夏 程，陳會生

顱頸交界區(qū)硬脊膜動靜脈瘺致Ondine's curse綜合征一例

夏 程，陳會生

睡眠呼吸暫停，中樞性;動靜脈瘺;延髓

Ondine's curse綜合征是一種由呼吸中樞調(diào)節(jié)機制紊亂導致的中樞性睡眠呼吸暫停綜合征［1］。Ondine's curse綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者又稱先天性中樞性低通氣綜合征，病因未明，大多見于嬰兒，也可發(fā)生于成人;后者可由延髓病變所致，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)、外傷、感染、卒中等［2-3］。收治1例繼發(fā)于顱頸交界區(qū)硬脊膜動靜脈瘺的Ondine's curse綜合征，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

男，71歲，因頭暈5 d，加重伴頭痛、口角歪斜10 h入院。既往體健，否認高血壓病、糖尿病、冠心病病史。于5 d前晨無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，視物晃動感，不伴惡心、嘔吐，外院按感冒治療無效，入院前1 d 14時頭暈加重，并出現(xiàn)右側(cè)后枕部搏動樣疼痛，24時上述癥狀進一步加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐胃內(nèi)容物，逐漸出現(xiàn)口角歪斜、言語不清、走路不穩(wěn)，入院日晨4時我院急診頭CT未見明顯異常。進一步行頭磁共振+彌散加權(quán)成像(MRI+DWI)檢查示:延髓右半部T1加權(quán)低信號，T2加權(quán)及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)系列成像(FLAIR)高信號，DWI略高信號，T2加權(quán)水平位及矢狀位上可見延髓右側(cè)表面多血管流空影(圖1A～F)，診斷:右側(cè)延髓梗死;頭頸計算機斷層X線血管造影術(shù)(CTA)示顱頸交界部右側(cè)頸延髓前方可見迂曲擴張血管團(圖1G、H)，考慮硬脊膜動靜脈瘺。入院查體:內(nèi)科查體大致正常，意識清楚，輕度構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，雙眼球各向運動充分，無復(fù)視，雙眼右側(cè)視可見水平粗大眼震，右側(cè)眼裂變小，右側(cè)額部少汗，右側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角左偏，伸舌右偏，右側(cè)軟腭抬舉不良，左下肢肌力Ⅳ級，余肢體肌力Ⅴ級，右側(cè)指鼻及跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，雙側(cè)深淺感覺正常，雙側(cè)病理征陰性，頸軟，Kernig征陰性。入院后給予改善循環(huán)、神經(jīng)保護等治療。入院第2天13時患者在睡眠中突發(fā)呼吸暫停，伴意識模糊，血氧飽和度降至0．65，血氣分析:pH 7．18，氧分壓(PaO2)42 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)86 mmHg，立即給予氣管插管，呼吸機機械通氣，意識隨即恢復(fù)，余生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血氣分析pH 7．47，PaO289mmHg，PaCO237mmHg。查體與前比較無明顯變化。繼續(xù)上述治療，治療過程中間斷脫機。觀察患者在覺醒狀態(tài)下脫機，血氧飽和度均可維持在0．90以上且意識清楚，而入睡后脫機則發(fā)現(xiàn)呼吸暫停現(xiàn)象，血氧飽和度下降至0．90。于入院第12天行氣管切開，并逐漸延長脫機時間，期間意識清楚，吸氧情況下血氧飽和度維持在0．90以上，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科行全腦血管造影術(shù)，右側(cè)椎動脈入顱段附近的硬膜見片狀異常染色，由右側(cè)椎動脈發(fā)出多根細小硬膜分支供血，引流靜脈迂曲擴張，于椎管內(nèi)脊髓腹側(cè)下行。因微導管不能進入供血支而無法完成栓塞治療。術(shù)后患者自動出院。隨訪3個月睡眠中仍偶需簡易呼吸機維持血氧飽和度。

2 討論

硬脊膜動靜脈瘺是一種常見的脊髓血管畸形，多為后天獲得性，常見于＞40歲男性，被認為是在根動脈和根靜脈之間形成異常交通，并將血液向脊髓靜脈系統(tǒng)引流［4-7］。硬脊膜動靜脈瘺多發(fā)生在胸腰段。因動靜脈分流的存在，通常會造成靜脈內(nèi)壓力增高，使患者脊髓功能障礙的癥狀逐漸出現(xiàn)并進行性發(fā)展。由于絕大多數(shù)硬脊膜動靜脈瘺位于胸腰段，因此表現(xiàn)為雙下肢運動和(或)感覺障礙，直腸和(或)膀胱功能障礙。然而顱頸交界區(qū)的硬脊膜動靜脈瘺卻相對少見，除可表現(xiàn)為脊髓功能損害外，還可以表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦神經(jīng)功能障礙等［8-9］。有文獻報道，顱頸交界區(qū)的硬脊膜動靜脈瘺可以非典型的臨床表現(xiàn)發(fā)病，癥狀和體征迅速惡化，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)四肢癱瘓和呼吸功能障礙，很可能由于脊髓靜脈血栓形成導致脊髓梗死或由于靜脈充血后脊髓快速失代償造成［10］。本例為急性起病，首發(fā)癥狀為頭暈、視物晃動感;后相繼出現(xiàn)右側(cè)后枕部疼痛，惡心嘔吐，口歪，構(gòu)音障礙;入科神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)現(xiàn)構(gòu)音障礙，右側(cè)軟腭抬舉不良，眼球震顫，右側(cè)不全性Horner征，右側(cè)上下肢共濟失調(diào)，左下肢輕癱;結(jié)合頭MRI+DWI綜合定位于右側(cè)延髓。頭MRI+DWI除了顯示延髓右半側(cè)梗死外，還可見右側(cè)延髓表面多血管流空信號，故考慮硬脊膜動靜脈瘺的可能性。后經(jīng)頭頸部CTA及全腦DSA證實。頭MRI+DWI表現(xiàn)右側(cè)延髓半側(cè)在T2加權(quán)和FLAIR上顯示高信號，T1加權(quán)顯示稍低信號，DWI上顯示相應(yīng)區(qū)域稍高信號。提示延髓損害與靜脈壓力增高，靜脈充血、水腫，導致延髓缺血，而非動脈性梗死。對于硬脊膜動靜脈瘺需要立即阻斷瘺口，以降低靜脈內(nèi)壓力，防止脊髓因缺血、靜脈血栓形成或脊髓梗死而發(fā)生不可逆的損傷。遺憾的是此病例由于微導管不能進入供血支而無法完成栓塞治療。

圖1 硬脊膜動靜脈瘺影像學表現(xiàn)

患者在發(fā)病后第7天出現(xiàn)睡眠中突發(fā)呼吸暫停，伴意識模糊，血氧飽和度降至0．65，血氣分析提示低氧及高碳酸血癥，機械通氣后，意識隨即恢復(fù)，余生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血氣分析指標恢復(fù)正常。查體與前比較無明顯變化。在覺醒狀態(tài)下脫機，血氧飽和度均可維持在0．90以上且意識清楚，而入睡后脫機則發(fā)現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象，血氧飽和度下降至0．90以下。符合Ondine's curse綜合征，即中樞性睡眠呼吸暫停表現(xiàn)。中樞性呼吸暫停定義為通氣停止10 s以上。推測是由于延髓病損累及自主性呼吸所致。

延髓內(nèi)具有能自發(fā)產(chǎn)生周期性正常呼吸節(jié)律的神經(jīng)機制，促進呼吸正?；顒拥?個基本動因為覺醒的意識狀態(tài)和動脈血PaCO2增高，當PaCO2因過度換氣而降低時，對呼吸興奮作用即減弱，此時只要處于覺醒狀態(tài)就能保持正常的節(jié)律性呼吸，而入睡則立即發(fā)生呼吸暫停［11-16］。本例在覺醒狀態(tài)下能維持正常呼吸節(jié)律而在睡眠中出現(xiàn)呼吸暫停，提示自主性(代謝性)呼吸功能下降而隨意性呼吸功能保留。自主性呼吸功能在睡眠中非常重要，是由反饋機制完成，依賴血及腦脊液中氧及二氧化碳濃度和pH值的變化調(diào)節(jié)［1］。位于頸動脈體的氧敏感感受器及中樞化學敏感神經(jīng)元如延髓中縫和延髓表面的5-羥色胺能和谷氨酰胺能神經(jīng)元發(fā)出信號至孤束核和腹側(cè)呼吸組(從頸1延伸至面神經(jīng)核下方的長神經(jīng)細胞柱)而觸發(fā)中樞性自主呼吸節(jié)律。臨床病理學研究提示，腦干關(guān)鍵部位的病損可選擇性地影響自主呼吸。局限于單側(cè)延髓外側(cè)部的病灶，主要累及延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和疑核，可導致自主呼吸功能下降，而出現(xiàn)中樞性睡眠呼吸暫停。評價睡眠相關(guān)的呼吸異常的金標準是多導睡眠監(jiān)測，并進行血氣分析和高碳酸血癥試驗。此患者睡眠期間反復(fù)呼吸暫停，覺醒后立即恢復(fù)自主呼吸;血氣分析證實對高碳酸血癥無反應(yīng)證明了中樞性睡眠呼吸暫停的診斷。對于此類患者我們建議急性期進行連續(xù)血氧飽和度測定以監(jiān)測中樞性呼吸暫停，對嚴重的延髓功能異常者應(yīng)進行更長時間的多導睡眠監(jiān)測。

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遼寧省科技攻關(guān)計劃(2011225021，2013225089)

110840沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

陳會生，E-mail:chszh@aliyun．com

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2013-12-25 修回時間:2014-02-14)