闕長榕 許東波 盧清平 李軍 林雙明 陳建勛 陳龍 李文鋒

腸套疊是指一段腸管以及其相連的腸系膜(套入部)被套入與其相鄰腸管內(nèi)(鞘部)導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙的現(xiàn)象[1]，好發(fā)于小兒，成人發(fā)病率大約5%～16%。與小兒不同，其常合并腫瘤等器質(zhì)性病變，多需手術(shù)治療，術(shù)前常容易誤診，因此成人腸套疊更應(yīng)得到高度重視?，F(xiàn)收集我院1996年1月至2013年12月共146例成人腸套疊病例行回顧性分析，探討本病的診治。

資料與方法

一、一般資料

本組146例，男89例,女57例；年齡19～72歲，平均51.7歲。出現(xiàn)癥狀到手術(shù)時間為4 h至16個月，超過1周者104例。臨床表現(xiàn)主要有腹痛、腹部包塊、血便、惡心嘔吐、腹膜炎等。其中表現(xiàn)為腹痛者123例，腹部腫塊35例，血便或OB陽性者26例，伴有腸壞死、彌漫性腹膜炎者24例。術(shù)前影像學(xué)檢查確診89例，其中行X線鋇灌腸檢查確診13例，B超檢查確診10例，CT檢查出現(xiàn)“同心圓”等征象(圖1)確診60例，內(nèi)窺鏡檢查確診6例。57例術(shù)前診斷為其他疾病如急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、腸梗阻、克羅恩病、菌痢等。

二、治療方法

146例患者均行手術(shù)治療，125例行急診手術(shù)，其余完善術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療。其中行小腸部分切除術(shù)64例，右半結(jié)腸切除術(shù)51例，回盲部切除17例，結(jié)腸部分切除11例，復(fù)位后盲腸固定術(shù)1例，單純復(fù)位術(shù)2例。

結(jié) 果

按套疊類型分，屬回結(jié)腸型41例，單純小腸套疊型60例，結(jié)腸結(jié)腸型36，回結(jié)腸結(jié)腸型9例；其中位于回腸及右半結(jié)腸者106例，其余部位者40例；142例為順行套疊，4例為逆行套疊。142例原發(fā)疾病(表1)為:小腸良性腫物79例(腺瘤24例，平滑肌瘤32例，脂肪瘤8例,嗜酸性肉芽腫3例，纖維瘤2例，異位胰腺6例，血管瘤4例);小腸惡性腫瘤12例(惡性淋巴瘤7例，腺癌2例，間質(zhì)瘤3例)；回盲部炎癥3例(回盲部結(jié)核2例，克羅恩病1例)；結(jié)腸良性腫物13例(腺瘤9例，脂肪瘤3例，炎性息肉1例)；結(jié)腸惡性腫瘤30例(升結(jié)腸癌20例，闌尾類癌4例，橫結(jié)腸癌6例)；Meckel憩室5例。移動盲腸癥1例，未發(fā)現(xiàn)明顯異常者3例。手術(shù)時間45 min～4.5 h，術(shù)后2例死于腹膜炎后感染性休克，3例死于肺部感染；余均痊愈出院。

表1 不同病理類型腸套疊發(fā)生部位(例)

討 論

一、成人腸套疊的特點

通過對本組資料分析，發(fā)現(xiàn)成人腸套疊具有以下特點：①多數(shù)具有原發(fā)疾病[2],國外文獻顯示大約70%～90%患者合并原發(fā)性病變[3]，多以良惡性腫瘤、憩室及異位胰腺等為主，本組合并原發(fā)病變的比例也很高，且常為器質(zhì)性病變，需手術(shù)治療。②臨床表現(xiàn)不典型，尤其是慢性發(fā)病者，常誤診為克羅恩病、腸易激綜合征等疾病，術(shù)前漏診及誤診率高[4]。本組術(shù)前未確診率達39%。③病程較長，多數(shù)在1周以上，本組超過1周者64.4%，部分早期即出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎急診入院。④套疊部位多為回腸至結(jié)腸肝曲之間腸管，本組72.6%。這可能與回腸淋巴組織豐富、回盲瓣的存在及回盲部較游離具有一定相關(guān)性。⑤多數(shù)是順行套疊，這與腸蠕動方向有關(guān)，本組發(fā)生率為97.3%。⑥臨床少見，發(fā)病率極低，占所有成人住院患者的0.003%～0.02%[5]，國外文獻顯示占所有腸套疊的5%左右，占腸梗阻的2%[6]。

二、診斷

成人腸套疊發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，文獻報道同時具有腹痛、包塊及血便典型表現(xiàn)者僅占15%左右，依靠單純的病史、查體與腸梗阻等其他腹部疾病極難鑒別，誤診率高[7]。與小兒腸套疊首選經(jīng)肛門空氣灌腸不同，對于疑似成人患者，首選全腹部CT檢查，且必須是薄層掃描，條件允許可行增強。Barussaud等[8]報道腹部CT檢查腸套疊的臨床準(zhǔn)確率在 58%～100%，本組術(shù)前確診病例也多數(shù)通過CT確診。對出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者必須行CT檢查：①有腹塊、腹痛伴血便的急腹癥。②腹部包塊的位置不固定，大小易變化，自行復(fù)位后消失，腹痛也隨之消失。 ③不明原因的腸梗阻。根據(jù)套疊縱軸與CT掃描角度的不同，腸套疊在CT影像上可呈同心圓狀、靶征、腎形、香蕉形、彈簧狀腫塊、慧星尾征、套管征等表現(xiàn)[9]，部分出現(xiàn)腸中腸的“炸面圈”典型征象[10]，對明確診斷具有重要作用。增強CT可以進一步評估腸壁的有無缺血水腫、壞死，血管并發(fā)癥嚴(yán)重程度，了解腸道腫瘤有無遠處轉(zhuǎn)移及與周圍組織關(guān)系等，同時也能起到鑒別診斷的作用，為術(shù)前手術(shù)方案的制定及醫(yī)患溝通提供確切依據(jù)。當(dāng)然，即便是出現(xiàn)一些CT典型征象，但若未結(jié)合病史及仔細(xì)閱片，也易把其他疾病如腸壁出血(圖2)誤診為腸套疊，造成不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，因此對血友病、口服抗凝藥物等具有出血傾向或者其他疾病導(dǎo)致腸壁嚴(yán)重增厚，而增強CT片腸腔內(nèi)無強化血管影者診斷腸套疊應(yīng)謹(jǐn)慎。另外文獻報道，腸套疊在腹部彩超上具有橫軸呈同心圓征或縱軸呈套管征的典型征象[11]，對于無CT設(shè)備的基層醫(yī)療機構(gòu)，可作為首選，但易受氣體、進食、超聲醫(yī)師水平等因素干擾，出現(xiàn)假陽性[12]。腸套疊在鋇灌腸影像上可出現(xiàn)杯口征象[13],對診斷具有一定幫助，已基本淘汰。部分患者腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)腫物及膨出腸黏膜而得到診斷，同時可取活檢病理，起到定位定性的作用，尤其是回盲部及結(jié)腸套疊患者具有一定優(yōu)勢[14]，但常因腸道準(zhǔn)備差而受限。近年來，對于診斷不明、內(nèi)科治療無效的不全性腸梗阻病例，可行腹腔鏡探查術(shù)，確診腸套疊后可立即制定相應(yīng)手術(shù)方案[15]。腹腔鏡創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后腸粘連輕[16]等優(yōu)點已得到廣泛認(rèn)可，同時可明確腸套疊部位、病因，全面了解腹腔情況，對治療方案的制定具有重要價值[17]。目前腹腔鏡診治腸套疊的報道[18]正逐步增多,技術(shù)逐漸成熟。

三、治療

由于成人腸套疊多數(shù)合并器質(zhì)性疾病，雖非手術(shù)復(fù)位成功， 但遺漏了病灶，尤其是惡性腫瘤，后果嚴(yán)重，故首選手術(shù)治療，受到套疊部位、腫物性質(zhì)、腸管血運、患者手術(shù)承受能力及術(shù)者手術(shù)水平等因素影響，手術(shù)方式具有較大靈活性，但應(yīng)重視以下方面：①懷疑惡性腫瘤引起腸套疊者，嚴(yán)禁手法復(fù)位，防止腫瘤細(xì)胞擴散，同時應(yīng)行根治性手術(shù)，這與惡性腫瘤手術(shù)原則是一致的。②套疊嚴(yán)重、復(fù)位困難及腸壁血運不佳，建議直接行相應(yīng)腸段切除，避免強行復(fù)位，減少毒素吸收，尤其是高齡等一般情況差的患者，應(yīng)盡早結(jié)束手術(shù)。③易于復(fù)位、血運良好者，復(fù)位后可根據(jù)探查情況決定是否需行腸切除吻合術(shù)。④一旦明確診斷，建議盡早手術(shù)，避免套疊后腸道缺血、水腫、毒素吸收等加重，影響手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)。⑤對于合并彌漫性腹膜炎等引起腸管條件不佳或危重患者，腸切除吻合后建議行近端腸造瘺，或者行近端腸造瘺遠端封閉手術(shù)，對患者早期進食、避免腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥具有重要作用。⑥保證腸管血運及腫瘤根治的基礎(chǔ)上，盡可能保留腸管，禁止盲目切除有血運腸管，尤其是右半結(jié)腸切除術(shù)，避免術(shù)后患者反復(fù)腹瀉、營養(yǎng)障礙等。本組中有1例患者出現(xiàn)反復(fù)的低蛋白血癥，給患者身體及經(jīng)濟造成嚴(yán)重?fù)p失。⑦結(jié)腸套疊原發(fā)惡性腫瘤發(fā)生率高達60%～70%[19]，故不推薦復(fù)位，而直接行腸切除及淋巴結(jié)清掃[20]。本組結(jié)腸套疊原發(fā)惡性腫瘤發(fā)生率達69%。⑧套疊后腸管水腫增厚明顯，脆性增加，稍有不慎即可導(dǎo)致腸管破裂，同時也污染腹腔，導(dǎo)致術(shù)后腹腔感染發(fā)生，因此復(fù)位過程中務(wù)必動作輕柔，保護腸管，適當(dāng)增加石蠟油潤滑等。

(本文圖1、圖2見封四)

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