者依從性差，難以堅(jiān)持，因此藥物治療有限。（2）陰式手術(shù)切除憩室：可明顯改善癥狀，但該術(shù)經(jīng)陰道進(jìn)行，手術(shù)野較窄，手術(shù)暴露較開(kāi)腹手術(shù)困難，需要術(shù)者熟練掌握陰式手術(shù)技巧。其次，對(duì)瘢痕憩室的正確定位是本手術(shù)的關(guān)鍵，這主要靠術(shù)者的豐富經(jīng)驗(yàn)從子宮表面用手指觸診，同時(shí)結(jié)合宮腔內(nèi)探針指示探及瘢痕薄弱處的位置及范圍。剖宮產(chǎn)術(shù)后患者子宮瘢痕處通常與腹壁或膀胱緊密黏連，陰式手術(shù)下拉子宮及分離時(shí)易損傷膀胱及尿道，且有文獻(xiàn)報(bào)道指出術(shù)后回訪時(shí)有子宮脫垂的現(xiàn)象。（3）宮腔鏡電切術(shù)：其方法是宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)憩室部位，將憩室下緣及周?chē)M織切除，擴(kuò)大憩室，使之平坦而去除死腔。由于宮腔鏡下無(wú)法縫合，該法未能對(duì)憩室進(jìn)行真正的修補(bǔ)，雖能去除了憩室，但卻擴(kuò)大了薄弱處面積，從理論上該法術(shù)后有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)甚至加重的可能性。國(guó)外曾有腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道手術(shù)治療，術(shù)后B超發(fā)現(xiàn)的可疑剖宮產(chǎn)瘢痕裂開(kāi)的個(gè)案報(bào)道，目前采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除子宮瘢痕憩室的報(bào)道較為少見(jiàn)[10]。本研究報(bào)道了采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室15例，并進(jìn)行了1年時(shí)間的術(shù)后隨訪。與以往的手術(shù)治療方法相比，宮腔檢查定位準(zhǔn)確，憩室壁切除徹底，全層縫合后再次宮腔鏡探查，縫合瘢痕處平坦，術(shù)后療效肯定，且能直視下操作，減少膀胱、尿道等鄰近組織的損傷，子宮各韌帶均維持原來(lái)位置，無(wú)子宮脫垂現(xiàn)象，是一種安全、有效的治療方案。

3.4 子宮瘢痕憩室的預(yù)防 產(chǎn)科醫(yī)師要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡量降低剖宮產(chǎn)率，術(shù)前積極治療陰道炎癥，術(shù)中選擇合適手術(shù)切口，術(shù)后注意預(yù)防感染。有報(bào)道證實(shí)剖宮產(chǎn)子宮切口單層縫合較雙層縫合有利于切口愈合，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素有助于減少子宮切口愈合不良幾率[11-12]。若存在陰道炎癥、胎膜早破等致宮腔內(nèi)感染的因素時(shí)，術(shù)中局部應(yīng)用抗生素，有助于術(shù)后子宮切口愈合。術(shù)后早期行超聲檢查，監(jiān)測(cè)子宮復(fù)舊及切口愈合情況，以便早期發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)對(duì)癥處理，以改善患者預(yù)后?？傊?，提倡自然分娩，產(chǎn)程中盡量減少陰道檢查次數(shù)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧，以減少子宮瘢痕憩室的發(fā)生，是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2013-09-18） （本文編輯：黃新珍）endprint