耿嘉川

(山東財經(jīng)大學(xué)政府績效評價研究中心，山東濟南250014)

一、引 言

2013年，我國在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面成效顯著。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助標準增加到人均280元。在剛剛結(jié)束的第十二屆全國人民代表大會第二次會議上，國務(wù)院總理李克強在所作的《政府工作報告》中，提到了“鞏固全民基本醫(yī)保，通過改革整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”。這是在醫(yī)?！叭采w”基礎(chǔ)上提出的新部署。那么，如何在新的形勢下提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平，特別是縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障上的差距，將是接下來應(yīng)該著力解決的問題。

醫(yī)療資源是有限的，而對資源的需求是無限的。所以，改革我國的醫(yī)療保障制度，首先面臨著資源配置的問題。而其中最重要的是城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置。不同的資源配置手段不但會影響到社會公平性，還會間接影響國民健康狀況的提升。本文將對我國城鄉(xiāng)醫(yī)保的參?，F(xiàn)狀進行分析，并進一步提出改革將面臨的問題，以及整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將帶來的影響。

二、我國城鄉(xiāng)居民享有醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

目前，我國城鄉(xiāng)居民享有的醫(yī)療保障在項目上體現(xiàn)出較大的差異性。城鎮(zhèn)人口參加的醫(yī)療社會保障項目包括:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療。農(nóng)村人口參加的醫(yī)療社會保障包括:新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(下簡稱“新農(nóng)合”)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險①農(nóng)業(yè)戶籍人員在城鎮(zhèn)工作期間可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但僅限于少部分工作較穩(wěn)定的人員。。根據(jù)城鄉(xiāng)居民職業(yè)的不同，參加不同的保障項目。另外，城鄉(xiāng)居民可以在經(jīng)濟條件具備時選擇性地購買商業(yè)醫(yī)療保險。

除了在保障項目上的差別，城鄉(xiāng)居民享有的醫(yī)療保障水平有沒有形成較大差距，且影響到百姓的基本生活?這是值得調(diào)研的問題。2013年，財政部與山東財經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院研究課題“社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)研究”展開相關(guān)調(diào)研。課題組選取山東、浙江、山西、湖南、甘肅和貴州六省十二市進行了社會養(yǎng)老服務(wù)的問卷和典型訪談實地調(diào)查，獲取了大量一手資料。在剔除掉信息不全的樣本后，保留下來的有效樣本有1826個，有效樣本率96.3%。雖然調(diào)研對象為各地老齡人口，但在一定程度上可以說明城鄉(xiāng)差異的狀況。

在被調(diào)查的農(nóng)村老人中，2.1%的老人沒有任何醫(yī)療保障。在城市，沒有醫(yī)療保障的老人占0.4%。如圖1、圖2所示，農(nóng)村老人可以選擇的醫(yī)療保障項目少于城市老人。雖然農(nóng)村新農(nóng)合的參保率達到了78.6%，但是很少有農(nóng)村老人選擇商業(yè)醫(yī)療保險作為補充。還有部分老人年輕時在城鎮(zhèn)工作，參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。在城市，雖然參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的老人比例為61.3%，但考慮到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，公費醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是不能同時參加的，所以，醫(yī)療保險的總覆蓋率遠遠高于農(nóng)村。

由此可見，我國醫(yī)療社會保險在制度上業(yè)已實現(xiàn)全覆蓋，但仍然有部分居民沒有任何醫(yī)療保障。而在農(nóng)村，因為“新農(nóng)合”為自愿參保，且沒有公費醫(yī)療的可能，所以未參保居民比例高于城鎮(zhèn)。只有極少部分居民將商業(yè)醫(yī)療保險作為補充。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在參保條件上與新農(nóng)合存在顯著差異，短時間內(nèi)難以消除。而新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具備諸多共同特征。二者均為自愿參保，在交費和給付方式上相近，而且覆蓋對象一般是城鄉(xiāng)的弱勢群體。所以，繼續(xù)鞏固全面基本醫(yī)保在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上更為簡單、易行。這也迎合了消除城鄉(xiāng)“二元結(jié)構(gòu)”，促進城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源均等化的基本改革路徑。

圖1 農(nóng)村老人參加各類醫(yī)療保險的比率

圖2 城市老人參加各類醫(yī)療保險的比率

三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保率提升路徑

如何在鞏固現(xiàn)有基礎(chǔ)的條件下，進一步提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保意識呢?這需要從研究居民對醫(yī)療保險漸進接受的過程入手。在城鎮(zhèn)，參加居民醫(yī)療保險的多為家庭主婦，無固定收入來源的群體;在農(nóng)村，參加新農(nóng)合的都為農(nóng)業(yè)戶籍人員。兩者都是社會中的弱勢群體，本身自我保障的能力較弱，客觀上應(yīng)對醫(yī)療保險有較強的需求。但實際情況是，受限于這類群體的保障意識、繳費能力等因素，經(jīng)常有人從參保群體中漏出。各地對促進居民醫(yī)保的宣傳一直沒有停歇，宣傳力度不可謂不大，但是，一些地區(qū)將宣傳的形式局限于向村民發(fā)放“明白紙”①所謂“明白紙”，是對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的說明文字、指導(dǎo)意見、辦事指南等的通俗說法，最后引用到以通俗語言向民眾解釋政策或下發(fā)通知的官方格式文件，達到“操作規(guī)范、符合政策、人人明白、群眾滿意”的目的。上面，沒有考慮到居民的可接受程度。這使宣傳工作只做在表面。而當(dāng)一位居民真正認識、了解了居民醫(yī)保之后，是否能夠主動的參與，又取決于這為其帶來的預(yù)期利潤是否具有足夠的驅(qū)動力，使其做出參保的行為。

從認識中理解，在理解中參與，再在參與中支持，這是一個環(huán)環(huán)相扣的過程。一個環(huán)節(jié)的工作做得不夠，都會有若干潛在參保人漏出。所以，在居民醫(yī)保的推行過程中，要深入地了解居民的情況，認識到不同居民的特點，有針對性的做細致宣傳和動員。只有分析了居民眼中的醫(yī)保是什么樣的，才能夠知道部分居民未參保的原因。進而使其知道參保有利可圖，自愿參保。所以，在進一步推行居民醫(yī)保的過程中，首先，要確定未參保的居民對醫(yī)保的認識程度。然后，有區(qū)別、有針對性地加以宣傳。最后，促成未參保居民從了解到參與醫(yī)保的轉(zhuǎn)折。

(一)初步接觸階段

居民醫(yī)保不同于商業(yè)保險，是由政府推行的一項帶有福利性質(zhì)的惠民政策，各級政府都要在給付上給予補貼。參保對每個居民都是理性行為，福利水平得到提升。未參保的原因，可能是對居民醫(yī)保認識不夠，或者存在認識上誤區(qū)，甚至于對其一無所知。所以，首先要靠大力宣傳。讓所有居民，特別是農(nóng)戶知道居民醫(yī)保也是有條件的。居民認識醫(yī)保通常有以下幾種方式:專人發(fā)放“明白紙”、依靠媒體宣傳、親朋鄰里之間的口口相傳。而這幾種宣傳方式，又都存在不足?！懊靼准垺笔窃谛麄鬟^程中最常見的手段之一。但“明白紙”發(fā)放到家，是否能讓每個居民都讀懂上面的內(nèi)容呢?因為宣傳對象學(xué)歷不高、閱讀能力有限等原因，“明白紙”的發(fā)放可能收效甚微。如今，各種媒體已經(jīng)入村入戶，通過網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播和報紙的宣傳，居民醫(yī)保將更加具體、生動。媒體優(yōu)于“明白紙”的地方在于有聲音和視頻這兩種形式。網(wǎng)絡(luò)和報紙的宣傳同樣受限于村民的學(xué)歷層次和閱讀能力。廣播可以成為最有效的補充方式，特別是村級廣播站，以通俗的語言介紹居民醫(yī)保。

同時，“鄰里效應(yīng)”越來越發(fā)揮出重要的作用?！班徖镄?yīng)”是指具有相同地方社會環(huán)境特點的人之間可以相互影響他們的思想和行為方式。居民醫(yī)保參與的鄰里效應(yīng)，即向臨近的參保群體學(xué)習(xí)醫(yī)保知識、與他們交流經(jīng)驗感受、保持與之相似的參與水平，當(dāng)周圍的人參與更加積極時，其期望參與的可能性也越高。

(二)從知道到了解

當(dāng)居民知道了居民醫(yī)保這一新事物之后，要進一步加深對它的認識和了解。往往因為宣傳工作的失當(dāng)，或者認識過程中的偏差，使某些居民了解到的信息是不真實的。例如，以往“老農(nóng)?！蓖菩兄械闹贫热毕菰鵀槟承﹨⒈Ｈ藥砹酥T多麻煩①“老農(nóng)?！鞭D(zhuǎn)為“新農(nóng)?！痹趯嶋H操作中很麻煩，而且轉(zhuǎn)過來的資金不能完全沖抵新農(nóng)保應(yīng)繳保費，存在差額，現(xiàn)在新農(nóng)保試行信息化管理，在系統(tǒng)中對這一問題也不好處理，所以對原來老農(nóng)保辦理退保的比較多，將老農(nóng)保個人賬戶中資金連本帶息退給本人，由本人再去辦理新農(nóng)保參保手續(xù)。，甚至有些農(nóng)民認為“老農(nóng)?！弊罱K不了了之。這些參保居民對醫(yī)保是否具有可持續(xù)性存在疑慮。較年輕居民認為考慮醫(yī)療保障問題為時尚早，況且自己將來有可能到城市工作、落戶。所以，即使參保也應(yīng)該是將來的事。這些認識上的誤區(qū)來自于，沒有真正了解居民醫(yī)保這一制度。對新生事物的了解需要一個過程。在這個過程中，需要認知者與被認知對象不斷的接觸、交互作用和反饋。這是人對事物形成態(tài)度和行為的基礎(chǔ)。認知環(huán)境對這一過程的促進，能夠有效縮短認識的時間。居民對“新農(nóng)保”的了解是處于各級政府和專員的宣傳環(huán)境中的。某些基層宣傳場所和業(yè)務(wù)人員的配備不能滿足工作需要。區(qū)鎮(zhèn)專職人員只有2－3名，村級協(xié)辦員都為兼職;辦公場所狹窄，人員擁擠。在這種環(huán)境下，居民對醫(yī)保的了解過程將被延長。居民醫(yī)保作為一種社會保險，以保險學(xué)、經(jīng)濟學(xué)等若干基礎(chǔ)學(xué)科為基礎(chǔ)。對其完全了解只有專業(yè)人士才能做到。所以，不斷增進居民的了解過程沒有終點。

(三)促成參保的條件

居民參保需要得到物質(zhì)上的激勵?！袄硇匀恕钡男袨闂l件需要滿足預(yù)期的收益高于成本的條件。參保的成本是按年所交保費，而收益是在參保之日起享受醫(yī)療保障。醫(yī)保的給付來源不但包含個人繳費部分，還包括了國家和地方政府的補貼。雖然居民在退休前有亡故的可能性，但是參保的預(yù)期收益總會大于成本。參保無疑是一種增進個人福利的理性行為。

為了吸引農(nóng)村青壯勞動力參保，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險的對接、整合顯然最為恰當(dāng)。一方面，在城市定居、養(yǎng)老、享受城市的社會福利，是多數(shù)進城務(wù)工人員的夢想。兩種制度的整合無疑有利于勞動力在城鄉(xiāng)間的流動。另一方面，一直以來醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間配置的不公平為各界詬病，導(dǎo)致了城鄉(xiāng)居民生活條件上的不平等。如何實現(xiàn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的對接，需要一個使農(nóng)民工能夠“進退自如”的制度設(shè)計。

(四)可行的措施

圖3 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的認識規(guī)律

基于以上對居民參加醫(yī)保的規(guī)律性分析，本文試圖做出鞏固全民醫(yī)保的措施。每一個居民參保都要經(jīng)過，知道、了解、參與三個階段。每個階段，又都有部分居民漏出。進一步提高鞏固全民醫(yī)保，首先要減少每個階段居民的漏出比例，并最終促成參與。首先，加強宣傳隊伍建設(shè)，不定期的宣傳和臨時性人員安排會給農(nóng)民制度不穩(wěn)定的感覺。所以，宣傳工作也有必要制度化。其次，化解居民認識誤區(qū)，盡快整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。最后，在參保居民中樹立典型，增強居民參保的積極性。

四、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障投入方向

長期以來，衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)間的不公平配置持續(xù)存在。解堊(2009)通過中國營養(yǎng)與健康調(diào)查(CHNS)數(shù)據(jù)檢驗得出醫(yī)療保險等因素擴大了醫(yī)療服務(wù)不平等。

“公共衛(wèi)生資源更多的流向城市，而人口多、衛(wèi)生資源需求量大的廣大農(nóng)村地區(qū)占有的公共衛(wèi)生資源明顯不足，從而導(dǎo)致居民健康水平在城鄉(xiāng)之間存在較明顯差距”①胡銘:《基于公共財政的城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源布局均等化實證分析》，《農(nóng)業(yè)經(jīng)濟問題》，2010年11月。。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有效整合，是要在統(tǒng)一的制度下合并城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合。撤銷新農(nóng)合基金專戶，并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保專戶。建立統(tǒng)一的居民參保人員、藥品和診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍目錄等數(shù)據(jù)。醫(yī)?；鹪诟蟮姆秶鷥?nèi)統(tǒng)籌運用，無疑會進一步提升基金的利用效率。在國家不斷加大醫(yī)?；鸬恼a償力度的同時，參與新農(nóng)合的居民會得到更大的福利提升。也即，合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新增資源將向農(nóng)村居民傾斜。

在現(xiàn)有的分配體制下，農(nóng)村人口與城市人口獲取收入的方式不同，可以獲得的醫(yī)療服務(wù)的水平差距懸殊。為了體現(xiàn)區(qū)別，我們選用兩個不同的變量分別代表城市人口和農(nóng)村人口的健康水平的投入。衡量國民健康水平的指標中有幾個是比較常用的，例如，人均預(yù)期壽命，或者質(zhì)量調(diào)整壽命年(QALY，quality－adjusted life－year)等。后者用人一生中高質(zhì)量的生活時間來衡量人的健康程度，試圖將生活的質(zhì)量的價值和時間緯度結(jié)合起來，它可以起到一種類似貨幣的作用，用一個數(shù)字指標來表示衡量健康的狀況(Paul Dolan，1998)。QALY是國際上比較常用的用于衡量國民健康程度的數(shù)據(jù)。

假設(shè)，Uu、Uc分別代表我國對城市人均健康水平和農(nóng)村人均健康水平。二者是醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的函數(shù)。W表示我國人均健康水平。下面，用柯布－道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)來分析醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)間分配對我國居民健康狀況影響的問題。

A為常數(shù)項，α、β分別表示城市人口與農(nóng)村人口健康水平對全國人口健康水平的貢獻率。x、y分別表示城市和農(nóng)村人口的人均醫(yī)療衛(wèi)生資源投入。將式(1)做簡單變形得到式(2)

當(dāng)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險逐漸合并，對城鎮(zhèn)參保居民原有的投入不降低，這勢必提高了政府對農(nóng)村參保居民的補償力度。當(dāng)實質(zhì)性的合并完成后，人均衛(wèi)生資源的投入在城鄉(xiāng)間是相同的，且上漲。也即，x=y。式(2)變?yōu)?

如圖4所示，由式(2)決定的居民健康狀況以曲線w表示。其與政府投入預(yù)算線交點為A。在A點，醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入與城鄉(xiāng)居民不同的需求達到了均衡。當(dāng)我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保合并完成后，x=y，預(yù)算線將縮小為一點B。在B點，新的人均健康狀況線達到新的均衡。在人均政府投入進一步提升的條件下，我國城鎮(zhèn)居民的健康水平將達到新的高度。

我國現(xiàn)實醫(yī)療資源投入情況與以上假設(shè)基本吻合。當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入除了有部分是政府行為外，還有市場引導(dǎo)的因素在其作用。在某些領(lǐng)域過分的強調(diào)了市場的作用，有悖公平性原則。正如Daniels(2001)認為的，解決醫(yī)療保健分配問題的公平的程序叫做理由的可解釋性，程序如果沒有理由的可解釋性，非常容易導(dǎo)致不公正的結(jié)果。整合城鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實際上將加大對農(nóng)村人口的人均投入，這不但考慮到了效率因素，同時也是兼顧公平之舉。

圖4 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保合并對人均健康水平的影響

五、結(jié)論與展望

我國已經(jīng)完成了醫(yī)療社會保險制度上的全覆蓋。城鄉(xiāng)各類醫(yī)療社會保險的參保率也在逐年提高，但應(yīng)當(dāng)看到部分群體在參與醫(yī)療社會保險中存在的困難。鞏固全民基本醫(yī)保，要不斷加強宣傳、化解認識誤區(qū)、樹立典型。擴大參保人基數(shù)，防止漏出。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，是在現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上做出的重要改革。隨著改革的完成，勞動力在城鄉(xiāng)間的流動更加順暢。我國在城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置將更加公平、合理，從而在整體上提高我國人口平均健康水平。

應(yīng)該看到，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的道路十分漫長。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保只是改革整體部署的一步。當(dāng)條件成熟時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的合并將是下一步醫(yī)療社會保險改革的重點。這不但有利于改善醫(yī)療社會資源分配的公平性，還將進一步提高國民健康狀況。

［1］Daniels N.Justice，health，and healthcare.The American Journal of Bioethics，2001，1(2):2 －16.

［2］Paul Dolan，The Measurement of Individual Utility and Social Welfare，Journal of Health Economics，17(1998):39 －52.

［3］Weinstein，M.C.，Manning，W，Theoretical Issues in Cost－ effectiveness Analysis，Journal of Health Economics，1997，(16):121－128.

［4］胡銘:《基于公共財政的城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源布局均等化實證分析》，《農(nóng)業(yè)經(jīng)濟問題》，2010年第11期。

［5］劉明慧，路鵬:《城鎮(zhèn)化轉(zhuǎn)型中的公共服務(wù)供給約束與政府融資路徑》，《經(jīng)濟與管理評論》，2013年第3期。

［6］解堊:《城鄉(xiāng)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)均等化的經(jīng)濟學(xué)理論要略》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2008年第11期。

［7］解堊:《與收入相關(guān)的健康及醫(yī)療服務(wù)利用不平等研究》，《經(jīng)濟研究》，2009年第2期。