曾 征

（長沙市口腔醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

在醫(yī)療市場競爭日益激烈的今天，醫(yī)院運行成本已成制約醫(yī)院發(fā)展的瓶頸，誰能做好成本管理，降低運行成本，誰就能使醫(yī)院保持自我發(fā)展壯大的良性循環(huán)態(tài)勢。我國的醫(yī)院成本核算及管理經(jīng)過二十多年的研究和探索，走過了一段由簡單到復(fù)雜，由比較片面到不斷完善的過程。就目前發(fā)展而言，其成果還具有一定的局限性和改進的距離。對于影響成本管理的一些宏觀的、深層次的、戰(zhàn)略性的、全面性的問題在認識上還有所欠缺，在成本核算和控制的方式方法上沒有采取有效的措施，無法保證成本管理系統(tǒng)發(fā)揮應(yīng)有的功能。因此，本文就影響公立醫(yī)院成本管理的外圍因素、綜合管理理念和全面成本核算難點、熱點等問題提出思考和有效建議。

一、影響公立醫(yī)院成本管理的兩大環(huán)境因素

成本管理工作是處于一定的社會經(jīng)濟環(huán)境之中的，因而，社會、政治、文化環(huán)境對其運作產(chǎn)生一定的影響和制約。當(dāng)前的公立醫(yī)院正處在傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌的后期，而這一具有中國特色的社會經(jīng)濟模式，就決定了公立醫(yī)院的成本管理活動要受到其所處的大經(jīng)濟環(huán)境和政治、文化背景的影響和制約。這些外部環(huán)境條件的變化，將導(dǎo)致公立醫(yī)療單位采用不同的成本管理方法。只有適應(yīng)現(xiàn)下的社會經(jīng)濟環(huán)境，并且為這種社會經(jīng)濟環(huán)境服務(wù)，成本管理活動才有生命力，才能不斷地完善和發(fā)展。

在當(dāng)前“看病貴、看病難”的大環(huán)境下，為減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)，新的醫(yī)改政策摒棄了醫(yī)療市場化而回歸公益，該政策將改革公立醫(yī)院補償機制作為重點內(nèi)容。公立醫(yī)院在醫(yī)改新政壓力下，更加關(guān)注成本管理以控制和降低醫(yī)療服務(wù)成本等經(jīng)營管理細節(jié)。這就是外部環(huán)境中政治法律環(huán)境給醫(yī)院成本管理帶來的重大影響。

此外，行業(yè)市場環(huán)境和與醫(yī)療行為相關(guān)聯(lián)的產(chǎn)業(yè)環(huán)境同樣是影響成本管理的外部環(huán)境。行業(yè)市場環(huán)境下，醫(yī)療市場的競爭同樣激烈，公立醫(yī)院也身在其中，為了提高醫(yī)院核心競爭力，也必須實施成本管理以控制和降低醫(yī)療服務(wù)成本?，F(xiàn)在，一些省、市級醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院都在積極探索“預(yù)算管理、成本核算、比例控制、結(jié)構(gòu)優(yōu)化”的成本管理“良方”，在成本控制的方法和實施上，有較多借鑒經(jīng)驗。而與醫(yī)療行為相關(guān)聯(lián)的產(chǎn)業(yè)環(huán)境下。為醫(yī)療服務(wù)提供醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料產(chǎn)業(yè)、藥品供應(yīng)保障產(chǎn)業(yè)等，直接或間接地影響醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)成本。

而就內(nèi)部環(huán)境而言，內(nèi)部環(huán)境決定了醫(yī)療單位內(nèi)部的紀(jì)律與架構(gòu)，影響經(jīng)營管理目標(biāo)的制定，塑造組織文化氛圍并影響員工的控制意識等等，所以，內(nèi)部環(huán)境是醫(yī)院實施成本管理和成本控制的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，它直接影響成本管理的水平、程度、效果。

綜上所述，對公立醫(yī)院成本管理起著重大影響的兩大外圍因素——外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境，可以說是公立醫(yī)院運營管理的體制和機制保障，是公立醫(yī)院能夠持續(xù)、高效地實施成本管理的基礎(chǔ)。

二、統(tǒng)領(lǐng)現(xiàn)代成本管理的指導(dǎo)思想

葛氏成本管理語錄有云：“在解決成本問題上，思想比方法更重要?！北疚囊眠@句話，正是為了印證管理理念比方法手段更高一籌的觀點。古人講究戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)，講的就是思想和方法的關(guān)系。成本管理理念是統(tǒng)領(lǐng)成本管理活動的最根本的指導(dǎo)方針，具有戰(zhàn)略的地位和價值。那么，影響成本管理的思想、觀念比方法就更值得管理者們思考和探討。

提到當(dāng)下企業(yè)成本管理理念，諸如成本效益觀、戰(zhàn)略成本管理觀、系統(tǒng)管理觀、成本動因管理觀之類都對成本管理起到行之有效的指導(dǎo)作用，其意義，在這里不再贅述。本文對系統(tǒng)管理觀作深入探討。

系統(tǒng)管理觀念，說白了，其實就是全成本管理。

全面成本管理(Total Cost Management,TCM)是運用成本管理的基本原理與方法體系，依據(jù)現(xiàn)代企業(yè)成本運動規(guī)律，以優(yōu)化成本投入、改善成本結(jié)構(gòu)、規(guī)避成本風(fēng)險為主要目的，對企業(yè)經(jīng)營管理活動實行全過程、廣義性、動態(tài)性、多維性成本控制的基本理論、思想體系、管理制度、機制和行為方式。所謂“全面”包括三個方面，即全員、全面、全過程，亦稱為全面成本管理的“三全性”。

套用到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，全成本管理就是一種全員參與、全要素、全過程控制的全面系統(tǒng)的成本管理方法，它有利于實現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的經(jīng)營管理目標(biāo)。包含以下幾層意思：

（一）全員成本管理

新形勢下，公立醫(yī)院成本管理工作要求全院上下培養(yǎng)成本意識，人人具備成本意識，這是一個時代的進步，更是一個時代的要求，構(gòu)建一個以成本管理機構(gòu)為中心的成本控制網(wǎng)絡(luò)，這需要領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，全員的主動參與以及各部門的密切配合。

（二）全要素成本管理

成本管理的范疇囊括了一切影響成本的因素，包括技術(shù)層面的和經(jīng)濟層面的。人力成本、固定資產(chǎn)和管理成本等等都成為成本核算的內(nèi)容，凡涉及醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)的全部要素，都將成為核算的對象。這樣得來的成本核算數(shù)據(jù)將更完全、準(zhǔn)確、及時，費用歸集和分攤方法更合理，使成本指標(biāo)真實地反映醫(yī)院全部運營耗費情況，以便對醫(yī)院成本進行有效地控制。

（三）全過程成本管理

這種管理思路是把醫(yī)院任何經(jīng)濟活動就是經(jīng)營的全過程，包括各個環(huán)節(jié)、各個方面，從成本發(fā)生源頭作一個事前、事中、事后的時間劃定，事前制訂成本計劃、成本控制標(biāo)準(zhǔn)，事中揭示成本差異和控制，事后成本反饋分析“三位一體”的全方位、全過程成本控制，形成一個成本管理框架綜合體，真正達到節(jié)約衛(wèi)生資源、降低成本、提高質(zhì)量和效益的目的。

醫(yī)院的一切成本管理活動，無論是細小的具體的作業(yè)單元的作業(yè)活動，還是大的戰(zhàn)略性的決策活動，都要努力尋找最低成本，盡可能提高最大效益。

三、公立醫(yī)院全成本核算和控制的幾點思考

新形勢下，公立醫(yī)院全面成本管理的改革創(chuàng)新和探索過程，我們應(yīng)該遵循這樣的規(guī)律。首先要從整個管理過程的角度進行分析，全面審視醫(yī)院現(xiàn)有的經(jīng)營管理過程，從中尋找出存在的問題；其次要持續(xù)改善，全面地、持續(xù)不斷地進行價值觀念和實施方法上的創(chuàng)新。以下是筆者總結(jié)的有關(guān)全面成本核算和管理工作的幾點思考。

（一）改變成本核算的傳統(tǒng)觀念，樹立全成本經(jīng)營管理理念

面對新時期醫(yī)療市場的風(fēng)云多變，降低各項耗費和提高工作效率，以保障醫(yī)院運營的最大效益，不斷提高醫(yī)院的市場競爭力。因此，全成本核算就必然成為時代所需的一種先進的現(xiàn)代化管理方式。目前，有不少公立醫(yī)院處在傳統(tǒng)成本核算向全成本核算過渡的時期，對全成本管理模式還有許多不成熟的見解和對效益上的疑慮。

全成本核算是公立醫(yī)院經(jīng)濟管理模式，只有全成本核算才能準(zhǔn)確掌握公立醫(yī)院實際經(jīng)營狀況。樹立全成本核算的管理理念，首先要在醫(yī)院高層管理者層面得到共識。要廣泛做好宣傳工作，建立健全各項規(guī)章制度，形成“自上而下”自主進行成本管理與控制的完整體系，使成本管理水平呈螺旋式上升，實現(xiàn)從不完全成本核算到完全成本核算的過渡。醫(yī)院的管理者要轉(zhuǎn)變思路，應(yīng)用企業(yè)成本學(xué)來管理醫(yī)院，將全成本核算的理念引入醫(yī)院管理，保障醫(yī)院正常運營和可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院只有降低成本，提高資源利用率，才能增強其競爭力。

（二）加強醫(yī)院全面成本核算理論體系的建設(shè)，完善醫(yī)院成本核算理論和方法

要對醫(yī)療成本的范圍做出明確的規(guī)定，使成本核算工作規(guī)范化、法制化，提高醫(yī)院成本核算與管理的水平。要積極創(chuàng)造條件，使醫(yī)院成本核算工作規(guī)范化和法制化，建立包括成本核算機構(gòu)、核算形式、核算范圍、核算內(nèi)容、核算對象、核算方法等在內(nèi)的一整套核算體系，保證醫(yī)院成本核算的真實性、一致性、可比性和合法性。

預(yù)算管理、成本核算、降低成本的經(jīng)濟管理辦法需要醫(yī)院體制、機制的支持，通過改革人事分配制度、經(jīng)濟運行機制，建立既適應(yīng)市場經(jīng)濟規(guī)律又符合公益準(zhǔn)則的經(jīng)濟管理模式，才能起到提高效率、降低成本的作用，最終達到降低或控制醫(yī)療費用目的。

（三）解決成本分攤“老大難”

根據(jù)醫(yī)院實施成本核算和管理的目的（降低醫(yī)療服務(wù)成本，減輕患者負擔(dān)，增強醫(yī)院的競爭能力，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗運行的經(jīng)濟運行機制），我們判斷得出，醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)過程中正確反映成本耗費的同時，對相關(guān)科室效益評估和利益分配的影響因素降至最小，最大限度地減少實施全成本核算過程中的負面效應(yīng)。

然而，管理費用如何合理分攤？收益性科室應(yīng)采用哪種分攤模式？醫(yī)院成本分攤的核算方法如何兼顧公平和可操作性？這些一直困擾著管理者的問題，最佳的解決路徑究竟在哪里？

管理費用的分攤一直是成本核算的難點。管理費用如何合理分攤至收益科室，即可操作又公平公正。據(jù)筆者了解，傳統(tǒng)的做法是許多醫(yī)院對收益性科室也采取全成本核算模式，結(jié)果一些工作量大、責(zé)任重、公益性強、收支結(jié)余少的科室，其員工績效工資卻不高，有些科室收入高，工作量不一定大，收支結(jié)余多，員工績效工資反而高，這樣就有失公平；有的醫(yī)院甚至不分攤，導(dǎo)致醫(yī)院成本核算成為不完全成本核算，而管理費用數(shù)字卻日益增多，成為醫(yī)院的經(jīng)濟負擔(dān)?，F(xiàn)在，解決的辦法是可以按收益科室人員的比例進行分攤，同時考慮收益科室的創(chuàng)收能力，創(chuàng)收高者多分攤，創(chuàng)收低者少分攤?；蛘?，全成本核算不套用到核算科室，對科室根據(jù)專業(yè)特點進行成本核算，有些科室成本分攤可高于全成本，有些科室成本分攤可低于全成本，有些甚至要給予成本補貼。

（四）成本核算過分強調(diào)降低成本是不科學(xué)、不合理的

成本核算中的降低成本應(yīng)有理有禮有節(jié)，正確處理降低成本與提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)系至關(guān)重要。通過科學(xué)合理的成本核算方法，使醫(yī)院的資源利用率提高，運行成本降低，提高工作效率，充分調(diào)動職工的積極性，同時也使患者的醫(yī)療費用降低，使醫(yī)院步入良性循環(huán)的軌道。

為適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和市場經(jīng)濟環(huán)境的需要，公立醫(yī)院必須不斷調(diào)整自身的經(jīng)營策略，提升自身的品牌影響力。站在管理的角度，這就要求公立醫(yī)院重視全面成本管理，重視這一管理方式帶來的提升效力。總之，實施全面成本管理是提高醫(yī)院綜合效益的必由之路，它必將推動醫(yī)院合理利用有限的衛(wèi)生資源，減少各種不必要的浪費，降低消耗，最終達到以較低廉的耗費向社會提供較好的衛(wèi)生服務(wù)的改革目標(biāo)。