肖正華，李 靜，林 英

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

自上世紀(jì)90年代起，討論式教學(xué)逐漸引入我國高校教學(xué)。在討論式教學(xué)中，學(xué)生圍繞某一真實或標(biāo)準(zhǔn)案例的診斷、治療所涉及的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)以及社會人文諸方面問題進(jìn)行探究性學(xué)習(xí)。教師只是引導(dǎo)與協(xié)助，鼓勵學(xué)生進(jìn)行大膽思考、提出問題、建立假設(shè)、主動求證，引領(lǐng)學(xué)生發(fā)散性或批判性思維的建立。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case Based Learning，CBL）模式，是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以老師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法，在我國醫(yī)學(xué)高校中尚未廣泛推廣。婦產(chǎn)科作為一門對臨床思維、實踐能力要求非常高的學(xué)科，教學(xué)方法的運(yùn)用在學(xué)生的教學(xué)過程中十分重要，直接影響教學(xué)效果。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院臨床教學(xué)部婦產(chǎn)科教研室于2011年開始對本科學(xué)生進(jìn)行臨床教學(xué)，現(xiàn)就2007級醫(yī)學(xué)本科生采用傳統(tǒng)與CBL兩種教學(xué)方式的效果探討如下。

一、資料與方法

1.研究對象：以在醫(yī)院婦產(chǎn)科實習(xí)的重慶醫(yī)科大學(xué)2007級54名學(xué)生為研究對象，男生24名，女生30名。按期末《婦產(chǎn)科學(xué)》理論考試成績分?jǐn)?shù)依男、女性別分別由高到低排列，然后將男、女生分別隨機(jī)分為甲、乙兩組，甲級為傳統(tǒng)式教學(xué)組，乙組為討論式（CBL）教學(xué)組。每組27名學(xué)生，男生各12名，女生各15名。甲組平均成績79.51分，最低62.40分，最高86.70分；乙組平均成績78.45分，最低61.80分，最高84.90分，兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.87，Pgt;0.05）。

2.實習(xí)安排：將甲、乙兩組學(xué)生分別分為5個小組，5輪至科室實習(xí)，每組5～6名學(xué)生，每組選組長一名，男女生比例一致，實習(xí)時間均為5周。甲乙兩級各配1名副主任醫(yī)師和住院醫(yī)師帶學(xué)。

3.教學(xué)方法：教師集體備課，教研室詳細(xì)討論具體教學(xué)方案。傳統(tǒng)教學(xué)組由帶教老師每周進(jìn)行1～2次教學(xué)查房，在患者床邊講解病情，提出診斷，擬定診療計劃，歸納總結(jié)。每2周進(jìn)行一次小講座，針對常見病、多發(fā)病進(jìn)行系統(tǒng)講解。CBL組教學(xué)過程：①病歷準(zhǔn)備：每周1，教師指定病例2～3例，學(xué)生搜集病例資料；②文獻(xiàn)查閱：針對病史特點，查閱書籍，不僅包括教材《婦產(chǎn)科學(xué)》，還包括其他婦產(chǎn)科專業(yè)書籍，另外還可以在知網(wǎng)、維普網(wǎng)等專業(yè)網(wǎng)站查閱相應(yīng)資料；③討論：每周5在婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)室，由各組組長組織，小組內(nèi)展開討論，指導(dǎo)老師旁聽，主要討論內(nèi)容是診斷、治療方案、該疾病的病因病理、分類分期、診斷治療的最新研究進(jìn)展。教師給出本次課的點評，重點針對病史采集的方法、診治方案的全面性及準(zhǔn)確性進(jìn)行點評；④病例隨訪：每次討論，針對上周討論病例的病情變化、輔助檢查結(jié)果等進(jìn)行隨訪討論，證實或修訂上次討論結(jié)果，培養(yǎng)學(xué)生批判性學(xué)習(xí)的精神。

附表 傳統(tǒng)教學(xué)法和CBL教學(xué)法兩組學(xué)生成績比較

4.評價方法：全部實習(xí)結(jié)束后，對兩組學(xué)生進(jìn)行書面測試，內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識（共50分）及病例分析（共50分）兩個方面。

5.統(tǒng)計學(xué)方法：采用t檢驗對兩組學(xué)生基礎(chǔ)知識和病例分析測試成績作顯著測定，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，Plt;0.05有顯著性。

二、結(jié)果

1.基礎(chǔ)知識成績：傳統(tǒng)式教學(xué)組平均得分39.44±4.97，最低29.00分，最高47.00分；CBL組平均得分39.96±4.70，最低28.00分，最高48.00分，兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.39，Pgt;0.05）。

2.病例分析成績：傳統(tǒng)式教學(xué)組平均得分平均數(shù)35.81±3.61，最低30.00分，最高46.00分；CBL組平均得分40.07±4.21，最低32.00分，最高48.00分，兩組間有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.99，Plt;0.01）。

三、討論

1.兩種教學(xué)模式的對比：本世紀(jì)初，討論式教學(xué)的逐漸引入我國，推動著我國醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式的變革，但任何一種教學(xué)形式不可能是完美無缺。在當(dāng)前形勢下，傳統(tǒng)教學(xué)模式有其諸多不足之處，但其存在與延續(xù)百年也必然有合理價值。傳統(tǒng)式教學(xué)通過老師的講授、課本信息的學(xué)習(xí)達(dá)到教學(xué)的目的，對學(xué)生獲得基礎(chǔ)知識，豐富理論有很大的作用。但是醫(yī)學(xué)是一個不斷更新，需要不斷豐富的學(xué)科，怎樣學(xué)會離開老師、離開課堂、離開學(xué)校，自發(fā)的學(xué)習(xí)，獨立學(xué)習(xí)應(yīng)該采用怎樣的方式、途徑？這在傳統(tǒng)的教學(xué)中是沒有涉及的。這對臨床教學(xué)的老師來說是一個新命題?，F(xiàn)行的高等醫(yī)學(xué)教育要把培養(yǎng)創(chuàng)造精神和創(chuàng)新能力擺到突出位置。這是臨床實習(xí)教學(xué)模式發(fā)展趨勢。傳統(tǒng)的教學(xué)中，學(xué)生的學(xué)習(xí)途徑也很局限，僅僅只有課堂和書本。隨著科技的發(fā)展，人們獲得知識的途徑也較傳統(tǒng)更為豐富。通過創(chuàng)造性思考和多樣化的途徑學(xué)習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力，正是CBL教學(xué)方法的核心。CBL是以臨床真實案例為中心的討論式教學(xué)，是一種實戰(zhàn)性質(zhì)的討論式教學(xué)。通過與傳統(tǒng)教學(xué)的對比，臨床帶教采用CBL教學(xué)法后，大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了學(xué)生的實踐能力（包括病史采集、查體、文獻(xiàn)檢索的能力）也極大地培養(yǎng)了學(xué)生的獨立思考、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)歸納的能力。但是在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識的作用方面，傳統(tǒng)式教學(xué)和CBL方法并無較大區(qū)別，說明知識的學(xué)習(xí)是沒有捷徑的，需要閱讀、記憶的知識點，不論哪一種教學(xué)方法都需要學(xué)生同樣的方式學(xué)習(xí)。

2.CBL對教師的要求：CBL教學(xué)方法要求帶教老師有扎實的基礎(chǔ)理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗和充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的能力，而且要不斷學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)，引導(dǎo)學(xué)生了解本學(xué)科的新進(jìn)展、新動態(tài)；根據(jù)王冬穎等的調(diào)查，教師的態(tài)度與實習(xí)滿意度的相關(guān)系數(shù)最高，教師個人的修養(yǎng)、人格魅力可以極大地影響學(xué)生實習(xí)效果。所以提高教師的素質(zhì)，特別是在帶教中調(diào)動學(xué)生積極性的能力是影響CBL教學(xué)的一大因素。因此，該教學(xué)方式對帶教老師自身素質(zhì)的提高也是一種有力的鞭策。

3.CBL的缺陷：CBL教學(xué)方法的缺陷有兩方面，第一，需要大量輔導(dǎo)教師的參與，而高校擴(kuò)招、學(xué)生人數(shù)的日益增多及繁重的臨床醫(yī)療工作均導(dǎo)致師資力量相對不足，大大限制了CBL教學(xué)模式的實施。在今后的運(yùn)用中還要盡量完善實施方式的設(shè)計來改進(jìn)。第二，在討論過程中容易出現(xiàn)冷場現(xiàn)象，特別是學(xué)生資料準(zhǔn)備不充分、帶教教師教學(xué)經(jīng)驗不豐富的情況下，討論可能陷入僵局。這就需要教師指導(dǎo)學(xué)生充分查閱文獻(xiàn)、準(zhǔn)備資料，并在討論中適當(dāng)?shù)恼{(diào)動學(xué)生積極性活躍氣氛，提高教學(xué)質(zhì)量。

總之，在臨床實習(xí)帶教中開展CBL教學(xué)法，利于提高本科實習(xí)醫(yī)生臨床思維能力，值得推廣。

[1]李稻，韓玉慧，蔣益，劉瑋.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中PBL和CBL兩種教學(xué)模式的實踐與體會[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（2）：108-110.

[2]朱錫光，孫梯業(yè)，顏偉，等.臨床實習(xí)教學(xué)模式發(fā)展趨勢探析[J].醫(yī)學(xué)教育，2005，2（1）：45-46.

[3]王冬穎，鄔晉芳，吳靜，等.七年制婦產(chǎn)科實習(xí)教學(xué)滿意度調(diào)查與影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，11（9）：1514-1515.