王儲 肖毅 張芃 李亞健 吳斌 林國樂 邱輝忠

腹腔鏡技術在臨床廣泛應用，已成為某些疾病治療的標準，如腹腔鏡膽囊切除術、腎上腺手術等。腹腔鏡直腸癌手術同開腹手術相比，短期結果相當[1]、手術時間接近、傷口感染率相近、并發(fā)癥近似[2]、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快，已得到國內(nèi)外學者的重視。其主要問題在于其腫瘤學預后同開腹手術相比的循證醫(yī)學證據(jù)不足[3-4]，未成為直腸癌治療的標準方法，加之腹腔鏡直腸癌手術存在學習曲線[5]，不利于迅速推廣，相關前瞻性研究亦較少。國內(nèi)外對于腹腔鏡直腸癌手術的討論主要集中于腹腔鏡直腸癌前切除術，尚未見其他術式的相關報道?，F(xiàn)將我院腹腔鏡中低位直腸癌手術159例的經(jīng)驗進行總結，以期分析腹腔鏡直腸癌手術的短期結果及其主要影響因素，對現(xiàn)有臨床爭議進行進一步討論。

資料與方法

一、患者資料

選取2009年12月至2012年7月間，于我院基本外科結直腸組門診就診的患者病例資料進行分析，入組患者均經(jīng)術前病理診斷為直腸腺癌，腫瘤距肛緣距離≤10 cm，住院后行腹腔鏡下直腸癌手術。排除下列條件的患者：①我院基本外科其他專業(yè)組就診患者；②腫瘤距肛緣距離>10 cm；③多原發(fā)腫瘤；④急診患者；⑤遠處臟器轉移；⑥術中除直腸癌手術外，同時行其他手術(如腹腔鏡膽囊切除術、子宮附件切除術等)。

二、手術步驟和方式

患者取膀胱結石位；消毒鋪巾后按5孔法放置Trocar；沿乙狀結腸系膜根部，于內(nèi)側用超聲刀剪開腹膜，找到Toldt筋膜，解剖出腸系膜下血管，剔除其周圍淋巴脂肪組織。盡量保留左結腸血管和乙狀結腸血管的連續(xù)性，于直腸上血管起始部斷離系膜血管。按照全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)原則游離直腸及其系膜，接近或直至盆底水平。

1.直腸癌前切除術(Dixon) 于腫瘤遠端5 cm切斷直腸系膜，2 cm以遠用切割閉合器斷離腸管。經(jīng)腹壁切口后切除病變腸段，應用雙吻合器技術重建直腸的連續(xù)性。如沿盆底切除，則細分為Dixon-TME。

2.經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(Miles) 轉至會陰區(qū)，沿肛緣3 cm處切開，并同盆底已游離區(qū)匯合。從會陰區(qū)術區(qū)拖出標本，在腫瘤上緣約10 cm切斷結腸。盆底逐層縫合，并放置引流管。重新氣腹，連續(xù)縫合盆底腹膜。并行左下腹腹膜外乙狀結腸端式造口。

3.經(jīng)腹會陰間隔直腸癌切除術(APPEAR[6]) 轉至會陰區(qū)，在肛門前會陰間隔做長約5 cm橫行切口，逐層切開，同盆底游離區(qū)匯合，在盆底處切割閉合直腸，在腫瘤近側約10cm切斷直腸，移除標本。近端直腸置入抵釘座后結扎荷包線，從肛門插入吻合器，在閉合處旋出Trocar，將近端結腸的抵釘座接上Trocar后旋緊擊發(fā)吻合扳機，吻合成功后退出吻合器。逐層縫合會陰區(qū)切口。常規(guī)行轉流行腸造口。

4.腸癌前切除+乙狀結腸端式造口術(Hartmann) Dixon術中，如發(fā)現(xiàn)直腸和結腸無法端端吻合，則在左下腹行乙狀結腸造口術。

根據(jù)吻合口位置、張力和血運情況決定是否行轉流行腸造口。用大量生理鹽水沖洗盆腹腔并吸盡后，在吻合口兩側各放引流管一根，清點紗布和器械無誤后分層縫合腹部切口和各戳口。

三、分組標準

按照腫瘤位置和前述的手術方式，將入組病例分為5組：Dixon組、Dixon-TME組、APPEAR組、Hartmann組和Miles組。

四、研究方法

本研究采用病例資料回顧性分析法，分析患者住院期間病歷。采集數(shù)據(jù)包括患者個人信息(性別、年齡)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI，分組標準：<18 kg/m2為消瘦，18～24 kg/m2為正常，24～28 kg/m2為超重，≥28為肥胖、腫瘤距肛緣距離(<5 cm為低位直腸癌、5～10 cm為中位直腸癌、>10 cm為高位直腸癌)[7]、腫瘤學分期(術后病理結果分期標準：National Comprehensive Cancer Network Guidelines version 3.2011 Staging Rectal Cancer)、手術相關信息(手術時間、出血量、預防性轉流性造口、中轉開腹率)、住院時間、住院期間術后并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計分析方法

統(tǒng)計采用SPSS統(tǒng)計軟件(11.0版) 。采用多因素方差分析，當方差齊性檢驗不符合時采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本研究共入組159例患者，其中Dixon組54例，DixonTME組50例，APPEAR組10例，Hartmann組3例，Miles組42例，平均年齡為61.9歲(20～85歲)。表1列出了入組患者人口學資料、術中情況和術后并發(fā)癥的信息。所有患者平均住院日為17.4 d，住院期間無患者死亡。

159名患者中，共有5例(3.2%)患者中轉開腹，中轉開腹的原因主要為腫瘤同盆壁或周圍組織粘連，腹腔鏡分離困難。

表1 患者人口學資料、術中情況和術后并發(fā)癥列表

術后病理證實所有患者兩端切緣及側切緣均未見腫瘤。對于術前直腸彩超、CT或MR提示為T3-4 N0或TanyN+的患者，我們建議進行新輔助治療。我們采用新輔助治療包括同步放療和化療。放療為：總劑量50 Gy，分次劑量2 Gy，進行盆腔照射，分25次完成(5周)?；煘椋悍蜞奏せA上聯(lián)合奧沙利鉑(FOLFOX 2～3個周期或XELOX 2個周期)。新輔助治療結束后4～8周接受外科手術。本組患者共有47例患者進行過新輔助治療，8例患者(17.02%)獲得病理學完全緩解, 同文獻報道一致[8]。其中有35例患者有吻合口，其中7例Dixon組患者均未出現(xiàn)吻合口漏，22例DixonTME組有2例患者(9.1%)出現(xiàn)吻合口漏，6例APPEAR組患者均未出現(xiàn)吻合口漏。

49例(30.8%)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，最常見的并發(fā)癥為尿潴留，共有18例患者(11.3%)，其中Dixon患者有4例(7.4%)，DixonTME患者有4例(8.0%)，Miles患者有8例(19.05%)，APPEAR的患者有2例(20.0%)。有7例患者(4.4%)出現(xiàn)腸梗阻。

有114例患者實施了直腸吻合，有5例患者(4.4%)出現(xiàn)吻合口瘺，其中4例為DixonTME患者。16例(29.6%)Dixon、42例(84.0%)的DixonTME、10例(100%)的APPEAR術患者進行了預防性轉流性造口。主要原因為低位吻合，其次為吻合口張力和血運欠佳。在有吻合口的患者中，5例(4.4%)出現(xiàn)了吻合口瘺；其中3例(4.4%)發(fā)生在轉流性造口患者， 2例(4.4%)發(fā)生在無轉流性造口患者。

對影響手術時間的因素進行多因素方差分析，結果見表2。腫瘤直徑、BMI、手術方式、腫瘤位置、T分期是影響手術時間的因素。對吻合口瘺進行多因素方差分析，結果顯示手術時間和腫瘤直徑為其影響因素，詳見表3。

表2 手術時間相關因素多因素方差分析結果

注：*表示有統(tǒng)計學意義。

討 論

表3 吻合口瘺相關因素多因素方差分析結果

注：*表示有統(tǒng)計學意義。

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，高質(zhì)量手術是直腸癌治療的基石，但局部進展期腫瘤，手術治愈有難度，術后依然可能會局部復發(fā)或轉移[9]，對中低位直腸癌手術而言，需要行TME，能夠降低局部復發(fā)概率，提高生存率。這一技術的理論基礎是將直腸和直腸系膜視為統(tǒng)一血液淋巴回流結構，需要進行完整切除[10]。當前微創(chuàng)手術逐步成為大的趨勢，已證實腹腔鏡結腸癌手術的腫瘤學預后同傳統(tǒng)開腹手術相同，但腹腔鏡直腸癌受限于盆腔狹窄和TME時自主神經(jīng)保留困難，開展較有難度，相關前瞻性研究亦較少，尚未能夠充分證實腹腔鏡直腸癌切除術能夠取代傳統(tǒng)開腹手術。但綜合國內(nèi)外文獻和近年來相關手術技術的發(fā)展，我們認為，腹腔鏡直腸癌手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，終將成為直腸癌治療的標準方法。

目前國內(nèi)外對于直腸癌的腹腔鏡手術的討論，主要集中在腹腔鏡直腸癌前切除術，鮮有關于腹腔鏡直腸癌其他術式的討論。本研究總結了本中心159例腹腔鏡中低位直腸癌切除術，包括了腹腔鏡直腸癌前切除術(Dixon)、經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(Miles)、經(jīng)腹經(jīng)會陰前間隔聯(lián)合直腸癌切除術(APPEAR)、直腸癌切除術+乙狀結腸端式造口術(Hartmann)，以對相關經(jīng)驗進行總結。

一、中轉開腹率

早期Dixon術中轉開腹率較高(7.6%～18.7%)[11-15]。中轉開腹的主要原因是腫瘤過大或同盆壁粘連。近年來報道的中轉開腹率約為4.5%～5%[7,16-17]，已較前明顯降低，這得益于腹腔鏡直腸癌技術的成熟和熟練。本組患者Dixon術的中轉開腹率非常低(3.14%)，轉開腹原因都是腫瘤已經(jīng)同盆壁粘連，腔鏡分離困難。

二、手術時間

手術時間長短能夠反映手術難易度。Ogiso等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、腫瘤部位、BMI和操作者年資為影響Dixon術手術時間長短的因素，骨盆大小對手術難易度不構成影響。Akagi等[19]則認為手術時長于300 min，主要同T分期有關，而同其他因素無關。對本組行Dixon術患者的手術時間及其影響因素行多因素方差分析(表2)，本組患者手術時間長短主要受手術方式、腫瘤部位、BMI、腫瘤大小和腫瘤T分期的影響。

三、術后短期并發(fā)癥

本組患者術后出現(xiàn)短期并發(fā)癥(術后2周內(nèi))為30.8%，主要為尿潴留。文獻報道尿潴留率為14%[20]，而本組患者尿潴留率為11.3%，其中Miles術后發(fā)生尿潴留達19.1%。所有并發(fā)癥中，對患者術后恢復產(chǎn)生比較重要影響的是吻合口瘺。國外文獻報道吻合口瘺發(fā)生概率約為10.8～17%[7,11,13-14,21]，國內(nèi)外文獻報道差別較大，國內(nèi)鮮有超過5%的報道。同吻合口瘺的發(fā)生可能相關的因素有：男性、低位直腸癌、未做轉流性造口、切割閉合腸管用多個(2個或以上)釘倉[7,22]、中轉開腹[13]、術前新輔助治療[11]和行TME[23]等。但不同研究未能得到相同結論，因此目前導致吻合口瘺發(fā)生的因素尚無定論。本組有5例患者出現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率為4.4%，4例為DixonTME患者。在本組患者中，對可能相關的因素進行統(tǒng)計分析(表3)，可發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、是否行新輔助治療、腫瘤位置、BMI、既往手術史、手術方式、腫瘤分期、有無淋巴結轉移和是否有預防性轉流造口均同吻合口瘺的發(fā)生無關，而手術時間和腫瘤大小同吻合口瘺相關(P值分別為0.000和0.015，詳見表3)。

四、轉流性造口

本組有無轉流性造口對吻合口瘺發(fā)生無影響。雖然預防性轉流造口并不能減少吻合口瘺的發(fā)生率，但從臨床角度，轉流性造口可減輕吻合口瘺的嚴重程度，并加快吻合口瘺的愈合。本組有吻合口的患者中，轉流性造口率約為59.7%，進行轉流造口的判斷指標為術中吻合口位置、吻合口張力和腸管血運。目前何種情況下需行轉流性造口尚無定論，Sartori等[7]認為因吻合口瘺同性別和直腸癌部位相關，因此主張在男性和低位直腸癌患者中進行。從表3可得出，本組患者吻合口瘺同性別和部位無關。鑒于吻合口張力和腸管血運可能會影響吻合口愈合，結合我們的臨床經(jīng)驗，我們認為應在吻合口張力大或血運差的患者中行轉流性造口。

腹腔鏡直腸癌手術具有較好的短期結果。本組腹腔鏡直腸癌前切除術的中轉開腹率為3.14%，所有手術的平均手術時間為190.9 min，低于國外學者。手術方式、腫瘤部位、BMI、腫瘤大小和腫瘤T分期會影響手術難度。尿潴留為最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為11.3%，其中Miles術后發(fā)生尿潴留率達19.1%。吻合口瘺的發(fā)生同性別、年齡、是否行新輔助治療、腫瘤位置、BMI、既往手術史、手術方式、腫瘤分期、有無淋巴結轉移和是否有預防性轉流造口無關，而同手術時間和腫瘤大小相關。

1 McKay GD,Morgan MJ,Wong SK,et al.Improved short-term outcomes of laparoscopic versus open resection for colon and rectal cancer in an area health service: a multicenter study.Dis Colon Rectum 2012, 55:42-50.

2 Stewart DB,Hollenbeak C,Boltz M.Laparoscopic and open abdominoperineal resection for cancer:how patient selection and complications differ by approach.J Gastrointest Surg,2011,15:1928-1938.

3 Siegel R,Cuesta MA,Targarona E,et al.Laparoscopic extraperitoneal rectal cancer surgery: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES).Surg Endosc,2011,25:2423-2440.

4 Shukla PJ,Pavoor RS,La Gratta M,et al.Laparoscopic resection for rectal cancer and circumferential margin: is it time to move on? Dis Colon Rectum,2011,54:1049-1052.

5 Liang JW,Zhang XM,Zhou ZX,et al.Learning curve of laparoscopic-assisted surgery for rectal cancer.Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2011,91:1698-1701.

6 Williams NS,Murphy J,Knowles CH.Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection of the Rectum (the APPEAR technique): a prospective clinical trial of a new procedure. Ann Surg,2008,247:750-758.

7 Sartori CA,Dal Pozzo A,Franzato B,et al.Laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer: experience of a single center with a series of 174 patients. Surg Endosc,2011,25:508-514.

8 Park IJ,You YN,Agarwal A,et al.Neoadjuvant treatment response as an early response indicator for patients with rectal cancer.J Clin Oncol,2012, 30:1770-1776.

9 Quirke P,Durdey P,Dixon MF,et al.Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet,1986,2:996-999.

10Heald RJ.The 'Holy Plane' of rectal surgery.J R Soc Med,1988,81:503-508.

11Morino M,Parini U,Giraudo G,et al.Laparoscopic total mesorectal excision:a consecutive series of 100 patients.Ann Surg,2003,237: 335-342.

12Law WL,Chu KW,Tung HM.Early outcomes of 100 patients with laparoscopic resection for rectal neoplasm.Surg Endosc,2004,18: 1592-1596.

13Pugliese R,Di Lernia S,Sansonna F,et al.Results of laparoscopic anterior resection for rectal adenocarcinoma: retrospective analysis of 157 cases. Am J Surg,2008,195:233-238.

14Staudacher C,Vignali A,Saverio DP,et al.Laparoscopic vs. open total mesorectal excision in unselected patients with rectal cancer: impact on early outcome. Dis Colon Rectum,2007,50:1324-1331.

15Bianchi PP,Rosati R,Bona S,et al.Laparoscopic surgery in rectal cancer: a prospective analysis of patient survival and outcomes.Dis Colon Rectum, 2007,50:2047-2053.

16Good DW,O'Riordan JM,Moran D,et al.Laparoscopic surgery for rectal cancer: a single-centre experience of 120 cases.Int J Colorectal Dis,2011,26:1309-1315.

17Araujo SE,Seid VE,Bertoncini A,et al.Laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer after neoadjuvant treatment: targeting sphincter-preserving surgery.Hepatogastroenterology,2011,58: 1545-1554.

18Ogiso S,Yamaguchi T,Hata H,et al.Evaluation of factors affecting the difficulty of laparoscopic anterior resection for rectal cancer: "narrow pelvis" is not a contraindication.Surg Endosc,2011,25:1907-1912.

19Akagi T,Inomata M,Etoh T,et al.Multivariate evaluation of the technical difficulties in performing laparoscopic anterior resection for rectal cancer.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012,22:52-57.

20Morino M,Parini U,Allaix ME,et al.Male sexual and urinary function after laparoscopic total mesorectal excision.Surg Endosc,2009,23:1233-1240.

21Akiyoshi T,Kuroyanagi H,Oya M,et al.Safety of laparoscopic total mesorectal excision for low rectal cancer with preoperative chemoradiation therapy. J Gastrointest Surg,2009,13:521-525.

22Kayano H,Okuda J,Tanaka K,et al.Evaluation of the learning curve in laparoscopic low anterior resection for rectal cancer.Surg Endosc,2011,25:2972-2979.

23Dulucq JL,Wintringer P,Stabilini C,et al.Laparoscopic rectal resection with anal sphincter preservation for rectal cancer: long-term outcome.Surg Endosc,2005,19:1468-1474.