李鳳鵬，周中和，王而強(qiáng)，張子非，郝維軍，邢大江，韓雅玲，陳會(huì)生

急性腦梗死溶栓后出血性轉(zhuǎn)換的影響因素分析

李鳳鵬，周中和，王而強(qiáng)，張子非，郝維軍，邢大江，韓雅玲，陳會(huì)生

目的探討急性腦梗死溶栓后出血性轉(zhuǎn)換(hemorrhagic transformation，HT)的影響因素。方法 對(duì)2012年3月—2013年5月收治的43例急性腦梗死患者溶栓后24～48 h復(fù)查頭CT，根據(jù)有無腦出血分為無HT組和HT組。對(duì)兩組性別、高血壓病、糖尿病、房顫、腦白質(zhì)疏松、年齡、溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分、溶栓前收縮壓、溶栓前舒張壓和溶栓前血糖10項(xiàng)可能影響溶栓后HT的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果 本組溶栓后HT發(fā)生率為16.28%，房顫是影響急性腦梗死溶栓后HT的危險(xiǎn)因素(OR=15.50;95%CI:2．34，102．85;P=0．005)。結(jié)論 對(duì)伴發(fā)房顫的急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)增高。

腦梗死;溶栓;出血性轉(zhuǎn)換;心房顫動(dòng)

急性腦梗死溶栓是被各國(guó)指南推薦的治療方法，然而，對(duì)于出血性轉(zhuǎn)換(hemorrhagic transformation，HT)的擔(dān)憂，限制了其在臨床的應(yīng)用［1］。本研究回顧性分析了我院43例急性腦梗死溶栓的臨床資料，對(duì)HT的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年3月—2013年5月收治的急性腦梗死溶栓者43例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男32例，女11例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18～80歲;發(fā)病6 h內(nèi);腦功能損害體征持續(xù)存在＞1 h，且比較嚴(yán)重，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分≥4分;腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變;患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個(gè)月有顱腦創(chuàng)傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血史;近2周內(nèi)有大的外科手術(shù)史;近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺史;近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊性小腔隙梗死未遺留神經(jīng)功能體征;嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病;體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或創(chuàng)傷(如骨折)的證據(jù);已口服抗凝藥，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio，INR)＞1．5;48 h內(nèi)接受過肝素治療且活化部分凝血激酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)超出正常范圍;血小板計(jì)數(shù) ＜10 ×109/L;血糖 ＜2．7 mmol/L;收縮壓 ＞180 mmHg，或舒張壓 ＞100 mmHg;妊娠;不合作［3］。

1.2 溶栓方法 發(fā)病時(shí)間＜4．5 h的34例給予重組織型纖溶酶原激活物(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA，勃林格殷格翰，批號(hào):S20110052)0．9 mg/kg，最大劑量≤90 mg，其中10%靜脈推注，余90%在60 min內(nèi)靜脈滴入。發(fā)病時(shí)間4．5～6 h的9例給予尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào):H10920040)150萬單位，30 min內(nèi)靜脈滴入。

1.3 分組方法 溶栓后24～48 h復(fù)查頭CT，根據(jù)有無腦出血分為無HT組和HT組。HT按照歐洲急性卒中協(xié)作研究Ⅰ(European Cooperative Acute Stroke StudyⅠ，ECASSⅠ)標(biāo)準(zhǔn)分為出血性梗死(hemorrhagic infarction，HI)和腦實(shí)質(zhì)血腫(parenchymal hematoma，PH)。HI分為點(diǎn)狀出血(HI-1)和片狀出血(HI-2);PH分為梗死灶內(nèi)血腫≤30%伴輕度占位效應(yīng)(PH-1)和梗死灶內(nèi)血腫＞30%伴嚴(yán)重占位效應(yīng)，或梗死區(qū)以外的血腫(PH-2)［4］。

1.4 影響HT的因素 選取性別、高血壓病、糖尿病、房顫、腦白質(zhì)疏松、年齡、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓前收縮壓、溶栓前舒張壓和溶栓前血糖10項(xiàng)可能影響溶栓后HT的因素進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用中位數(shù)和范圍表示，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，用二分類 Logistic回歸分析中Backward:Wald(基于Wald統(tǒng)計(jì)量的后退法)，分析影響溶栓治療后影響HT的因素。以有無HT為因變量，以10項(xiàng)可能影響HT的因素為自變量，以P＞0．1為剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 分型 本研究中按TOAST分型，大動(dòng)脈粥樣硬化 29例(67.44%)，心源性栓塞 10例(23.26%)，小動(dòng)脈閉塞4例(9.30%)。頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)域腦梗死36例(83.72%)，椎基底動(dòng)脈供血區(qū)域腦梗死7例(16.28%)。溶栓后 HT 7例(16.28%)，其中 HI-1、HI-2和 PH-2各 2例，PH-1有1例。

2.2 轉(zhuǎn)歸 HI-1和HI-2各2例住院期間NIHSS評(píng)分改善，短期臨床預(yù)后好，1例PH-1和2例PH-2因大面積腦梗死合并腦血腫引起腦疝導(dǎo)致死亡。

2.3 溶栓后HT的影響因素 溶栓后HT的影響因素見表1。

表1 急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)換的影響因素

2.4 Logistic回歸分析 二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，10項(xiàng)影響因素中僅房顫納入模型中，提示房顫是影響急性腦梗死患者溶栓后HT的危險(xiǎn)因素(OR 值為 15．50;95%CI為 2．34，102．85;P=0.005)。

3 討論

HT是急性腦梗死溶栓后的常見并發(fā)癥，各研究報(bào)道的發(fā)生率差異很大［5-7］。有研究報(bào)道在發(fā)病6 h內(nèi)使用尿激酶溶栓，HT發(fā)生率為8．56%［8］;ECASSⅢ研究報(bào)道，在發(fā)病3.0～4．5 h內(nèi)使用rt-PA溶栓，HT發(fā)生率為27．00%［9］。本研究結(jié)果顯示，HT發(fā)生率為16．28%。HT發(fā)生率差異與各研究中心選取的樣本量大小、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病到溶栓時(shí)間、溶栓藥物以及溶栓后復(fù)查頭CT的時(shí)間等因素均有關(guān)系［8-10］。

有研究報(bào)道，HT與血管閉塞的持續(xù)時(shí)間、延遲再通、腦梗死的嚴(yán)重程度、腦組織缺血持續(xù)時(shí)間以及血糖等因素有關(guān)［11］。本研究中HI-1與HI-2各2例短期臨床預(yù)后較好，與既往研究相一致［12］。PH-1被認(rèn)為可能會(huì)加重病情，本研究中1例PH-1死亡，提示PH-1臨床預(yù)后不良，與既往研究結(jié)果一致［11］。PH-2是HT最嚴(yán)重的類型，往往會(huì)加重患者病情，本研究中2例PH-2均死亡，與ECASSⅠ和ECASSⅡ試驗(yàn)結(jié)果一致［4，13］。我們發(fā)現(xiàn)，溶栓后 HT 患者的短期臨床預(yù)后與出血量有關(guān)，HI短期臨床預(yù)后好，PH短期臨床預(yù)后差。其原因可能與血管再通時(shí)間有關(guān)，血管再通時(shí)間越長(zhǎng)，越容易發(fā)生HT，出血量也越大;HI提示血管早期再通(＜6 h)，而PH提示血管延遲再通(＞6 h)［12］。

本研究結(jié)果顯示，房顫是影響急性腦梗死患者溶栓后HT的危險(xiǎn)因素。Saposnik等［14］研究結(jié)果也顯示，房顫患者急性腦梗死溶栓后發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)較無房顫患者高。其原因可能為:①房顫患者脫落的栓子成分比較復(fù)雜，一方面是陳舊的機(jī)化栓子，脫落后到達(dá)顱內(nèi)動(dòng)脈，不易被溶栓藥物溶解［15］;另一方面，脫落的栓子可能含有新鮮的血凝塊，從理論方面較易被溶栓藥物溶解［16］。②溶栓藥物到達(dá)栓子部位后，其中新鮮的血凝塊較易被溶解，陳舊的機(jī)化栓子不易被溶解，從而導(dǎo)致血管再通時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生HT［17］。然而，NINDS 試驗(yàn)、ECASS Ⅲ試驗(yàn)和 IST3試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)房顫患者急性腦梗死溶栓后HT發(fā)生率與無房顫患者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［11］。不同臨床試驗(yàn)關(guān)于房顫是否增加急性腦梗死溶栓后HT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)報(bào)道不一，可能的原因?yàn)檫@些臨床試驗(yàn)未對(duì)房顫進(jìn)行區(qū)分。持續(xù)性房顫脫落栓子中含陳舊機(jī)化栓子成分多，而陣發(fā)性房顫脫落栓子中含新鮮血凝塊較多，即溶栓藥物對(duì)于持續(xù)性房顫血管再通時(shí)間可能長(zhǎng)于陣發(fā)性房顫，因此持續(xù)性房顫患者發(fā)生急性腦梗死溶栓后較易引起HT［17］。

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Influential Factors of Hemorrhagic Transformation after Thrombolysis in Patientswith Acute Cerebral Infarction

LIFeng-penga，ZHOU Zhong-hea，WANG Er-qianga，ZHANG Zi-feia，HAO Wei-juna，XING Da-jianga，HAN Yalingb，CHEN Hui-shenga(General Hospital of Shengyang Military Area Command，a．Department of Neurology，b．Department of Vasculocardiology，Shenyang 110840，China)

ObjectiveTo explore the influential factors related to hemorrhagic transformation(HT)after thrombolysis in patientswith acute cerebral infarction．MethodsHead CTwas double checked in 43 patientswith acute cerebral infarction within 24－48 h after thrombolysis during March 2012 and May 2013，and the patientswere divided into non-HT group and HT group according to CT results．The possible influential factors of HT by gender，hypertension history，and history of diabetesmellitus，fibrillation atrial，leukoareosis，age，the scores of national institute of health stroke scale(NIHSS)，systolic pressure，diastolic pressure and serum glucose before thrombolysis in the two groups were performed through logistic regression analysis．ResultsThe incidence rate of HT after thrombolysiswas16.28%．Fibrillation atrial was the risk factor，which could influence HT after thrombolysis in patients with acute cerebral infarction(OR=15．50;95%CI:2．34，102．85;P=0．005)．ConclusionPatientswith acute cerebral infarction complicated by fibrillation atrial have a higher risk factor of HT．

Brain infarction;Thrombolysis;Hemorrhagic transformation;Atrial fibrillation

R743．33

A

2095-140X(2014)04-0011-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．004

科技部重大新藥創(chuàng)制創(chuàng)新藥物研究開放技術(shù)平臺(tái)建設(shè)(2012ZX0903016-002)

110840沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(李鳳鵬、周中和、王而強(qiáng)、張子非、郝維軍、邢大江、陳會(huì)生);心血管內(nèi)科(韓雅玲)

陳會(huì)生，E-mail:chszh@aliyun．com;韓雅玲，E-mail:hanyaling@263．net

2013-11-18 修回時(shí)間:2013-12-15)

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