孔令偉，馬祥君，劉迎紅，汪 潔，韓聚強(qiáng)

乳暈緣弧形切口切除乳腺良性腫瘤對(duì)乳頭乳暈皮膚感覺(jué)的影響

孔令偉，馬祥君，劉迎紅，汪 潔，韓聚強(qiáng)

目的觀察乳暈緣弧形切口位置和長(zhǎng)度對(duì)乳頭、乳暈區(qū)皮膚感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間的影響。方法 對(duì)2007年6月—2009年6月采用乳暈緣弧形切口行腫物切除術(shù)的乳腺良性腫瘤114例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 不同切口位置和切口長(zhǎng)度患者乳頭乳暈感覺(jué)恢復(fù)正常的時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論 采用乳暈緣弧形切口行腫物切除術(shù)可根據(jù)腫塊位置和大小選擇手術(shù)切口和長(zhǎng)度，其對(duì)乳頭、乳暈區(qū)皮膚感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間無(wú)影響。

乳腺腫瘤;乳頭;乳暈;感覺(jué)

由于乳暈邊緣切口瘢痕小，隱藏在乳暈邊緣不同皮色間，加上乳暈皮脂腺修飾作用，切口愈合后遺留的瘢痕隱蔽，不易被發(fā)現(xiàn)，因而越來(lái)越受到年輕患者的青睞。乳頭、乳暈復(fù)合體的感覺(jué)對(duì)于性體驗(yàn)、乳頭勃起和泌乳有重要作用［1］，所以乳暈緣切口是否會(huì)影響乳頭、乳暈區(qū)的感覺(jué)一直備受關(guān)注。目前乳頭、乳暈區(qū)的感覺(jué)評(píng)價(jià)主要依賴(lài)于輕觸和重壓［2］，細(xì)針針刺的檢查方法也被應(yīng)用于乳頭、乳暈區(qū)的皮膚感覺(jué)檢查［3-4］?；仡櫺苑治霰本┦泻５韹D幼乳腺病防治中心2007年6月—2009年6月采用乳暈緣弧形切口行腫物切除術(shù)的乳腺良性腫瘤114例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組114例，均為女性，術(shù)后病理證實(shí)均為良性腫瘤。年齡20～51歲，中位年齡30.4 歲。乳頭直徑0．6 ～1．6 cm，平均1．1 cm;乳暈直徑2．2～5．1 cm，平均 3．4 cm。病變位于左側(cè) 55例，右側(cè)59例。術(shù)前查體:雙側(cè)乳頭和乳暈痛、觸覺(jué)相同;腫瘤直徑1．5～4．0 cm。手術(shù)切口跨過(guò)左側(cè)乳房4點(diǎn)或右側(cè)乳房8點(diǎn)者42例，年齡(31．03±10．10)歲，腫瘤直徑(2．97 ±0．97)cm，病理診斷:乳腺纖維腺瘤40例，乳腺囊腫2例。手術(shù)切口其他部位72 例，年齡(30．21 ±9．29)歲，腫瘤直徑(3．09 ±0．98)cm，病理診斷:乳腺纖維腺瘤71例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。切口長(zhǎng)度 2．5～4．0 cm，其中小于乳暈直徑56例，年齡(29．93±8．10)歲，腫瘤直徑(2．99±0．96)cm，病理診斷:乳腺纖維腺瘤55例，乳腺囊腫1例。大于乳暈直徑58例，年齡(31.01 ±9．32)歲，腫瘤直徑(3．10 ±0．89)cm，病理診斷:乳腺纖維腺瘤56例，乳腺囊腫1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 切口位置的選擇和手術(shù)方法

1.2.1 切口位置選擇:在乳房表面劃出腫瘤的體表投影和輪廓，根據(jù)腫瘤所在象限選擇切口位置。

1.2.2 手術(shù)方法:本組均在基礎(chǔ)麻醉加局麻下行乳腺腫物切除術(shù)。麻醉成功后依次切開(kāi)皮膚、皮下組織至腺體表面，在皮下脂肪和腺體之間潛行游離，邊游離邊用血管鉗將腺體逐漸向乳頭方向牽拉，直到腫塊表面，輕輕將腫塊牽向切口處，對(duì)位置較表淺腫塊，直接將腫塊和其周邊的少量腺體一并切除。對(duì)位置較深的腫瘤，放射狀切開(kāi)腺體層，將腫塊及其周邊少量腺體一并切除。切除病變后殘腔用生理鹽水沖洗，仔細(xì)止血，不予縫合，切口皮內(nèi)縫合。術(shù)后殘腔部位置紗布團(tuán)，用繃帶加壓包扎，術(shù)后48 h打開(kāi)繃帶，7～10 d拆線。

1.3 感覺(jué)測(cè)量方法 痛覺(jué):用細(xì)針針刺術(shù)側(cè)乳頭、乳暈區(qū)皮膚，與健側(cè)相應(yīng)部位進(jìn)行比較。觸覺(jué):用棉簽輕觸手術(shù)側(cè)乳頭、乳暈區(qū)皮膚，力度為局部不出現(xiàn)凹陷，與健側(cè)相應(yīng)部位進(jìn)行比較。測(cè)量人員均經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，固定隨訪觀察的人員。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪24個(gè)月，記錄雙側(cè)乳頭、乳暈痛、觸覺(jué)恢復(fù)一致的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行 t檢驗(yàn)，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

114例術(shù)后乳頭乳暈切口均一期愈合。切口跨過(guò)左側(cè)乳房4點(diǎn)或右側(cè)乳房8點(diǎn)患者乳暈痛覺(jué)和乳頭痛覺(jué)、觸覺(jué)在1年內(nèi)恢復(fù)正常41例，1例在1．5年恢復(fù)正常。其他部位切口患者乳暈痛覺(jué)和觸覺(jué)均在1年內(nèi)恢復(fù)正常，71例乳頭痛覺(jué)和觸覺(jué)在1年內(nèi)恢復(fù)正常，1例在1．5年恢復(fù)正常。不同切口位置和切口長(zhǎng)度患者乳頭乳暈感覺(jué)恢復(fù)正常的時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，見(jiàn)表1、2。

表1 切口位置對(duì)乳腺良性腫瘤切除術(shù)后乳頭乳暈感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間的影響(±s，d)

表1 切口位置對(duì)乳腺良性腫瘤切除術(shù)后乳頭乳暈感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間的影響(±s，d)

切口位置 例數(shù) 雙側(cè)乳暈感覺(jué)恢復(fù)一致時(shí)間 雙側(cè)乳頭感覺(jué)恢復(fù)一致時(shí)間痛覺(jué) 觸覺(jué)跨左乳4 點(diǎn)或右乳8 點(diǎn)切口 42 232．48 ±17．98 157．48 ±15．52 150．92±14．82 1痛覺(jué) 觸覺(jué)21．19 ±13．61其他位置 72 181．81 ±14．60 154．31 ±13．28 126．33 ±15．46 112．53 ±9．94 t 4．62 0．02 1．12 0．49 P 0．34 0．881 0．29 0．48

表2 切口長(zhǎng)度對(duì)對(duì)乳腺良性腫瘤腫物切除術(shù)后乳頭乳暈感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間的影響(±s，d)

表2 切口長(zhǎng)度對(duì)對(duì)乳腺良性腫瘤腫物切除術(shù)后乳頭乳暈感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間的影響(±s，d)

雙側(cè)乳頭感覺(jué)恢復(fù)一致時(shí)間19．88 ±18．34≥乳暈直徑 58 194．93 ±17．01 149．17 ±17．29 133．23 ±17．19 115．96 ±13．68痛覺(jué) 觸覺(jué)＜ 乳暈直徑 56 205．53 ±18．92 161．86 ±17．66 134．52 ±17．61 1切口長(zhǎng)度 例數(shù) 雙側(cè)乳暈感覺(jué)恢復(fù)一致時(shí)間痛覺(jué) 觸覺(jué)0．17 0．30 0．24 0．04 P t 0．68 0．58 0．62 0．83

3 討論

1970年Craig和Sykes［5］就提出肋間神經(jīng)皮支在乳腺中分深淺兩支，深支主要支配乳腺腺體，淺支支配皮膚。通過(guò)皮下組織走形的小神經(jīng)末梢纖維只到達(dá)乳房表面的皮膚，而行經(jīng)腺體和皮下組織的較粗的末梢神經(jīng)才到達(dá)乳暈周?chē)?，到達(dá)乳頭的末梢纖維相對(duì)靠近纖維隔，沿乳腺導(dǎo)管走行，并有小的分支到達(dá)腺體組織，即支配乳頭、乳暈的神經(jīng)來(lái)自于深部，沿乳腺導(dǎo)管走行垂直上升到達(dá)乳頭、乳暈。行乳腺腫物切除術(shù)對(duì)乳暈區(qū)皮下組織無(wú)破壞，近乳暈緣的腫瘤對(duì)纖維隔無(wú)分離。腫物切除術(shù)僅離斷了部分肋間神經(jīng)皮支，而乳頭的感覺(jué)很大程度上來(lái)自于乳腺深部沿乳腺導(dǎo)管伴行的神經(jīng)支配［6］。切除的乳腺組織越多則支配乳頭、乳暈的神經(jīng)被破壞的越嚴(yán)重，目前認(rèn)為皮瓣感覺(jué)可以從周?chē)捌涞撞拷M織的神經(jīng)再生或自身神經(jīng)功能恢復(fù)2條途經(jīng)獲得［7-9］，所以痛、觸覺(jué)可以逐步得到恢復(fù)。

有報(bào)道認(rèn)為采用乳暈緣切口應(yīng)避免中外側(cè)，因可能切斷來(lái)自第4肋間神經(jīng)發(fā)出的乳腺外側(cè)支，這是乳頭、乳暈的唯一神經(jīng)支配，作乳暈外側(cè)緣切口，有可能造成乳頭感覺(jué)障礙［10］。也有研究認(rèn)為，乳頭、乳暈的神經(jīng)總是恒定來(lái)自第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和前皮支，第3、5肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支也參與分布到乳頭、乳暈區(qū)，但并不恒定，第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支走行在腺體表面淺筋膜組織間［11］。有報(bào)道認(rèn)為乳頭、乳暈區(qū)感覺(jué)第4肋間神經(jīng)占總面積的 64．9%、外側(cè)皮支 29．8%、前皮支 35．1%［12］。因此術(shù)中注意對(duì)第4肋間神經(jīng)的保護(hù)非常重要。肋間神經(jīng)進(jìn)入乳房腺體淺支分布于淺筋膜，深支進(jìn)入腺體內(nèi)部在乳房腺體中主要伴隨乳腺導(dǎo)管走行，操作中只要注意對(duì)淺筋膜的保護(hù)，防止切除乳腺中央部分的腺體組織，切口的位置對(duì)乳頭、乳暈的感覺(jué)恢復(fù)影響不明顯。本研究結(jié)果顯示，乳暈緣跨越左乳房4點(diǎn)或右乳房8點(diǎn)切口乳頭、乳暈的感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間與其他位置切口比較無(wú)顯著差異。提示乳腺良性腫瘤采用環(huán)乳暈弧形切口腫物切除術(shù)，切口的位置可根據(jù)腫塊所在象限就近選擇，但應(yīng)清楚掌握解剖層次，保護(hù)乳腺組織。

乳房皮下脂肪層和腺體層分界清楚，可以很容易地分離到乳房各象限周邊，乳暈處皮膚彈性好，乳頭、乳暈血供比較豐富［13-16］。乳頭、乳暈區(qū)無(wú)皮下組織，而有許多螺旋走行和放射狀的平滑肌纖維，受機(jī)械刺激收縮使乳暈縮小，乳頭的機(jī)械刺激通過(guò)脊神經(jīng)的反射弧進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)，誘導(dǎo)平滑肌收縮導(dǎo)致乳頭豎立［5］，利于嬰兒含接和吸吮。觀察乳頭、乳暈痛、觸覺(jué)的恢復(fù)也為乳腺腫物切除術(shù)后女性選擇妊娠的時(shí)機(jī)提供了依據(jù)。本研究顯示，切口長(zhǎng)度＜4 cm時(shí)，小于乳暈直徑的1/2，切口長(zhǎng)度對(duì)乳頭、乳暈感覺(jué)的恢復(fù)無(wú)明顯影響，與徐曉［17］的研究結(jié)果一致。提示乳暈緣弧形切口可滿足切除乳房任何部位良性腫瘤的需要。

本組研究結(jié)果顯示，乳腺良性腫物切除術(shù)采用乳暈緣弧形切口，術(shù)側(cè)乳頭、乳暈感覺(jué)雖暫時(shí)受到一定影響，但在1.5年內(nèi)均可恢復(fù)，切口的長(zhǎng)度可根據(jù)腫瘤的大小選擇。目前乳房感覺(jué)的重要性還沒(méi)有被完全揭示，乳暈緣弧形切口對(duì)乳頭乳暈感覺(jué)影響還需要大樣本的臨床研究。

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Influence of the Circumareolar Incision Exsection in Treatment of Benign Breast Tumour on the Nipp le-areola Com p lex Sensibility

KONG Ling-wei1，MA Xiang-jun2，LIU Ying-hong2，WANG Jie2，HAN Ju-qiang3(1．Community Health Center，Beijing Jiaotong University，Beijing 100044，China;2．Prevention and Treatment Center for Breast Diseases，Maternal and Child Health Hospital of Haidian District，Beijing 100080，China;3．Department of Hepatology，General Hospital of Beijing Military Area Command of PLA，Beijing 100700，China)

ObjectiveTo observe the effects of locations and cut lengths of the circumareolar incision exsection on the sensory recovery of the skin near the nipples and areola papillaris．MethodsClinical data of 114 patients who underwent circumareolar incisions exsection in treatment of benign breast tumor during June 2007 and June 2009 was retrospectively analyzed．ResultsThe differences in times of sensory recovery of the skin near the nipples and areola papillaris by different locations and lengths showed no statistical significances(P ＞0．05)．ConclusionThe location and cut length by circumareolar incision exsection in treatment of benign breast tumor can be chosen according to the location and size of tumors，which do not affect times of sensory recovery of the skin near the nipples and areola papillaris．

Breast neoplasm;Nipple;Areola papillaris;Sensation

R737．9

A

2095-140X(2014)04-0084-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．024

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金資助項(xiàng)目(2007-3161)

100044北京，北京交通大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(孔令偉);100080北京，北京市海淀區(qū)婦幼保健院乳腺病防治中心(馬祥君、劉迎紅、汪潔);100700北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍肝病治療中心(韓聚強(qiáng))

2013-12-25 修回時(shí)間:2014-02-20)

臨床研究
·論著·