張瑞濤，馬嵐，湯桂成

摘要：在局部解剖學教學過程中，將PBL教學方法與外科手術學結合，改革教學內(nèi)容、教學方法和考試方法，同時改革考試方法，加大實驗能力考核的力度和分量。將PBL教學方法與外科手術學結合取得了良好的教學效果，這一探索將轉變局部解剖學教學模式，促進學科的融合與交叉，加強理論與實踐的有效結合，有利于學生學習觀念的轉變和學習能力的提高，是全面實施素質(zhì)教育的有效途徑。

關鍵詞：局部解剖學；PBL；外科手術學

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）01-0074-02

PBL（Problem-Based Learning）為“問題導向?qū)W習”，目前已經(jīng)在國內(nèi)的臨床醫(yī)學教育中得到應用[1]，局部解剖學（以下簡稱“局解”）是學習了系統(tǒng)解剖學的基礎之后，通過實地尸體解剖和觀察來鞏固系統(tǒng)解剖學的知識。如何在局解的教學中更密切地與臨床應用相結合，進一步培養(yǎng)學生綜合應用基礎知識去分析、解決臨床實際問題的能力，是局解教學的難點之一。我們采用PBL教學方法，形成以問題為基礎、以病例為引導的教學模式，學生自主學習討論的教學方法，在我校五年制醫(yī)學班2010級部分學生中實施，收到了較好的教學效果。

一、PBL教學方法與外科手術學結合在局部解剖學教學中的意義

局部解剖學的課程特點適合開展PBL教學[2]，局部解剖學是在人體系統(tǒng)解剖學的基礎上，著重研究人體各局部由淺入深的組成結構、形態(tài)特點及其層次和毗鄰關系的解剖學。傳統(tǒng)的局部解剖學教學采用“以教師為中心”的課堂講授，片面強調(diào)知識學習，忽視了學生的主體地位和對其能力的培養(yǎng)，無形中養(yǎng)成了學生的思維惰性。PBL教學法強調(diào)教師指導作用和學生主體作用相結合，注意調(diào)動學生學習的主動性和積極性，培養(yǎng)學生獨立學習的能力和創(chuàng)造力。局部解部學與外科手術學的關系十分密切，前者是手術操作的基礎，后者是局解知識的運用。手術是高風險性的操作技術，沒有扎實的局解知識，手術操作是盲目的，也是危險的。然而，傳統(tǒng)的教學安排，這兩門課分時開設，自成體系，教學互相脫節(jié)，局解不聯(lián)系手術，手術不接觸人體，待到實習時，學生忘了解剖，不知手術如何做，表現(xiàn)出較差的動手能力。有鑒于此，我們打破常規(guī)，將局部解剖學與外科手術學合并教學，將局解與外科手術緊密結合起來，以增強局解教學的針對性和外科手術學的實踐性。在理論課學習中，PBL教學采用以病案為先導，以問題為基礎，以學生為主體的自學討論式教學方法；在實驗課中實施以模擬外科手術操作步驟為重點的尸體解剖與模擬手術相結合的實驗教學方法；同時改革考試方法，加大實驗能力考核的力度和分量。

二、具體實施方案

1.課前準備。病案的選擇與建立是至關重要的，直接關系到PBL教學的成敗。在進行PBL教學設計時，教師必須根據(jù)教學內(nèi)容精心設計或選取病案，而且要考慮學生當前知識的實際水平，事先搜集、準備有關資料，制作相應的多媒體課件及編寫練習思考題；針對不同的問題怎樣安排教學，才有利于學生掌握解決問題的方法；在討論中盡量讓學生主動思考，教師可以從側面啟發(fā)、提示，提高學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。

2.問題的設計和提出。臨床問題的設計：局部解剖學將人體分為頭、頸、胸、腹、盆、脊柱、上肢、下肢等8個局部，每個局部選取1～2個臨床問題為切入點，以點帶面，向?qū)W生提出問題。如“頭皮”撕脫主要指顱頂枕區(qū)的哪幾層？氣管切開的部位及層次結構是什么？乳癌根治術后出現(xiàn)“翼狀肩”、上肢水腫的原因是什么？“方肩、垂腕”是什么部位骨折？損傷了什么神經(jīng)所致？腹部為什么易發(fā)生疝？股疝與斜疝的區(qū)別是什么？等等。如針對肘關節(jié)的位置、毗鄰、血供這一教學內(nèi)容，結合臨床并查閱文獻，設計一“肱骨外髁骨折”病例，圍繞此疾病的診斷、鑒別診斷、臨床檢查、治療措施等提出一系列問題，分三次交給學生，分別組織討論。這樣一來，把肘關節(jié)需要掌握的內(nèi)容融合在這些問題當中，每次討論課前學生帶著問題可利用圖書館、網(wǎng)絡查閱資料，也可到實驗室觀察標本、模型，利用一切可以利用的教學資源去尋求答案，然后課堂上分組集中討論（每組8～10人），每小組指派教師負責，小組每個成員發(fā)言，教師啟發(fā)、引導，最后歸納、總結，得出正確結論。根據(jù)教學過程中的表現(xiàn)，設計了教師評價學生表和學生自評與互評表，最后教師綜合兩方面的評價給出學生的最終成績。

3.分組執(zhí)行，互動學習。操作時我們將手術局部解剖學的實驗教學設計為模擬外科手術操作的尸體解剖的實驗教學模式。實驗項目的設置為解剖與手術相結合的復合型、綜合性、探索性實驗，新增部分由學生自主選題，自己設計實驗項目。模擬外科手術操作的尸體解剖為手術局部解剖學實驗教學的中心環(huán)節(jié)，為最主要，也是要求最高、難度最大的一塊。該部分按人體局部的劃分共設計具有代表性的外科手術的層次解剖26項。要求學生按手術的操作步驟運用層次解剖的方法進行相關局部的解剖，把尸體解剖和手術結合起來，如做頸部局解，則結合甲狀腺手術進行等，即在尸體上做“手術”。具體做法為：每班配備尸體各10具，4～5人為一個手術局解組，每次試驗主刀者1人，助手2人，指導者1～2人，分工明確，定時換位；每組操作2～3個局部，完成4～5個手術的解剖操作。每個小組在做本組手術的同時，還要觀看其他組的手術；凡是解剖出的重要結構、變異與異常結構，都要主動招呼其他組的同學觀察辨認，互相學習交流。在實驗中，同學們帶著問題，目的明確，任務具體，對結合手術的操作表現(xiàn)出極大的興趣、高度的學習熱情和強烈的求知欲與探索欲。因此，學生得到了很好的訓練。在解剖中學習手術，在手術中學習解剖，兩者有機結合，產(chǎn)生出“1+1大于2”的雙贏效應，深受學生歡迎。在實驗課階段，學生們認真做好課前的預習，做到操作時心中有數(shù)，課后認真填寫實驗報告，以溫習和鞏固所學的內(nèi)容，課前、課中、課后三環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，從而保證了實驗課質(zhì)量，獲得了最佳的教學效果。

4.課堂討論，引導教學。由各小組推選代表發(fā)言，運用自學過的相關知識，闡述問題的答案。通過這種互動式的學習，在教師的引導下，學生開闊了視野，學習的積極性、主動性都有了很大的提高。endprint

5.考試體現(xiàn)解剖理論與臨床的結合。在局部解剖課程結束后的理論考核中，適當加入用所學解剖學基本理論來解釋臨床現(xiàn)象的題目，用以考查學生對解剖基本理論的掌握程度。

三、PBL教學法的體會和實施效果

病案的選擇與建立是至關重要的，因此在選擇與應用PBL病案的過程中，應遵循執(zhí)行大綱、學科結構、最近發(fā)展區(qū)、客觀性、多發(fā)性以及導向性等基本原則。提出的問題要符合每一次實驗課的教學目的。與傳統(tǒng)的教學方法相比學生們在討論過程中，一改往常那種被動聽課時課堂氣氛死板的狀況，對教師講述的病例或提出的問題表現(xiàn)出濃厚的興趣。經(jīng)過主動的思考和課后對相關問題分析、知識查詢，部分學生對所涉及的病歷或問題還產(chǎn)生了一些獨到的見解。這樣，不但提高了學生思考、分析、解決問題的能力，還鍛煉了學生的口頭表達能力，促進了學生綜合素質(zhì)的提高。與傳統(tǒng)教學法相比較，教師備課的重點通常都放在所授課程內(nèi)容的難點、重點和本章節(jié)的知識點上，因此所準備的課程內(nèi)容有局限性；在傳統(tǒng)的教學模式下，學生課后所提問題往往只是針對授課內(nèi)容中的難點問題進行詢問，而在PBL模式下，所有學生對所要解決的問題及相關知識都是經(jīng)過思考的，這就要求教師備好所授課程的難點和重點，更要求教師本身具備淵博的知識，包括本專業(yè)、其他專業(yè)甚至社會知識。如此，使教師不斷學習，提高自身綜合素質(zhì)。

總之，PBL授課模式與外科手術學的合并教學是一種很好的教學方法，對教師的知識和能力也提出了新的要求，建立了以學生為主體、教師為主導的實習新體系，做到了局解與手術的有機結合，促進了基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橫向聯(lián)系、交叉與融合，培養(yǎng)了學生縱向?qū)W習、橫向思維、綜合運用知識的能力，培養(yǎng)了學生的創(chuàng)新精神和實踐能力。

參考文獻：

[1]陳穎，周巖.基于PBL與LBL的交互教學模式在細胞生物學雙語教學中的應用[J].教育教學論壇，2013，（9）：72-73.

[2]吳世衛(wèi).啟發(fā)式教學原則在解剖學教學中的應用體會[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11（2）：160-161.

基金項目：三峽大學教學研究項目（J2013045，J2013046）資助課題。

作者簡介：張瑞濤（1981-），博士，講師，三峽大學醫(yī)學院解剖學教研室。

通訊作者：湯桂成（1975-），碩士，講師。endprint