李 彬，閆書(shū)彩

不同參照點(diǎn)對(duì)腹內(nèi)壓測(cè)量的影響

李 彬，閆書(shū)彩

目的探討不同參照點(diǎn)對(duì)腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)測(cè)量的影響。方法 選擇2010年8月—2013年8月入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者42例，取仰臥位，連續(xù)3次測(cè)量恥骨聯(lián)合、右心房水平、腋中線與髂嵴交點(diǎn)水平的IAP。結(jié)果 IAP恥骨(7．81±2．75)mmHg低于 IAP髂嵴腋中線(13．48±3．42)mmHg，IAP右心房(13．67±3.45)mmHg高于IAP髂嵴腋中線，IAP恥骨低于IAP右心房(P＜0.01，P＜0.05)。3個(gè)參考點(diǎn)IAP值兩兩間均呈直線相關(guān)關(guān)系(P＜0．01)。結(jié)論 恥骨聯(lián)合或右心房為參考點(diǎn)測(cè)量IAP值受干擾的因素多，不能完全替代髂嵴腋中線為參考點(diǎn)。

腹內(nèi)高壓;重癥監(jiān)護(hù)病房;膀胱;壓力

腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)增高的持續(xù)與發(fā)展可導(dǎo)致心肺功能下降、腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常、休克，甚至死亡［1］。尤其是在內(nèi)科危重患者中［2］，由于易被其他臨床征象掩蓋，并且缺乏相關(guān)實(shí)驗(yàn)室證據(jù)而無(wú)法及時(shí)有效監(jiān)測(cè)，未能引起臨床醫(yī)師的足夠重視。國(guó)外重癥監(jiān)護(hù)病房已常規(guī)行IAP監(jiān)測(cè)［3］。IAP測(cè)定有直接和間接兩種方法，間接方法包括膀胱內(nèi)壓力測(cè)定、胃內(nèi)壓測(cè)定和下腔靜脈壓測(cè)定。近年，有學(xué)者研究無(wú)創(chuàng)測(cè)量腹壁張力來(lái)反映IAP情況［4］。也有學(xué)者報(bào)道對(duì)于女性患者，使用壓力傳感器不間斷測(cè)量陰道內(nèi)壓作為非侵入性的腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)手段，第二代無(wú)線陰道內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)儀已經(jīng)開(kāi)始臨床使用［5］。但迄今為止，膀胱內(nèi)壓的測(cè)定仍被認(rèn)為是間接測(cè)定IAP的金標(biāo)準(zhǔn)，也是目前臨床最常用的方法，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、相關(guān)性好等特點(diǎn)。2007年，世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)(WSACS)綜合醫(yī)學(xué)依據(jù)和專(zhuān)家觀點(diǎn)，建立了IAP標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)方法和具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的臨床診治指南，推薦IAP測(cè)定的操作標(biāo)準(zhǔn)為:仰臥位，保持腹肌松弛，排空膀胱內(nèi)尿液后注入最大量為25 ml無(wú)菌生理鹽水，以腋中線為“0”點(diǎn)，在呼氣末測(cè)定膀胱內(nèi)壓力［6-7］，并建議對(duì)具有高危因素的 ICU患者常規(guī)行IAP監(jiān)測(cè)［8］。但國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究參照點(diǎn)的選擇仍有不同報(bào)道。本研究對(duì)入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者選擇不同參考點(diǎn)位置進(jìn)行IAP測(cè)量，觀察不同參考點(diǎn)位置對(duì)IAP測(cè)量結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年8月—2013年8月入住我院重癥監(jiān)護(hù)病房并具有腹腔高壓危險(xiǎn)因素的患者42例，男30例，女12例;年齡61～91(85．3±5．84)歲。重癥肺炎25例，腦血管意外10例，心力衰竭5例，消化道出血2例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合WSACS關(guān)于IAH/ACS診斷指南中危險(xiǎn)因素一項(xiàng)及以上者，包括:①腹壁順應(yīng)性減弱，如急性呼吸衰竭、一期腹部筋膜閉合術(shù)、大面積創(chuàng)傷(燒傷)、高體重指數(shù)(BMI)和中央型肥胖;②胃腸內(nèi)容物增加，如胃輕癱、腸梗阻或結(jié)腸假性梗阻;③腹腔內(nèi)容物增加，如腹腔積血(積氣)、腹水、肝功能不全等;④毛細(xì)血管滲漏(輸液)，如酸中毒(pH 值 ＜7．2)、低血壓、低溫(＜33℃)、大量輸血、凝血功能障礙、大量輸液、胰腺炎、少尿、敗血癥、大面積燒傷(創(chuàng)傷)。18歲以上成年人。患者測(cè)量時(shí)能保持安靜狀態(tài)，可短時(shí)停止機(jī)械通氣。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除膀胱病變，如膀胱損傷、神經(jīng)源性膀胱、膀胱攣縮、既往膀胱手術(shù)者;腹、盆腔病變，如既往腹、盆腔手術(shù)，腹、盆腔占位，骨盆骨折;不能耐受體位改變者;患者家屬拒絕監(jiān)測(cè)者。

1.4 方法 安靜狀態(tài)，取平臥位，在3個(gè)參考點(diǎn)位置:恥骨聯(lián)合、右心房水平(第4肋間與腋中線交界點(diǎn))、腋中線與髂嵴交點(diǎn)分別標(biāo)記，排空膀胱，夾閉尿管，消毒三腔導(dǎo)尿管接頭，經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入25 ml無(wú)菌生理鹽水，連接測(cè)壓裝置，分別以不同參考點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)零，于呼氣末液柱平穩(wěn)后記錄數(shù)值，結(jié)果分別記為IAP恥骨、IAP右心房和IAP髂嵴腋中線，取3次平均值，單位為mmHg。每4 h記錄1次。過(guò)程中注意保持管道通暢，操作均遵循無(wú)菌原則。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采集完畢，測(cè)量結(jié)果錄入Excel表格。使用Medcalc軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用Bland-Altman分析測(cè)量一致性，計(jì)算Spearman秩相關(guān)系數(shù)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

IAP 恥骨為(7．81 ±2．75)mmHg，明顯低于 IAP髂嵴腋中線(13．48±3．42)mmHg和 IAP右心房(13．67 ±3．45)mmHg，IAP 右心房高于 IAP 髂嵴腋中線，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)。仰臥位時(shí)，IAP髂嵴腋中線與 IAP恥骨差值為5．7 mmHg(95%CI:5．2，6．1;上下限分別是 8．6 和2．7 mmHg);IAP髂嵴腋中線與IAP右心房差值為－0.19 mmHg(95%CI:－0．31，－0．07;上下限分別是0.59 和 －0．97 mmHg)，見(jiàn)圖 1、2。Spearman 秩相關(guān)系數(shù)IAP髂嵴腋中線與IAP恥骨為0．884，IAP髂嵴腋中線與 IAP右心房為0．989，IAP右心房與IAP 恥骨為0．895(P 均 ＜0．01)。

圖1 髂嵴腋中線與恥骨腹內(nèi)壓的Bland-Altman圖

圖2 髂嵴腋中線與右心房腹內(nèi)壓的Bland-Altm an圖

3 討論

目前經(jīng)膀胱測(cè)量已經(jīng)被WSACS推薦為標(biāo)準(zhǔn)IAP 測(cè)量方法［6］，被廣泛使用［9］，但對(duì)于該方法仍存在爭(zhēng)議，如參考點(diǎn)位置的選擇［10］、體位［11-12］以及注入膀胱的液體量等［13］。WSACS目前一致推薦完全平臥位測(cè)量膀胱內(nèi)壓，傳感器調(diào)零位置為腋中線水平。在2004年以前，恥骨聯(lián)合曾經(jīng)被推薦為參考位置，但臨床發(fā)現(xiàn)該位置受體型影響，可能造成觀察偏倚。因此，WSACS建議采取髂嵴腋中線位置是因?yàn)樵谥匕Y患者中該位置較容易獲取。但參照點(diǎn)改變對(duì)IAP測(cè)量可能造成的影響尚無(wú)大量文獻(xiàn)報(bào)道。2008年，De 等［10，14］及劉田報(bào)道，恥骨聯(lián)合 IAP 值明顯低于髂嵴腋中線IAP值，都認(rèn)為IAP髂嵴腋中線值高于IAP右心房值，本文與此報(bào)道不一致。原因可能是:①測(cè)量值在檢測(cè)過(guò)程中自身發(fā)生變化，但發(fā)生此原因的可能性不大，因?yàn)闆](méi)有間隔過(guò)長(zhǎng)時(shí)間，而且測(cè)量的順序是隨機(jī)的。②在確定右心房位置時(shí)選擇參考點(diǎn)位置較腋中線低或靠后，此原因發(fā)生的可能性比較大，因?yàn)橛倚姆繀⒖键c(diǎn)主要是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，反映中胸部左心室、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈以及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置。所以不能認(rèn)定其就是腋中線水平或腹部中線水平。況且，在重癥監(jiān)護(hù)病房的患者，確切的中胸部位置也無(wú)法獲得。對(duì)于其他參考位置，如在重癥監(jiān)護(hù)病房中，與壓力相關(guān)的生理學(xué)測(cè)量參考點(diǎn)右心房(靜脈靜力學(xué)中心)未被廣泛研究。該測(cè)量參考點(diǎn)的定義國(guó)內(nèi)外有較大差異，有學(xué)者認(rèn)為靜脈靜力學(xué)中心是平臥位時(shí)位于軸位胸骨角節(jié)段胸部前后面中點(diǎn)位置，與平臥位時(shí)腋中線水平接近［9］。如果在重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)重癥患者使用同一測(cè)量參考點(diǎn)，可以滿(mǎn)足持續(xù)IAP測(cè)量的技術(shù)要求［15］，簡(jiǎn)化患者的護(hù)理，也有利于醫(yī)護(hù)培訓(xùn)。

在本研究中，IAP恥骨均遠(yuǎn)低于IAP髂嵴腋中線及IAP右心房，由于差值超過(guò)預(yù)定的1 mmHg水平，可以認(rèn)為，臨床檢測(cè)IAP時(shí)，恥骨聯(lián)合參照點(diǎn)與髂嵴腋中線和右心房參照點(diǎn)之間有較大差別，不能以恥骨聯(lián)合參照點(diǎn)所測(cè)量的IAP值代替髂嵴腋中線及右心房IAP值。而以右心房為參照點(diǎn)測(cè)量IAP值，雖然與髂嵴腋中線IAP值相差在臨床允許范圍內(nèi)，說(shuō)明其受個(gè)體差異影響較小，但綜合群體資料，二者差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故暫認(rèn)為也不能相互替代。IAP恥骨與IAP髂嵴腋中線相關(guān)性較好，并提示腋中線位置要低于恥骨聯(lián)合位置，這在解剖學(xué)方面是合理的。二者的差異取決于個(gè)體解剖學(xué)特征(如肥胖等)，也與觀察者選擇骨性位置還是體表皮膚或脂肪位置有關(guān)。從物理學(xué)原理分析，準(zhǔn)確的參考位置應(yīng)該是膀胱中部，或者說(shuō)是Foley尿管末端，但這在臨床上無(wú)法實(shí)現(xiàn)。選擇一個(gè)理想的參考位置，需要考慮是否便捷、確實(shí)、可重復(fù)和與體位無(wú)關(guān)。目前，本文所選擇的3個(gè)參考位置都有其優(yōu)缺點(diǎn)，需要遵循循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)進(jìn)一步評(píng)估。

總之，平臥位時(shí)選擇不同的參考位置測(cè)量IAP值有明顯差別。選擇位置越接近軀體前緣，其測(cè)量值越低。在選擇參考點(diǎn)時(shí)，恥骨聯(lián)合和右心房受干擾的因素較多，患者個(gè)體因素影響定位。目前可以認(rèn)為，恥骨聯(lián)合和右心房參考點(diǎn)不能完全替代WSACS推薦的髂嵴腋中線IAP測(cè)量。

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Effect of Different Reference Points on Intra-abdom inal Pressure Measurement

LIBin，YAN Shu-cai(Intensive Care Unit，Shijiazhuang Central Hospital，Shijiazhuang 050011，China)

ObjectiveTo investigate the effectof different reference points on intra-abdominal pressure(IAP)measurement．MethodsForty-two inpatients in the intensive care unit during August2010 and August 2013 were recruited in this study．The values of IAP in points of symphysis pubis，right atrium level and themidaxillary line at the level of the iliac crestwere respectively detected in the supine position for continous three times．ResultsThe value of IAP pubis(7．81 ± 2．75)mmHg was lower than IAPmidax(13．48 ± 3．42)mmHg，the value of IAP phlebostatic(13.67 ± 3．45)mmHg was higher than the IAPmidax value，and IAP pubis value was significantly lower than IAP phlebostatic value(P＜0.01，P ＜0.05)．Each of the two IAP values of the three reference points showed a rectilinear correlation(P＜0.01)．ConclusionIn the supine position，valuesof IAPpubisand IAPphlebostaticmay be interfered with many factors，so the reference points of symphysis pubis and rightatrium levelmay not completely replace the reference point ofmidaxillary line at the level of the iliac crest for detecting the IAP value．

Intra-abdominal hypertension;Intensive Care Unit;Urinary bladder;Pressure

R572

A

2095-140X(2014)04-0077-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．022

石家莊市科技局科技支撐項(xiàng)目(131461043)

050011石家莊，石家莊市中心醫(yī)院ICU

2013-12-25 修回時(shí)間:2014-02-14)

·論著·