周中和，楊 璐，張景華，陳會生，曲 方

伴腦橋出血的高血壓腦干腦病兩例并文獻復習

周中和，楊 璐，張景華，陳會生，曲 方

目的探討伴有腦橋出血的高血壓腦干腦病(HBE)的臨床特點及預后。方法 回顧性分析我科收治的2例伴腦橋出血的HBE臨床資料。結果 HBE臨床特點為:存在控制不良的嚴重高血壓;臨床癥狀相對較輕，主要表現為頭痛和輕度意識障礙;影像學表現嚴重，主要表現為以腦橋為主的彌漫性腦干受損。給予及時降壓治療，臨床預后良好。結論 HBE是高血壓腦病的一種特殊類型，早期的診斷和快速控制血壓是保證良好預后的關鍵。

高血壓腦干腦病;腦橋出血;磁共振成像

高血壓腦干腦病(hypertensive brainstem encephalopathy，HBE)最早于 1999年由 Chang和Keane［1］提出，他們認為HBE的發(fā)病與高血壓有關，主要累及腦干，因而將該病命名為HBE。有學者根據HBE臨床特點，將其定義為:由未經良好控制的明顯升高的血壓急性誘發(fā)，以腦干、小腦等后循環(huán)受累為主、臨床癥狀輕微而影像學表現嚴重且經及時控制血壓預后良好的一組臨床綜合征［2］。近幾年報道后循環(huán)受累的高血壓腦病逐漸增多，我們曾于2010年報道1例［3］，國內2012年報道過累及腦干的高血壓腦病2例［4-5］，到目前明確診斷為HBE的病例全球不足100例，而伴有腦橋出血的HBE尚未見報道?，F將我科收治的2例伴腦橋出血的HBE報告如下。

1 病例資料

【例1】 男，36歲，因頭痛、頭暈、右下肢活動受限2 d入院。既往發(fā)現高血壓6個月，最高血壓220/180 mmHg，未系統治療，近20年大量吸煙飲酒。入 院 查 體:肥 胖，體 重 110 kg，血 壓230/130 mmHg，心肺查體未見異常，意識清楚，言語流利，顱神經檢查未見異常，右下肢輕癱試驗陽性，余肢體肌力5級，四肢深淺感覺對稱存在，雙手指鼻、輪替試驗正常，雙側 Babinskin征(+)，頸軟，Kernig征(－)。入院時頭CT檢查示:左側腦橋腹側橢圓形出血，出血量約1 ml(圖1A)，整個腦橋、雙側大腦腳腫脹，密度減低;頭MRI檢查示左側腦橋腹側等T1、長T2信號，余腦橋以及中腦大腦腳長T1、長T2信號，液體衰減反轉恢復序列成像(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)示全腦橋、大腦腳、雙側側腦室旁多發(fā)斑片狀高信號(圖1B、1C)。入院后醫(yī)技檢查:肝腎功能、血清離子、血糖、酮體正常，抗“O”、類風濕因子、紅細胞沉降率正常，ANCA、ANA、dsDNA 抗體均陰性，血清 IgG、IgA、IgM水平正常，人類免疫缺陷病毒(HIV)陰性，腦電圖輕度異常，頸動脈超聲未見異常，經顱多普勒超聲(TCD)示右側椎動脈血流顯著減慢。入院診斷:①高血壓病3級(極高危);②腦干病變，原因待查。入院后立即給予烏拉地爾100 mg泵入，根據血壓水平調整滴速，甘露醇125 ml靜脈滴注，6 h 1次，4 h后血壓降至170/110 mmHg，患者頭痛消失，頭暈明顯緩解，12 h后血壓控制在140/90 mmHg，患者頭暈消失，右側肢體輕癱恢復正常，24 h后停用甘露醇、烏拉地爾，給予貝尼地平8 mg口服，1/d，纈沙坦氫氯噻嗪膠囊(含纈沙坦80 mg，氫氯噻嗪12．5 mg)1粒口服，1/d，3 d后血壓維持在150～130/95～80 mmHg，患者未再出現頭痛、頭暈、肢體活動不靈等癥狀。17 d后復查頭CT提示血腫吸收(圖1D)，FLAIR提示腦干高信號基本消失(圖1E)，側腦室旁高信號范圍明顯縮小(圖1F)。18 d后出院，僅遺留右側Babinskin征(+)。出院診斷HBE伴腦橋出血。出院后繼續(xù)給予貝尼地平和纈沙坦氫氯噻嗪口服。隨訪1年，血壓控制良好，病情未再復發(fā)。

圖1 入院時及入院17 d頭CT及液體衰減反轉恢復序列成像(FLAIR)表現

【例2】 男，33歲，因突發(fā)右側偏身麻木、言語笨拙1 d入院。既往高血壓病史2年，血壓最高220/130 mmHg，間斷口服硝苯地平片，未監(jiān)測血壓。入院查體:發(fā)育正常，血壓220/120 mmHg，心肺查體未見異常，意識清楚，言語稍笨拙，無偏盲復視，眼球各方向運動充分，無面舌癱，軟腭抬舉對稱，咽反射存在，四肢肌力5級，雙手指鼻、輪替試驗正常，右側偏身痛覺減退，雙側Babinskin征(+)，頸軟，Kernig征(－)。入院時頭CT檢查示左側腦橋中部出血約1．5 ml(圖2A)，出血層面腦橋上部彌漫性低密度改變(圖2B)，FLAIR示全腦橋高信號(圖2C)，磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging，SWI)見左側腦橋斑點狀低信號改變(圖2D)。入院后醫(yī)技檢查示:肝腎功能、血糖、酮體、血脂、血清離子正常，凝血功能檢查示纖維蛋白原6．6 g/L(正常2～4 g/L)，抗“O”、類風濕因子、紅細胞沉降率正常，ANCA、ANA、dsDNA抗體均陰性，尿17-酮類固醇、尿17-羥皮質醇、尿香草苦杏仁酸正常，雙腎上腺CT未見異常。入院診斷:HBE伴腦橋出血。入院后立即給予烏拉地爾100 mg靜脈泵入降壓，七葉皂苷鈉20 mg靜脈滴注，1/d，減輕水腫，3 h后血壓降至 180/100 mmHg，24 h 后血壓降至 150/90 mmHg，患者右側肢體麻木減輕，言語流利，改用硝苯地平控釋片30 mg口服，1/d，氫氯噻嗪片25 mg口服，12 h 1次，美托洛爾12．5 mg口服，12 h 1次，5 d后血壓維持在145～130/95～80 mmHg，復查頭 FLAIR(加有脂肪抑制系列)示腦橋彌漫性水腫消退，仍可見左側腦橋出血性改變(圖2E)。1周后患者出院，無神經系統癥狀，查體右側Babinskin征(+)，其余無陽性體征。出院后繼續(xù)口服上述降壓藥物治療，隨訪半年血壓控制良好，病情無復發(fā)。

圖2 入院時及入院5 d后頭CT及液體衰減反轉恢復序列成像(FLAIR)表現

2 討論

2.1 發(fā)病機制 高血壓腦病的發(fā)病機制尚未明確，目前有兩種學說已得到廣泛認同。小動脈痙攣學說認為，急劇升高的血壓引起腦動脈痙攣收縮，致腦缺血或水腫，然而多數研究不支持該學說，因為大多數患者在平均動脈壓下降后癥狀、體征和影像學損害迅速好轉，很少發(fā)生缺血性梗死或神經系統功能缺失;自動調節(jié)功能崩潰學說認為，當平均動脈壓超過腦血管的自動調節(jié)極限(60～140 mmHg)，導致腦循環(huán)障礙，腦血流量過度灌注，毛細血管壓力升高，從而使血漿蛋白以及水分滲出導致血管源性水腫［6］。

高血壓腦病病變部位常累及雙側大腦半球后部腦白質，因此也是可逆性后部白質腦病綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)的主要原因。其機制是因為前循環(huán)交感神經支配豐富，刺激血管收縮，對高血壓的過度灌注提供保護性機制;椎基底動脈的血管交感神經支配缺少，后循環(huán)支配區(qū)對繼發(fā)于高灌注的血管源性水腫易感性增加［7］。但是，HBE單純累及腦干或腦干病變明顯重于后循環(huán)其他支配區(qū)的原因目前還無明確解釋。有研究發(fā)現，在幕上的白質病變中，中度高血壓引起的腦水腫很少或不影響幕下結構，惡性高血壓導致的幕下病變較幕上病變更嚴重，可能是由于胚胎型大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)是由前循環(huán)供血，如果胚胎型PCA有豐富的交感神經支配，那么頂枕區(qū)可因此免受急性高血壓引起的腦水腫損害［8］。有學者推測，腦循環(huán)的解剖變異是導致HBE特征性病理損害的基礎［9］。但是，目前尚未發(fā)現對HBE患者進行腦血管解剖結構研究的報道來證實這一推測。我們報道的2例HBE患者也未進行磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)、數字減影血管造影(DSA)等腦血管的檢查。這2例伴有少量腦橋出血，但水腫明顯，顯然不能用腦出血相關性水腫來解釋，特別是例2患者，FLAIR示全腦橋高信號而SWI檢查未見高信號，提示非細胞毒性水腫，而是血管源性水腫，這符合高血壓性腦水腫的特點。

伴有出血的HBE罕見，目前其機制不清。Uchino等［10］報道1例以腦干受累為主的HBE患者伴發(fā)右側丘腦出血，認為出血的原因并非是腦血管破裂，而是急劇升高的血壓導致顱內壓升高，血管調解功能崩潰以致局部血液滲出，因為這種出血導致的臨床癥狀很輕而且吸收極快，不同于腦血管破裂所致出血的表現［11］。另有報道認為，此類伴有出血者多有服用抗凝劑史或血小板數量減少［12］，而我們報道的2例未發(fā)現凝血功能異常，出血原因考慮為高血壓所致血管調解功能崩潰的可能性大。

2.2 臨床與影像學特點 HBE通常急性或亞急性起病，可發(fā)生于任何年齡的成年人［10］。兒童發(fā)病罕見［13］。約20%患者病前無高血壓病史，所有患者發(fā)病時血壓顯著增高，最高達280/160 mmHg，約72%有腎衰竭、子癇、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、嗜鉻細胞瘤等合并癥［10］。本文報道的2例均有高血壓病史，血壓控制不良，發(fā)病時血壓顯著升高，但未發(fā)現其他合并癥。

HBE臨床表現相對較輕［14］，主要表現為頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、輕度意識障礙，還可合并共濟失調、輕偏癱、失明、構音障礙、面癱。有報道，40%患者以視力障礙為首發(fā)而且是主要癥狀［9］，出現視覺障礙的原因主要是高血壓引起的視乳頭水腫和視網膜出血?；颊叱＞驮\于眼科，所以眼科醫(yī)生可能最早做出診斷［15］。

HBE影像學表現嚴重，腦橋受累明顯，而且往往是全腦橋受累，同時多累及中腦、小腦、丘腦、腦室周圍、基底節(jié)區(qū)，枕葉、顳葉內側也可能是受累區(qū)域。發(fā)病早期頭CT檢查可無異常，數小時后CT顯示上述區(qū)域低密度改變，最具特征性改變是全腦橋低密度改變，MRIT2相及FLAIR顯示高信號改變，而T1相多顯示等信號，DWI并不顯示明顯的高信號改變，表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)顯示高信號改變。有研究報道經過積極控制血壓1～2周，上述異常信號可顯著改善甚至完全消失［16］。

臨床表現與影像學表現分離現象是HBE的顯著特點之一。有學者總結HBE的臨床特征為:①存在控制不良的嚴重高血壓;②臨床癥狀相對較輕，出現頭痛和輕度意識障礙;③腦干受累癥狀和體征相對較少;④頭顱CT或MRI顯示腦干廣泛異常信號;⑤經抗高血壓治療后，頭CT或MRI檢查異常信號快速改善［14］。

我們報道的2例特點為:年輕男性;高血壓病史，存在明顯的血壓控制不良;突然發(fā)病;發(fā)病時血壓顯著升高;臨床癥狀較輕微，例1表現為頭痛、頭暈、右肢體輕癱，例2為言語笨拙、右肢體麻木;影像學表現嚴重，表現為以腦橋為主的彌漫性腦干受損;經積極降壓治療后臨床癥狀于24 h內很快緩解;1～2周內復查影像學提示腦干彌漫性病變幾乎完全消失。此2例符合HBE臨床和影像學特點，但是，我們報道的2例伴有腦橋出血，這在以往報道的HBE患者中未見到。

2.3 診斷及鑒別診斷 對于符合Shintani等［14］描述的臨床與影像分離特征的患者，HBE的診斷并不困難，但是患者早期臨床表現輕微，極易誤診。因此如何在未經治療之前早期識別HBE，避免因未能及時診斷及治療導致不良預后才是最重要的。Park等［17］認為HBE的診斷需具備3個必要因素:①嚴重高血壓;②MRI檢查示以腦干為主的彌漫性對稱病變，DWI不符合卒中表現;③血壓控制正常后，臨床及影像學表現短時間內恢復。我們認為，凡是嚴重高血壓患者，出現任何形式的神經系統表現，有必要立即進行頭MRI+DWI+FLAIR檢查，如果具備腦干受損癥狀、體征缺乏或輕微，而影像表現嚴重，要考慮HBE的可能。HBE需要與腦干梗死、腦橋中央髓鞘溶解癥、腦干腦炎、神經白塞病等鑒別［16］。我們報道的2例存在顯著的高血壓、臨床和影像學表現分離、經降壓治療后臨床及影像學表現快速改善等特征，符合HBE診斷，并伴有腦橋出血。DWI低信號而FLAIR高信號以及缺乏腦干受損的癥狀體征，可排除腦干梗死或腦干腦炎;患者血清離子正常，不支持腦橋中央髓鞘溶解;患者無口腔潰瘍、皮疹等表現，不支持神經白塞病。

2.4 治療與預后 HBE是可逆的，絕大多數預后良好，關鍵在于及時診斷并迅速控制血壓。一旦明確診斷，需在2～4 h內將血壓降至140～160/90～110 mmHg，使平均動脈壓維持在 60～130 mmHg［10］。早期以靜脈降壓為宜，如硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾均可，血壓平穩(wěn)后多需要不同類型的口服降壓藥物聯合降壓，如果血壓未經很好控制，或者繼續(xù)上升，就有可能發(fā)展為梗死或者出血［18］。我們報道的2例伴發(fā)腦橋出血，實際就是由于血壓過高未能及時降壓所致，入院后經及時診斷，快速控制血壓，最終預后良好。由于HBE是血管源性水腫，同時給予脫水降顱壓治療也是必要的［17］。對于伴有其他疾病者同時治療伴發(fā)病是保證良好預后的重要措施［13］。

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Hypertensive Brain Stem Encephalopathy Com p licated by Pontine Hemorrhage:A Report of Two Cases and Literature Review

ZHOU Zhong-he，YANG Lu，ZHANG Jing-hua，CHEN Hui-sheng，QU Fang(Departmentof Neurology，General Hospital of Shenyang Military Area Command，Shenyang 110840，China)

ObjectiveTo explore the clinical features and prognoses of hypertensive brain stem encephalopathy(HBE)complicated by pontine hemorrhage．MethodsClinical data of 2 patients with HBE complicated by pontine hemorrhagewas retrospectively analyzed．ResultsClinical features of HBE were severe hypertension with poorly controlled，relativelymild clinical symptomswith headache andmild disturbance of consciousness as themainmanifestations and poor imaging results such as diffused brain stem injury especially in pons．Good prognoseswere acquired after timely anti-hypertension treatment．ConclusionHBE is a special subtype of hypertensive encephalopathy，and early diagnosis and rapidly controlling of blood pressure can acquire good prognoses．

Hypertensive brain stem encephalopathy;Pontine hemorrhage;Magnetic resonance imaging

R743

B

2095-140X(2014)04-0024-05

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．007

遼寧省科技攻關計劃(2013225089)

110840沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經內科

曲方，E-mail:fangqu168@hotmail．com

2013-11-18 修回時間:2013-12-13)