夏 程，李 曼，曲 方，陳會生

單側(cè)半球腦梗死導致吞咽困難一例及文獻復(fù)習

夏 程，李 曼，曲 方，陳會生

目的探討單側(cè)半球梗死導致的吞咽障礙的診治方法。方法 對1例幕上單側(cè)半球腦梗死致明顯吞咽困難的診治過程進行回顧性分析。結(jié)果 患者主要臨床癥狀為言語不能，吞咽困難伴飲水嗆咳。頭CT示右側(cè)額葉片狀低密度灶，島葉完全受累。頭MRA示右側(cè)頸內(nèi)動脈顯影不良，右側(cè)大腦中動脈M1段閉塞。吞咽檢查口腔期吞咽功能減退，雙側(cè)咽反射減退。洼田飲水試驗評分5級。給予低頻脈沖電療法、針刺運動療法、吞咽功能障礙訓練等治療后吞咽功能、飲水嗆咳明顯改善。結(jié)論 單側(cè)半球梗死(尤其是島葉)也可引起明顯的吞咽困難，早期開展吞咽功能康復(fù)訓練和預(yù)防誤吸有重要意義。

吞咽障礙;腦梗死;島葉

吞咽困難是腦梗死的常見臨床表現(xiàn)，嚴重的吞咽困難主要發(fā)生在雙側(cè)半球損傷引起的假性球麻痹或腦干病變所致的真性球麻痹，通常合并飲水嗆咳，以及相應(yīng)的臨床癥狀和體征，而單側(cè)半球損傷通常不會引起嚴重的吞咽功能障礙。本文對我院收治的1例一側(cè)島葉腦梗死致明顯吞咽困難的診斷及治療進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

男，51歲，右利手，主因言語不清20 d，左上肢活動受限14 d入院?；颊咴谝话慊顒又袩o明顯誘因出現(xiàn)言語不能，張口費力，吞咽困難伴飲水嗆咳，發(fā)病當天住當?shù)蒯t(yī)院，查CT示:右側(cè)側(cè)腦室前角旁、左側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)側(cè)腦室旁、右側(cè)半卵圓中心可見點片狀低密度灶。按腦梗死給予依達拉奉、長春西汀、神經(jīng)生長因子等藥物治療，上述癥狀未緩解，6 d后突然出現(xiàn)左上肢無力，不能持物，不伴頭暈、惡心、嘔吐、視物成雙等。復(fù)查頭CT示:右側(cè)額葉片狀低密度灶，島葉完全受累(圖1A)。當?shù)蒯t(yī)院治療20 d，言語不能、吞咽困難，左上肢活動受限緩解不明顯，但能張口，不能伸舌，為求進一步治療來我院門診。既往史:長期飲酒吸煙史，腦梗死病史，遺留語言欠流利后遺癥，否認糖尿病、高血壓病、冠心病史。入院查體:體溫36．8℃，脈搏68/min，呼吸18/min，血壓120/70 mmHg。雙下肢無浮腫，心肺聽診未見明顯異常。?？撇轶w:意識清楚，完全性運動性失語，聽力正常，能通過點頭或搖頭回答醫(yī)生提問，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑2．5 mm，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，雙眼球向各方向運動充分自如，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱存在，能張口但不能伸舌，左上肢肌力2級，余肢體肌力、肌張力大致正常，腱反射對稱正常，深淺感覺未見減退。雙側(cè)Babinskin征陰性，腦膜刺激征陰性。吞咽檢查發(fā)現(xiàn)口腔期吞咽功能減退，主要是左側(cè)唇肌、舌肌無力，左側(cè)軟腭力弱，雙側(cè)咽反射減退，喉上提幅度尚可，吞咽啟動潛伏期＜2 s。實驗性吞咽發(fā)現(xiàn):吞咽5 ml純凈水3次，均發(fā)生嗆咳，洼田飲水試驗評分5級。醫(yī)技檢查:全血黏度 23．98 mPa，脂蛋白-a 757 mg/L，總膽固醇6．74 mmol/L，血纖維蛋白原 5．88 g/L。血常規(guī)、肝腎功能、尿便常規(guī)正常。免疫相關(guān)檢查正常。心電圖正常。頸動脈超聲示:雙側(cè)頸動脈硬化樣改變伴斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞癥。踝臂指數(shù)(ABI)正常，頭MRA示:右側(cè)頸內(nèi)動脈未顯影，右側(cè)大腦中動脈M1段閉塞(圖1B)。臨床診斷右側(cè)腦梗死，入院后給予抗血小板、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及他汀類藥物等治療，同時給予低頻脈沖電療法、針刺運動療法、吞咽功能障礙訓練、運動療法等康復(fù)治療。經(jīng)上述治療后患者完全性運動性失語稍改善，可說出簡單詞匯，吞咽功能、飲水嗆咳明顯改善，住院2周出院，復(fù)查洼田飲水試驗為3級。6個月后隨訪遺留輕度吞咽功能障礙及不完全性運動性失語。

圖1 單側(cè)半球腦梗死影像學表現(xiàn)

2 討論

吞咽困難可增加卒中后吸入性肺炎和營養(yǎng)不良的發(fā)生率，增加住院費用，延長住院時間，增加病死率［1］。半球梗死導致吞咽困難的可能原因為:半球梗死導致舌肌無力，影響咀嚼運動和口腔期食團推進，造成吞咽啟動延遲或不能，舌骨喉復(fù)合體共濟運動失調(diào)。由于口腔期舌、面肌、下頜運動不協(xié)調(diào)，使食團內(nèi)部壓力下降，從而延長了咽部通過時間。通常認為雙側(cè)半球損傷容易導致吞咽障礙，而單側(cè)半球損傷不會顯著影響吞咽功能。此例是單側(cè)大腦半球梗死導致嚴重吞咽困難的典型病例。從吞咽困難評估結(jié)果可以看出，患者存在卒中后吞咽障礙。

盡管吞咽困難在卒中患者中常見，但控制吞咽功能的神經(jīng)機制目前尚不清楚。有研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了幾個與吞咽相關(guān)的重要功能部位，包括初級感覺運動皮層、島葉、前扣帶回、內(nèi)囊、基底節(jié)和丘腦等［2-5］。研究表明半球內(nèi)部損傷部位不同，誤吸發(fā)生率不同。半球前部(中央溝之前)損傷較后部損傷更容易損傷吞咽功能［6］。損傷單側(cè)中央前回最下部和額下回后部可導致嚴重吞咽困難［7-8］。因半球梗死損傷范圍廣，程度較單側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心等部位更嚴重，更易造成誤吸，故恢復(fù)時間長。近來研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者吞咽困難與左側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)損傷有關(guān)，而右側(cè)相同部位損傷的卒中患者未出現(xiàn)吞咽功能障礙［9］。本例患者病灶位于右側(cè)大腦中動脈支配區(qū)，島葉完全受累，應(yīng)是導致吞咽困難的主要原因。

目前對于哪側(cè)半球病變更易引起吞咽障礙尚有爭議。早期的研究發(fā)現(xiàn)吞咽困難的發(fā)生與半球的側(cè)別無關(guān)［10］。另有研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)半球卒中可導致吞咽行為改變［11］。Robbins等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)半球損傷易導致口腔期吞咽困難，而右側(cè)半球損傷更易導致咽期吞咽困難，以咽部滯留、穿透、誤吸為特征。最近研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)半球梗死的患者更易出現(xiàn)吞咽困難［9］。

有報道，左側(cè)半球梗死患者吞咽時，食物的口通過時間及咽通過時間均長于正常組，電視透視揭示此吞咽模式以口咽部肌肉協(xié)調(diào)運動困難及失用為特征［13］，而右側(cè)半球損傷者顯著影響咽期吞咽［3，12］，從而導致咽期明顯延長、誤吸的概率增加。其可能原因是:右側(cè)半球激活腦干吞咽運動神經(jīng)元群的作用比左側(cè)半球重要。有研究發(fā)現(xiàn)，激活吞咽運動系統(tǒng)的神經(jīng)元體系雙側(cè)并不對稱，右側(cè)半球在介導神經(jīng)元激活中占主要作用［14］，右側(cè)半球可同時激活同側(cè)和對側(cè)運動神經(jīng)元。這種機制也可能是右側(cè)半球卒中患者吞咽功能減退的原因［12］。但也有作者認為，半球損傷側(cè)別對吞咽困難、誤吸的預(yù)測價值不大［3］。本病例為右側(cè)半球梗死導致吞咽障礙，而且主要為口腔期吞咽困難，提示單側(cè)半球梗死(尤其是島葉)也可引起明顯的吞咽困難，應(yīng)引起臨床重視，以便于早期識別，對于患者早期開展吞咽功能康復(fù)鍛煉和預(yù)防誤吸均有重要的臨床意義。

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Dysphagia Induced by Unilateral Hem ispheric Cerebral Infarction:A Case Report and Literature Review

XIA Cheng，LIMan，QU Fang，CHEN Hui-sheng(Departmentof Neurology，General Hospital of Shenyang Military Area Command，Shenyang 110840，China)

ObjectiveTo investigate dysphagia induced by unilateral hemispheric cerebral infarction．Methods

The diagnosis and treatment for one patient with dysphagia induced by unilateral hemispheric cerebral infarction was retrospectively analyzed．ResultsThemain symptoms of the patientwere logagnosia，dysphagia and drinking bucking．Head CT imaging showed low density in lamellar right frontal lobe and completely involved insular lobe．Head MRA showed poor visualization of right internal cervical artery，and occlusion of rightmiddle cerebral artery in M1 segment．Swallowing test displayed hypofunction during oral stagewith bilateral impaired gag reflex．Water swallowing testwas the 5thlevel．The symptomsof swallowing function and drinking buckingwere significantly improved after low frequency pulse therapy，acupuncturemovement therapy and swallowing function training．ConclusionUnilateral hemispheric cerebral infarction(especially involved insular lobe)also can cause obvious dysphagia，and early rehabilitation training for swallowing function and aspiration prevention have important clinical significance．

Deglutition disorder;Cerebral infarction;Insular lobe

R743．33

B

2095-140X(2014)04-0029-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．008

遼寧省科技攻關(guān)計劃(2011225021，2013225089)

110840沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

陳會生，E-mail:chszh@aliyun．com

2013-11-18 修回時間:2013-12-16)

臨床研究
·論著·