黃少華　鄧舒雯　鄭飛玲

【摘要】 目的：探討集束化護理在預(yù)防和治療ICU腹瀉患者肛周皮炎的效果，為降低肛周皮炎的發(fā)生率、縮短治愈時間提供護理方面的參考。方法：將2011年1-8月ICU收治的52例腹瀉患者作為對照組，2011年9月-2012年6月收治的43例作為觀察組。對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用集束化護理，比較兩組患者肛周皮炎的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和愈合時間。結(jié)果：觀察組肛周皮炎發(fā)生率為9.3%，低于對照組的32.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且肛周皮炎愈合時間減少（P<0.05）。結(jié)論：集束化護理防治ICU腹瀉患者肛周皮炎效果明顯，值得重視和發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 集束化護理； 腹瀉； 肛周皮炎

集束化干預(yù)（Bundles of Care）是近年來ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束化治療或捆綁式治療。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患[1]?！凹o理”是指一組護理干預(yù)措施，每個元素都經(jīng)過臨床證實能提高患者結(jié)局，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[2]。有研究表示，危重患者腹瀉致肛周皮炎發(fā)生率可高達11.26%[3]，嚴(yán)重者繼發(fā)感染，給患者帶來痛苦及給護理工作帶來困難。傳統(tǒng)護理方法不能有效避免這些并發(fā)癥的發(fā)生[4]。因此，預(yù)防腹瀉患者肛周皮炎一直是ICU護理人員關(guān)注的重點。筆者通過對已發(fā)生肛周皮炎的腹瀉患者進行總結(jié)分析，檢索文獻，初步制訂了一套集束化護理措施并應(yīng)用，取得滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按出現(xiàn)腹瀉的時間順序，選擇2011年1-8月52例ICU腹瀉患者作為對照組，2011年9月-2012年6月43例ICU腹瀉患者作為觀察組，所有入選的患者24 h內(nèi)排大便4次或以上。觀察組43例，男25例，女18例；年齡11～92歲，平均71.5歲；Braden褥瘡風(fēng)險評分（13.3±2.1）分；其中嚴(yán)重膿毒血癥7例，重癥胰腺炎3例，腦出血7例，腦梗死5例，中暑1例，嚴(yán)重復(fù)合傷3例，農(nóng)藥中毒4例，Ⅱ型呼吸衰竭9例，消化道出血4例；24 h排便次數(shù)4～6次24例，24 h排便次數(shù)7～12次3例，大便失禁16例；黃色糊狀爛便5例，黃色水樣大便19例，墨綠色水樣大便9例，黑色水樣例7例，血便3例；腸內(nèi)營養(yǎng)支持35例，鼻飼大黃粉7例；使用抗生素7 d以內(nèi)21例，8～14 d以內(nèi)12例；使用一種抗生素8例，2種以上抗生素35例。對照組52例，男32例，女20例；年齡7～91歲，平均70.2歲；Braden褥瘡風(fēng)險評分（13.2±2.1）分；其中嚴(yán)重膿毒血癥10例，重癥胰腺炎4例，腦出血9例，腦梗死5例，嚴(yán)重復(fù)合傷6例，農(nóng)藥中毒2例，Ⅱ型呼吸衰竭12例，消化道出血4例；24 h排便次數(shù)4～6次23例，24 h排便次數(shù)7～12次10例，大便失禁19例；黃色糊狀爛便8例，黃色水樣大便23例，墨綠色水樣大便10例，黑色水樣例7例，血便4例；腸內(nèi)營養(yǎng)支持43例，鼻飼大黃粉8例；使用抗生素7 d以內(nèi)27例，8～14 d以內(nèi)15例；使用一種抗生素13例，2種以上抗生素37例。兩組患者年齡、性別、病情、腹瀉程度等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理方法，每次便后用嬰兒柔濕巾清洗肛周及會陰部皮膚，待干后外涂鞣酸軟膏保護，排水樣稀便者直腸內(nèi)留置三腔二囊尿管接負壓袋引流大便[4]。

1.2.2 觀察組 采用集束化護理，包括綜合評估對因處理，肛周皮膚保護措施前移，及時處理肛周皮炎創(chuàng)面。

1.2.2.1 綜合評估對因處理 專家認(rèn)為ICU患者由于病情危重，胃腸功能紊亂，機械通氣、聯(lián)合應(yīng)用抗生素及腸內(nèi)營養(yǎng)支持等因素，容易發(fā)生腹瀉或大便失禁。因此，應(yīng)做好病情的綜合評估同時采取針對性措施[5-7]。（1）評估腹瀉的可能原因、排便次數(shù)、顏色、性質(zhì)、量。（2）評估腹瀉與腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)用的相關(guān)因素、抗生素應(yīng)用情況。（3）評估肛周、會陰皮膚情況，選擇合適的肛周皮膚保護措施。（4）與醫(yī)療組保持良好溝通合作，針對病因及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的濃度、溫度、注入速度，種類及總量，采取止瀉藥物及調(diào)節(jié)腸道功能治療。給予適當(dāng)?shù)奈改c外營養(yǎng)支持，調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境，提高機體抵抗力。

1.2.2.2 肛周皮膚保護措施前移 （1）患者每次大便后用嬰兒軟濕紙巾清潔肛周及會陰部皮膚后，噴灑賽膚潤或3 M創(chuàng)口保護膜[8-10]。（2）肛周粘帖一件式造口袋收集大便[11]，腹瀉停止后停用。更換造口袋時先用溫水棉球邊浸泡邊剝離粘膠，一手按住皮膚，一手慢慢剝離，切不可強拉硬扯，以免造成皮膚損傷。（3）肛周皮炎創(chuàng)面處理，每次大便后用無菌生理鹽水清洗創(chuàng)面及肛周會陰皮膚，給予潰瘍粉外涂，噴灑無痛保護膜，水樣或稀糊狀大便的患者經(jīng)上述處理后粘貼一件式造口袋收集大便，創(chuàng)面粘貼造口袋有困難的患者，在每次大便清潔后及每2～3小時外涂潰瘍粉，噴灑無痛保護膜。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察肛周皮炎發(fā)生率、肛周皮炎嚴(yán)重程度、愈合時間三方面的觀察內(nèi)容。（1）肛周皮炎嚴(yán)重程度：按肛周局部皮膚改變程度分為Ⅰ～Ⅲ度，Ⅰ度：肛周局部皮膚潮紅、丘疹；Ⅱ度：肛周局部皮膚紅腫、滲液；Ⅲ度：肛周局部皮膚紅腫、滲液，潰瘍糜爛[4]。（2）皮膚愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度肛周皮炎皮膚完全恢復(fù)正常，皮疹完全消退；Ⅱ度肛周皮炎皮膚紅腫消退，無滲液；Ⅲ肛周皮炎局部皮膚潰瘍干燥結(jié)痂。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗或秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肛周皮炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較 觀察組肛周皮炎發(fā)生率為9.3%，低于對照組的32.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組肛周皮炎愈合時間比較 觀察組肛周皮炎愈合時間減少（u=2.10，P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 避免或減少便液對局部皮膚刺激是預(yù)防肛周皮炎的關(guān)鍵 危重患者由于自身生理、疾病等多方面的原因，使皮膚彈性降低、厚度變薄、皮下毛細血管血液循環(huán)障礙，對外界刺激耐受性和傷口修復(fù)能力下降，肛周皮膚受大小便反復(fù)刺激，極易發(fā)生皮炎、感染。本研究顯示，集束化護理比常規(guī)護理效果更理想。觀察組自患者發(fā)生腹瀉就開始采用集束化的預(yù)防護理，在常規(guī)組清潔護理的基礎(chǔ)上，噴灑賽膚潤或皮膚保護膜，應(yīng)用一次性造口袋收集大便，有效隔阻大便對局部皮膚的浸漬，從而更好地保護皮膚。和醫(yī)療組保持良好的溝通合作，積極糾正腹瀉的原因，從根本上阻斷了病因，減輕了肛周皮炎的程度，杜絕了Ⅱ～Ⅲ度肛周皮炎的發(fā)生，創(chuàng)面愈合時間明顯縮短（P<0.05）。

3.2 觀察組治療效果 選用賽膚潤可增強皮膚抵抗摩擦的能力，改善皮膚微循環(huán)，緩解由于大小便等浸漬引起的肛周皮膚損傷，皮膚保護膜具有防水、防摩擦的作用，同時隔離大小便對破潰皮膚的刺激，使破損范圍不再擴大，有效避免肛周皮膚感染，利于修復(fù)。粘貼一件式造口袋收集大便，糊狀大便直接流入引流袋、水樣便接負壓引流瓶持續(xù)吸引，最大程度上隔絕了糞便與肛周皮膚接觸；由于肛袋底板是水膠體敷料成分，能較好保護及治療局部受損的皮膚，促進受損皮膚的愈合。對照組選用三腔二囊尿管接負壓袋引流大便，由于管腔小，局限于腹瀉水樣便患者，排糊狀便時出現(xiàn)堵管、個別患者出現(xiàn)便液滲漏，未能完全阻隔對皮膚的刺激。所以，觀察組效果優(yōu)于對照組。

3.3 應(yīng)經(jīng)常觀察粘貼一件式造口袋收集大便的病例的引流效果 個別患者受粘貼技術(shù)影響會出現(xiàn)滲漏，應(yīng)及時更換造口袋及改進粘貼技巧；行尿道口清潔時采用抹洗方法，棉球要擰干，防止液體滲入造口袋底板影響粘貼的牢固性。本組43例患者中4例腹瀉黃色水樣便、2例排暗紅色血便的患者在粘貼造口袋后腹瀉停止，停止排便7～30 h后，在撕除造口袋時又立即排出水樣便，其中原因有待進一步研究。另外，對血小板危象的腹瀉患者也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

ICU患者腹瀉的原因包括生理、疾病因素如低蛋白、高齡、病情重、器官功能不全、住ICU時間長等；腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素如營養(yǎng)液滲透壓過高、輸注量過大、輸注速度過快、營養(yǎng)液被污染及營養(yǎng)液溫度過低等；以及腸道感染相關(guān)因素、藥物使用相關(guān)因素和機械通氣相關(guān)因素等等[3]。肛周的皮膚護理只是危重患者腹瀉治療護理中的一個方面，應(yīng)該強調(diào)患者的整體護理以及病因治療、飲食調(diào)整、胃腸外營養(yǎng)支持等全身綜合治療。筆者認(rèn)為，對ICU腹瀉患者實施集束化護理應(yīng)該被廣大醫(yī)務(wù)工作者重視。本組患者捆綁式實施了已被臨床證實的有效措施，也取得了較好效果，但其集束化措施的構(gòu)成仍待進一步研究和證實。

參考文獻

[1]陳永強.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略[J].中華護理雜志，2009，9（10）：889-891.

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[8]龔曉玲，何華英，黨紅.賽膚潤治療臥床老年人腹瀉所致肛周皮膚損傷的護理[J].現(xiàn)代護理，2006，12（6）：557.

[9]黃漫容，葉新梅，吳少云.大小便失禁病人兩種皮膚保護方法療效觀察[J].現(xiàn)代護理，2007，13（1）：26.

[10]王玉宇，殷瓊花，陳敏.創(chuàng)口保護膜可防治肛周皮膚濕疹[J].中華護理雜志，2007，42（5）：461.

[11]黃漫容，成守珍，肖萍，等.造口袋對危重病人大便失禁肛周皮膚保護的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護理，2010，10（9）：12-14.

（收稿日期：2013-10-08） （本文編輯：蔡元元）

3 討論

3.1 避免或減少便液對局部皮膚刺激是預(yù)防肛周皮炎的關(guān)鍵 危重患者由于自身生理、疾病等多方面的原因，使皮膚彈性降低、厚度變薄、皮下毛細血管血液循環(huán)障礙，對外界刺激耐受性和傷口修復(fù)能力下降，肛周皮膚受大小便反復(fù)刺激，極易發(fā)生皮炎、感染。本研究顯示，集束化護理比常規(guī)護理效果更理想。觀察組自患者發(fā)生腹瀉就開始采用集束化的預(yù)防護理，在常規(guī)組清潔護理的基礎(chǔ)上，噴灑賽膚潤或皮膚保護膜，應(yīng)用一次性造口袋收集大便，有效隔阻大便對局部皮膚的浸漬，從而更好地保護皮膚。和醫(yī)療組保持良好的溝通合作，積極糾正腹瀉的原因，從根本上阻斷了病因，減輕了肛周皮炎的程度，杜絕了Ⅱ～Ⅲ度肛周皮炎的發(fā)生，創(chuàng)面愈合時間明顯縮短（P<0.05）。

3.2 觀察組治療效果 選用賽膚潤可增強皮膚抵抗摩擦的能力，改善皮膚微循環(huán)，緩解由于大小便等浸漬引起的肛周皮膚損傷，皮膚保護膜具有防水、防摩擦的作用，同時隔離大小便對破潰皮膚的刺激，使破損范圍不再擴大，有效避免肛周皮膚感染，利于修復(fù)。粘貼一件式造口袋收集大便，糊狀大便直接流入引流袋、水樣便接負壓引流瓶持續(xù)吸引，最大程度上隔絕了糞便與肛周皮膚接觸；由于肛袋底板是水膠體敷料成分，能較好保護及治療局部受損的皮膚，促進受損皮膚的愈合。對照組選用三腔二囊尿管接負壓袋引流大便，由于管腔小，局限于腹瀉水樣便患者，排糊狀便時出現(xiàn)堵管、個別患者出現(xiàn)便液滲漏，未能完全阻隔對皮膚的刺激。所以，觀察組效果優(yōu)于對照組。

3.3 應(yīng)經(jīng)常觀察粘貼一件式造口袋收集大便的病例的引流效果 個別患者受粘貼技術(shù)影響會出現(xiàn)滲漏，應(yīng)及時更換造口袋及改進粘貼技巧；行尿道口清潔時采用抹洗方法，棉球要擰干，防止液體滲入造口袋底板影響粘貼的牢固性。本組43例患者中4例腹瀉黃色水樣便、2例排暗紅色血便的患者在粘貼造口袋后腹瀉停止，停止排便7～30 h后，在撕除造口袋時又立即排出水樣便，其中原因有待進一步研究。另外，對血小板危象的腹瀉患者也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

ICU患者腹瀉的原因包括生理、疾病因素如低蛋白、高齡、病情重、器官功能不全、住ICU時間長等；腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素如營養(yǎng)液滲透壓過高、輸注量過大、輸注速度過快、營養(yǎng)液被污染及營養(yǎng)液溫度過低等；以及腸道感染相關(guān)因素、藥物使用相關(guān)因素和機械通氣相關(guān)因素等等[3]。肛周的皮膚護理只是危重患者腹瀉治療護理中的一個方面，應(yīng)該強調(diào)患者的整體護理以及病因治療、飲食調(diào)整、胃腸外營養(yǎng)支持等全身綜合治療。筆者認(rèn)為，對ICU腹瀉患者實施集束化護理應(yīng)該被廣大醫(yī)務(wù)工作者重視。本組患者捆綁式實施了已被臨床證實的有效措施，也取得了較好效果，但其集束化措施的構(gòu)成仍待進一步研究和證實。

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[6]楊春玲，趙玉敏，張春燕，等.ICU患者腹瀉相關(guān)因素的調(diào)查分析[J].中華護理雜志，2004，39（11）：868-869.

[7]王紅鮮.危重癥病人腹瀉原因分析及護理[J].護理研究，2008，22（2B）：419.

[8]龔曉玲，何華英，黨紅.賽膚潤治療臥床老年人腹瀉所致肛周皮膚損傷的護理[J].現(xiàn)代護理，2006，12（6）：557.

[9]黃漫容，葉新梅，吳少云.大小便失禁病人兩種皮膚保護方法療效觀察[J].現(xiàn)代護理，2007，13（1）：26.

[10]王玉宇，殷瓊花，陳敏.創(chuàng)口保護膜可防治肛周皮膚濕疹[J].中華護理雜志，2007，42（5）：461.

[11]黃漫容，成守珍，肖萍，等.造口袋對危重病人大便失禁肛周皮膚保護的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護理，2010，10（9）：12-14.

（收稿日期：2013-10-08） （本文編輯：蔡元元）

3 討論

3.1 避免或減少便液對局部皮膚刺激是預(yù)防肛周皮炎的關(guān)鍵 危重患者由于自身生理、疾病等多方面的原因，使皮膚彈性降低、厚度變薄、皮下毛細血管血液循環(huán)障礙，對外界刺激耐受性和傷口修復(fù)能力下降，肛周皮膚受大小便反復(fù)刺激，極易發(fā)生皮炎、感染。本研究顯示，集束化護理比常規(guī)護理效果更理想。觀察組自患者發(fā)生腹瀉就開始采用集束化的預(yù)防護理，在常規(guī)組清潔護理的基礎(chǔ)上，噴灑賽膚潤或皮膚保護膜，應(yīng)用一次性造口袋收集大便，有效隔阻大便對局部皮膚的浸漬，從而更好地保護皮膚。和醫(yī)療組保持良好的溝通合作，積極糾正腹瀉的原因，從根本上阻斷了病因，減輕了肛周皮炎的程度，杜絕了Ⅱ～Ⅲ度肛周皮炎的發(fā)生，創(chuàng)面愈合時間明顯縮短（P<0.05）。

3.2 觀察組治療效果 選用賽膚潤可增強皮膚抵抗摩擦的能力，改善皮膚微循環(huán)，緩解由于大小便等浸漬引起的肛周皮膚損傷，皮膚保護膜具有防水、防摩擦的作用，同時隔離大小便對破潰皮膚的刺激，使破損范圍不再擴大，有效避免肛周皮膚感染，利于修復(fù)。粘貼一件式造口袋收集大便，糊狀大便直接流入引流袋、水樣便接負壓引流瓶持續(xù)吸引，最大程度上隔絕了糞便與肛周皮膚接觸；由于肛袋底板是水膠體敷料成分，能較好保護及治療局部受損的皮膚，促進受損皮膚的愈合。對照組選用三腔二囊尿管接負壓袋引流大便，由于管腔小，局限于腹瀉水樣便患者，排糊狀便時出現(xiàn)堵管、個別患者出現(xiàn)便液滲漏，未能完全阻隔對皮膚的刺激。所以，觀察組效果優(yōu)于對照組。

3.3 應(yīng)經(jīng)常觀察粘貼一件式造口袋收集大便的病例的引流效果 個別患者受粘貼技術(shù)影響會出現(xiàn)滲漏，應(yīng)及時更換造口袋及改進粘貼技巧；行尿道口清潔時采用抹洗方法，棉球要擰干，防止液體滲入造口袋底板影響粘貼的牢固性。本組43例患者中4例腹瀉黃色水樣便、2例排暗紅色血便的患者在粘貼造口袋后腹瀉停止，停止排便7～30 h后，在撕除造口袋時又立即排出水樣便，其中原因有待進一步研究。另外，對血小板危象的腹瀉患者也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

ICU患者腹瀉的原因包括生理、疾病因素如低蛋白、高齡、病情重、器官功能不全、住ICU時間長等；腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素如營養(yǎng)液滲透壓過高、輸注量過大、輸注速度過快、營養(yǎng)液被污染及營養(yǎng)液溫度過低等；以及腸道感染相關(guān)因素、藥物使用相關(guān)因素和機械通氣相關(guān)因素等等[3]。肛周的皮膚護理只是危重患者腹瀉治療護理中的一個方面，應(yīng)該強調(diào)患者的整體護理以及病因治療、飲食調(diào)整、胃腸外營養(yǎng)支持等全身綜合治療。筆者認(rèn)為，對ICU腹瀉患者實施集束化護理應(yīng)該被廣大醫(yī)務(wù)工作者重視。本組患者捆綁式實施了已被臨床證實的有效措施，也取得了較好效果，但其集束化措施的構(gòu)成仍待進一步研究和證實。

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[11]黃漫容，成守珍，肖萍，等.造口袋對危重病人大便失禁肛周皮膚保護的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護理，2010，10（9）：12-14.

（收稿日期：2013-10-08） （本文編輯：蔡元元）