余陽 許濤 方軍 張應(yīng)天

直腸癌傳統(tǒng)的治療模式為一旦確診后馬上手術(shù)治療，1990年瑞典Uppsala大學(xué)P?hlman等在瑞典進(jìn)行的一項多中心臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，中、低位直腸癌患者放化療后再接受手術(shù)治療可顯著提高無瘤生存時間及總體生存時間[1]，隨后的歐美多項臨床研究也證實了術(shù)前放化療可使得直腸癌患者顯著獲益[2]。進(jìn)一步的研究表明，術(shù)前放化療后腫瘤所呈現(xiàn)病理學(xué)完全緩解(pathologic complete response，pCR)提示預(yù)后良好[3]。

目前，在歐美國家，術(shù)前放化療+手術(shù)治療已成為直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，而美國NCCN則已將直腸癌新輔助治療作為進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

國內(nèi)對于進(jìn)展期直腸癌的治療模式的認(rèn)識則滯后于歐美國家，近幾年來才見少量小樣本報道[4-5]，研究的重點仍在于術(shù)前放化療對于直腸癌腫瘤降期及保肛率的研究，少有涉及術(shù)后病理學(xué)變化、淋巴結(jié)狀態(tài)及手術(shù)間隔時間的分析。

我科自2003年開始對中低位直腸癌采用術(shù)前放化療后6～8周手術(shù)，本研究則重點回顧性地分析了直腸癌患者術(shù)前放化療后手術(shù)并發(fā)癥的特點、淋巴結(jié)的變化及病理學(xué)特點。

對象與方法

一、研究對象

選擇2003年2月至2011年6月間于我院普外科確診的直腸癌病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：直腸癌患者入院后常規(guī)行直腸鏡檢查，病變位于齒狀線以上3～10 cm，直腸指診和直腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)癌腫固定、不能推動,且CT，MRI及EUS證實為T3、T4期的患者入選本研究，手術(shù)死亡病例則剔除本研究。共計75例患者入選，其中男性45例，女性30例，年齡56～84歲，中位年齡66.4歲，年齡>65歲者計有61例，占樣本總數(shù)的81.3%。所有患者均接受術(shù)前放化療后手術(shù)治療。

二、方法

1.手術(shù)方式 所有手術(shù)均由同一專業(yè)組醫(yī)師，按TME原則實施。術(shù)中淋巴結(jié)清掃包括腸系膜下血管根部、直腸上血管根部、直腸周圍三站淋巴結(jié)清掃。手術(shù)方式包括經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(Dixon術(shù))54例、經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))21例。其中手工吻合32例，吻合器吻合22例。手工吻合方式為1-0絲線單層間斷稀疏吻合，其特點為針距0.5 cm，邊距0.7 cm。

2.術(shù)前放化療 術(shù)前放化療采用化療-放療-化療的模式進(jìn)行[6]?；煼桨笧榛?-Fu的方案，具體包括：①奧沙利鉑+5-Fu+亞葉酸鈣；②奧沙利鉑+卡培他濱；③單用卡培他濱。術(shù)前盆腔放療的總投射劑量為45～50.4 Gy，分割于4～5周內(nèi)完成，放療前先行增強(qiáng)CT三維重建定位后進(jìn)行適形投照。

3.病理檢查 手術(shù)標(biāo)本經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)脫水固定后行脫脂染色，全數(shù)淋巴結(jié)分別進(jìn)行3張切片HE染色(3平面)及1張切片免疫組織化學(xué)染色，記錄淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤本身的病理反應(yīng)及是否存在無細(xì)胞黏液池。

放化療后腫瘤的病理學(xué)緩解可分為三類：①病理學(xué)完全緩解；②病理學(xué)部分緩解；③病理學(xué)無緩解。本研究中術(shù)后腫瘤病理學(xué)變化按照Mandard腫瘤消退分級[7]進(jìn)行評估。Mandard分級病理學(xué)特征Ⅰ級:無癌細(xì)胞殘留;Ⅱ級:散在孤立的癌巢;Ⅲ級:較多癌細(xì)胞殘留，但仍以纖維化為主(>50%);Ⅳ級:殘留癌細(xì)胞為主，伴部分纖維化(<50%);Ⅴ級:腫瘤無任何消退表現(xiàn)，無纖維化。

4.隨訪 所有患者均進(jìn)行門診隨訪及電話隨訪。隨訪內(nèi)容除常規(guī)理學(xué)檢查外，還包括肺部、肝臟的影像學(xué)檢查及血清CEA的監(jiān)測，以判斷有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)，隨訪時間為1～3年每3個月一次，3～5年每6個月一次，5年以后每一年一次。

本組病例中位隨訪時間為59個月(36～100個月)。

5.預(yù)后 記錄所有患者的總體生存及無瘤生存時間，并根據(jù)病理學(xué)反應(yīng)的不同比較病理學(xué)完全緩解與病理學(xué)不完全緩解及無緩解組病例5年總體生存率(overall survival, OS)及無瘤生存率(disease-free survival, DFS)的差異。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、術(shù)后并發(fā)癥

本組病例術(shù)前放化療后均接受開腹手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥分別為肺部感染15例(20.0%)；排尿障礙1例(1.3%)；心血管疾病21例(28.0%)；吻合口漏2例(2.7%)；腦血管意外1例(1.3%)。

二、術(shù)后病理學(xué)改變、淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移數(shù)目

全組病例中pCR(ypT0N0)者共計11例 (14.7%)，病理學(xué)部分緩解共計46例(61.3%)，而病理學(xué)無緩解18例(24%)。共計獲得1 850枚淋巴結(jié)，每例平均(24.7±8.2)枚。其中，陽性淋巴結(jié)數(shù)目為140枚，分布于29例患者。

三、無細(xì)胞黏液池

無細(xì)胞黏液池的定義為原發(fā)灶中存在大量黏液蛋白池而無癌細(xì)胞[8](圖1)。11例病理學(xué)完全緩解病例中5例患者發(fā)現(xiàn)術(shù)后腫瘤標(biāo)本中有無細(xì)胞黏液池出現(xiàn)，占總標(biāo)本數(shù)的0.7%，占pCR病例的45.5%。該5例患者的TNM分期、Mandard分級及預(yù)后見表1。

圖1 新輔助治療后腫瘤原發(fā)灶中的無細(xì)胞黏液池(HE染色，×100)

表1 出現(xiàn)無細(xì)胞黏液池患者的一般情況

注：*隨訪至今仍無復(fù)發(fā)則記錄為無瘤生存；**隨訪期間內(nèi)存活記錄為存活

四、無瘤生存時間及總體生存時間

病理學(xué)完全緩解組病例(Mandard Ⅰ級，n=11)隨訪期間2例有局部復(fù)發(fā)，5年DFS為81.8%；死亡1例，5年OS90.9%。而病理學(xué)不完全緩解及無緩解組(MandardⅡ級、Ⅲ級、Ⅳ級及Ⅴ級，n=64)有22例復(fù)發(fā)，其中18例局部復(fù)發(fā)，3例肝臟轉(zhuǎn)移，1例腹膜轉(zhuǎn)移，5年DFS為65.6%；死亡9例，5年OS為85.9%。應(yīng)用SPSS(11.0版)軟件繪制Kaplan-Meier生存曲線，兩組間5年無瘤生存比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對數(shù)秩和檢驗(Log Rank)P=0.004；5年OS比例則差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對數(shù)秩和檢驗(Log Rank)P=0.07。

本組中pN+患者共29例，隨訪期間共16例腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，5年DFS為44.8%；死亡8例，5年OS為72.4%。pN-患者共46例，5年無瘤生存率及總體生存率分別為94.7%和98.7%。Kaplan-Meier生存曲線提示兩組間5年DFS比例及OS比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，對數(shù)秩和檢驗(Log Rank)P值分別為0.002和0.008。而伴有無細(xì)胞黏液池pCR病例5年DFS為60.0%,5年OS80.0%，而不伴有無細(xì)胞黏液池現(xiàn)象的pCR病例，5年DFS為及5年OS均為100%，對數(shù)秩和檢驗(Log Rank)P值分別為0.0001和0.0006。

討 論

早在1997年，瑞典的一項多中心臨床試驗第一次證明了術(shù)前小劑量短程放療有助于提高局部進(jìn)展期直腸癌(T3/T4期)的生存率[1]。而隨后的一系列研究也表明了術(shù)前給予放療或聯(lián)合全身化療有助于降低局部進(jìn)展期直腸癌(T3/T4期)、食管癌等消化道惡性腫瘤的局部復(fù)發(fā)率[8]?；颊呓邮苄螺o助放化療后，大部分原發(fā)灶會發(fā)生不同程度的緩解衰退，甚至達(dá)到病理完全緩解(pCR)，即原發(fā)灶達(dá)ypT0。多項研究已證明新輔助放化療后手術(shù)標(biāo)本無癌殘留(stage 0/病理完全緩解)預(yù)后最佳[3]。本研究分別就直腸癌新輔助治療后淋巴結(jié)的變化及腫瘤的病理學(xué)改變進(jìn)行進(jìn)一步探討。

一、術(shù)后并發(fā)癥

本研究中，術(shù)后心血管及肺部并發(fā)癥較高(均超過20%)，其根本原因在于本組病例高齡患者居多，超過80%的患者年齡大于65歲。值得關(guān)注的是本研究只有2例吻合口漏(2.7%)，遠(yuǎn)低于國外報道的直腸癌手術(shù)后吻合口漏發(fā)生率(9%)[9]，其原因在于我們要求無論手工或機(jī)械吻合均要保證吻合口無張力，而手工吻合時縫合要點為單層，稀疏(針距0.5 cm，邊距0.7 cm)，從而保證血供良好，降低吻合口漏的發(fā)生。

二、術(shù)前放化療后淋巴結(jié)的變化

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目或比例是消化道腫瘤的一個重要預(yù)后因素，對于接受術(shù)前放化療的直腸癌患者而言，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)則更為重要。Yeo等[10]發(fā)現(xiàn)，ypT0N+患者較ypT0N0患者5年DFS及OS顯著降低(DFS:45.2%比94.7%；OS:72.8%比94.8%)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)無論是對于無瘤生存時間還是總體生存時間均是最相關(guān)的獨立預(yù)測指標(biāo)。本組病例中，ypN+患者5年無瘤生存及總體生存均顯著降低(DFS:44.8%比88.5%；OS:72.4%比98.7%)。盡管本研究因樣本數(shù)較少而無法進(jìn)行分期相同條件下淋巴結(jié)不同轉(zhuǎn)移狀態(tài)的統(tǒng)計學(xué)分析，但我們的數(shù)據(jù)仍可顯示淋巴結(jié)陽性患者不良預(yù)后的傾向，其可能機(jī)制是：放化療后，如淋巴結(jié)中仍有癌細(xì)胞殘留則是預(yù)示原發(fā)腫瘤更具侵襲性的生物學(xué)特性及對于治療的不敏感性，因而導(dǎo)致預(yù)后不良。

術(shù)前放化療后淋巴結(jié)的一個重要變化是淋巴結(jié)數(shù)目減少。Wichmann等[11]發(fā)現(xiàn)，放化療后手術(shù)切除淋巴結(jié)的平均數(shù)目為13枚 ，較未放化療而直接手術(shù)者淋巴結(jié)數(shù)目(平均19枚)顯著減少，個別臨床試驗發(fā)現(xiàn)手術(shù)獲得的淋巴結(jié)平均數(shù)目甚至低于NCCN指南所規(guī)定的12枚淋巴結(jié)，并提出應(yīng)制定新的淋巴結(jié)分期以應(yīng)對直腸癌新輔助治療后淋巴結(jié)數(shù)目的變化[12]。本研究中，我們獲取的淋巴結(jié)平均數(shù)目為(24.7±8.2)枚/例，較我科以往病例未經(jīng)放化療直接手術(shù)者淋巴結(jié)數(shù)目，平均(48.67±20.13)枚/例，明顯減少(P<0.05)[13]，但仍可滿足NCCN指南上對于淋巴結(jié)檢查數(shù)目的最低要求，因此，我們認(rèn)為，直腸癌經(jīng)新輔助治療后淋巴結(jié)數(shù)目雖明顯減少，但如果手術(shù)醫(yī)師能夠執(zhí)行規(guī)范的TME原則，同時，病理科醫(yī)生采用標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)顯示技術(shù)，仍然可獲取足夠多的淋巴結(jié)并滿足分期的需要。目前仍不明確新輔助治療后淋巴結(jié)數(shù)目減少的確切機(jī)制，盡管有研究認(rèn)為淋巴結(jié)減少可能與預(yù)后不良相關(guān)[14]，但此種變化對于預(yù)后的影響需要進(jìn)一步評價。

三、術(shù)前放化療后腫瘤的病理學(xué)改變與預(yù)后

放化療后腫瘤的病理學(xué)緩解可分為三類：①病理學(xué)完全緩解；②病理學(xué)部分緩解；③病理學(xué)無緩解。應(yīng)用經(jīng)典TNM分期判斷新輔助治療后直腸癌患者預(yù)后常有以下困惑：少數(shù)分期較早病例無瘤生存時間及總體生存時間較預(yù)期明顯縮短，因而可能存在獨立于TNM分期以外的預(yù)后指標(biāo)。已有多項臨床研究證明，病理學(xué)完全緩解與預(yù)后良好呈正相關(guān)，為一獨立的預(yù)后因素[15]。因而，病理學(xué)完全緩解為TNM分期的一個重要補(bǔ)充。臨床上最經(jīng)典評價腫瘤消退程度的系統(tǒng)為Mandard分級。有研究證明，Mandard分級較單純的應(yīng)用腫瘤降期可更加精確地判斷預(yù)后[7]。本研究中，病理學(xué)完全緩解病例(Mandard I級n=11)5年DFS為81.8%，而病理學(xué)不完全緩解及無緩解病例(MandardⅡ級、Ⅲ級、Ⅳ級及Ⅴ級，n=64)5年DFS為65.6%，對數(shù)秩和檢驗(log rank)證實兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)，與國外研究結(jié)果相近。

本研究中，在應(yīng)用TNM分期進(jìn)行預(yù)后分析時，我們發(fā)現(xiàn)有5例早期直腸癌患者(分期分別為ypT1N0M0 2例，ypT2N0M0 3例)無瘤生存時間較同期的病例明顯縮短(無瘤生存時間分別為10個月、11個月、12個月、12個月及13.5個月)，具體表現(xiàn)為4例局部復(fù)發(fā)，1例肝臟轉(zhuǎn)移。這些患者明顯異常的預(yù)后行為難以單純用TNM分期來解釋。引人注目的是，這些患者術(shù)后腫瘤病理學(xué)緩解多數(shù)呈不良狀態(tài)，術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，這5例患者的病理學(xué)緩解分別為：完全緩解1例(Mandard I級)；不完全緩解1例(Mandard IV級)；無緩解3例(Mandard V級)。因此，病理學(xué)緩解不良可能是pTNM分期較早的直腸癌患者預(yù)后不佳的一個主要原因，而腫瘤的病理緩解則是TNM分期的一個重要補(bǔ)充。

放化療后腫瘤的病理學(xué)的另一變化是部分病理學(xué)完全緩解患者腫瘤標(biāo)本中出現(xiàn)無細(xì)胞黏液池現(xiàn)象。對于無細(xì)胞黏液池的最早描述見于食管-胃結(jié)合部腫瘤的研究，Lucian等[8]發(fā)現(xiàn)食管-胃結(jié)合部腫瘤放化療后手術(shù)標(biāo)本出現(xiàn)無細(xì)胞黏液池者預(yù)后較好。與此相反，對于直腸癌患者放化療后無細(xì)胞黏液池的出現(xiàn)的意義則仍有爭議。Smith等[16]報告，新輔助治療后再手術(shù)直腸癌病理完全緩解病例中，存在無細(xì)胞的黏液池組與不存在組7年OS及7年DFS無顯著差異。而在另一項研究中de Campos-Lobato等[17]發(fā)現(xiàn)，存在無細(xì)胞的黏液池組與不存在組DFS及OS前者均明顯降低，分別為79%比95%、83%比95%。本研究發(fā)現(xiàn)11例病理完全緩解病例中有5例(45.5%)存在無細(xì)胞黏液池現(xiàn)象(表1)，其中1例病理學(xué)完全緩解(Mandard I級)且伴有無細(xì)胞黏液池者表現(xiàn)為惡劣的預(yù)后(無瘤生存時間僅為10個月)。同時，伴有無細(xì)胞黏液池的pCR病例無論是無瘤生存時間還是總體生存時間均明顯降低(60%比100%，80%比100%)因此，直腸癌放化療后手術(shù)標(biāo)本出現(xiàn)無細(xì)胞黏液池者可能與預(yù)后不良相關(guān)，但是，限于較少的樣本數(shù)，其統(tǒng)計學(xué)意義難以令人信服，故本研究對于無細(xì)胞黏液池預(yù)后價值尚不能得出肯定結(jié)論，其確切的病理學(xué)意義仍需要大宗病例的臨床研究。

直腸癌患者術(shù)前放化療對于預(yù)后的改善已得到公認(rèn)，患者對于新輔助治療的反應(yīng)及預(yù)后的判斷除傳統(tǒng)的ypTNM分期外，ypN、腫瘤的病理學(xué)反應(yīng)均為評估預(yù)后的重要指標(biāo)，而無細(xì)胞黏液池對于判斷預(yù)后價值則有待于進(jìn)一步評估。此外，目前仍困擾我們的難題是，對于新輔助治療反應(yīng)欠佳甚至腫瘤進(jìn)展的患者的治療策略尚無統(tǒng)一意見。

1 Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer.N Engl J Med,1997,336:980-987.

2 Julien LA,Thorson AG.Current neoadjuvant strategies in rectalcancer.J Surg Oncol,2010,101:321-326．

3 Park IJ,You YN,Agarwal A,et al.Neoadjuvant treatment response as an early response indicator for patients with rectal cancer.J Clin Oncol,2012,30:1770-1776.

4 汪曉東,李亞倫,年萌.多學(xué)科協(xié)作診治模式下新輔助化療對直腸癌手術(shù)的影響.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15:136-139.

5 郁寶銘,張敏,吳唯勤.腫瘤降期在低位直腸癌新輔助治療中的意義.世界華人消化雜志,2007,15:3446-3450．

6 Minsky BD,Cohen AM,Kemen N,et al.Enhancement of radiation induced downstaging of rectal cancer by fluorouracil and high-dose leucovorin chemotherapy. J Clin Oncol,1992,10:79-84.

7 Suárez J, Vera R, Balén E,et al.Pathologic response assessed by Mandard grade is a better prognostic factor than down staging for disease-free survival after preoperative radiochemotherapy for advanced rectal cancer. Colorectal Dis,2008，10：563-568.

8 Lucian RC,Stephen GS,Arlene MC,et al.Signet-Ring Cell or Mucinous Histology after Preoperative Chemoradiation and Survival in Patients with Esophageal or Esophagogastric Junction Adenocarcinoma.Clin Cancer Res,2005,11:2229-2236.

9 Bakker IS,Snijders HS,Wouters MW,et al.High complication rate after low anterior resection for mid and high rectal cancer; results of a population-based study. Eur J Surg Oncol,2014,40:692-698.

10Yeo SG,Kim DY,Kim TH,et al.Pathologic complete response of primary tumor following preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer: long-term outcomes and prognostic significance of pathologic nodal status (KROG 09-01).Ann Surg, 2010,252:998-1004.

11Wichmann MW,Müller C,Meyer G,et al.Effect of preoperative radiochemotherapy on lymph node retrieval after resection of rectal cancer. Arch Surg,2002,137:206-210.

12Kim YW,Kim NK,Min BS,et al.The prognostic impact of the number of lymph nodes retrieved after neoadjuvant chemoradiotherapy with mesorectal excision for rectal cancer.J Surg Oncol,2009,100:1-7.

13彭開勤,邵永勝,張應(yīng)天.結(jié)直腸癌淋巴結(jié)的分期.世界華人消化雜志,2008,16:3238-3241．

14Kim YW,Kim NK,Min BS,et al.The influence of the number of retrieved lymph nodes on staging and survival in patients with stage II and III rectal cancer undergoing tumor-specific mesorectal excision.Ann Surg,2009,249:965-972.

15Janjan NA Crane C,Feig BW,et al.Improved overall survival among responders to preoperative chemoradiation for locally advanced rectal cancer. Am J Clin Oncol,2001,24:107-112.

16Smith KD,Tan D,Das P,et al.Clinical significance of acellular mucin in rectal adenocarcinoma patients with a pathologic complete response to preoperative chemoradiation.Ann Surg,2010,251:261- 264.

17de Campos-Lobato LF,Dietz DW,Stocchi L,et al.Clinical implications of acellular mucin pools in resected rectal cancer with pathological complete response to neoadjuvant chemoradiation. Colorectal Dis,2012,14:62-67.