徐 麗 江蘇省宿遷市中醫(yī)院產(chǎn)房 223800

胎膜 早 破（Premature rupture of membrane，PROM）系胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂，其中發(fā)生在妊娠＞37周的稱(chēng)足月胎膜早破（PROM of term），其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的10%［1］，是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥。發(fā)病誘因較多，與羊膜絨毛膜炎、胎膜發(fā)育不全、羊膜腔壓力增高等因素引起的前羊膜囊內(nèi)壓力不均、宮內(nèi)壓力異常增高有關(guān)［2］。足月胎膜早破危害很大，破膜超過(guò)24h將顯著增加母兒感染等并發(fā)癥及孕婦剖宮產(chǎn)的幾率。臨床采用促宮頸成熟藥物，適時(shí)引產(chǎn)是減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的有效方法。2012年3月－2013年10月我院對(duì)足月胎膜早破孕婦采用地諾前列酮栓促宮頸成熟引產(chǎn)，取得了較為滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月－2013年10月在我院產(chǎn)科住院的孕齡＞37周胎膜早破的初產(chǎn)孕婦104例，年齡23～40歲，平均年齡（29.6±4.5）歲，孕周37＋5～40＋5周，平均（39.5±0.2）周，均符合《臨床診療指南－婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）液體自宮頸管內(nèi)流出或穹窿較多的積液中見(jiàn)胎脂樣物質(zhì)；（2）陰道分泌物酸堿試紙測(cè)定pH＞7；（3）陰道液涂片檢查懸滴液可見(jiàn)胎兒上皮細(xì)胞，加溫烘片后鏡下見(jiàn)羊齒狀結(jié)晶；（4）超聲檢查羊水減少。治療適應(yīng)證：（1）宮頸Bishop評(píng)分＜6分；（2）無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（non－stress test，NST）反應(yīng)型；（3）無(wú)陰道分娩及引產(chǎn)藥物（前列腺素）禁忌證者；（4）排除頭盆不稱(chēng)、胎心音異常、有規(guī)則宮縮、陰道流血等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將104例足月胎膜早破初產(chǎn)孕婦分為觀察組（地諾前列酮栓）52例，對(duì)照組（常規(guī)縮宮素）52例，兩組在平均年齡、平均孕周、宮頸Bishop評(píng)分等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。兩組孕婦用藥前均需簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組用藥前均行宮頸Bishop評(píng)分、胎心監(jiān)護(hù)及超聲檢查。

1.2.1 觀察組（地諾前列酮栓）：常規(guī)外陰、陰道消毒，可使用少量水溶性潤(rùn)滑劑涂抹陰道，以方便置藥，將1枚（10mg）地諾前列酮栓放在后穹窿處，為確保栓劑位置適當(dāng)，將其旋轉(zhuǎn)90°，使其橫置在穹窿處。在陰道外留2～3cm終止帶以便取出。藥栓放好后患者應(yīng)需臥床休息0.5～1h，定時(shí)監(jiān)測(cè)宮縮和胎兒情況。當(dāng)出現(xiàn)臨產(chǎn)、宮縮過(guò)強(qiáng)、胎兒宮內(nèi)窘迫等臨床指征時(shí)，應(yīng)終止用藥。如置藥超過(guò)24h仍未出現(xiàn)規(guī)律宮縮或?qū)m縮乏力，應(yīng)取出藥栓，間隔1h后應(yīng)用靜滴縮宮素，加強(qiáng)宮縮引產(chǎn)。

1.2.2 對(duì)照組（常規(guī)縮宮素）：將縮宮素2.5U加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)緩慢靜滴（可由輸液泵控制輸液滴數(shù)或輸液流速），先由8～10滴／min開(kāi)始，靜脈滴注0.5～1h后，宮縮仍不好，可調(diào)整加快滴速。觀察30min，調(diào)至12滴／min，再觀察30min，調(diào)至16～20滴／min直到出現(xiàn)好的宮縮即宮縮3次／10min，每次宮縮持續(xù)30～40s。最大滴速不宜超過(guò)30滴／min。一旦宮縮加強(qiáng)，即可減小滴數(shù)，在維持良好宮縮的前提下，用最慢的滴數(shù)維持至產(chǎn)后2h。若縮宮素靜脈滴注12h未臨產(chǎn)者，于第2天繼續(xù)使用縮宮素靜脈滴注，連續(xù)使用3d無(wú)效者視為引產(chǎn)失敗，可改行剖宮產(chǎn)。靜滴縮宮素的孕婦需有專(zhuān)人定時(shí)監(jiān)測(cè)宮縮和胎兒情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組孕婦用藥前與用藥后24h宮頸Bishop評(píng)分變化，觀察用藥期間胎心、宮縮強(qiáng)度變化及用藥后產(chǎn)程進(jìn)展、分娩方式、胎兒窘迫、新生兒Apgar評(píng)分及不良反應(yīng)等情況。

1.4 療效評(píng)價(jià) 促宮頸成熟效果判定標(biāo)準(zhǔn)［4］：顯效，用藥后24h宮頸Bishop評(píng)分增加3分以上；有效，用藥后24h宮頸Bishop評(píng)分增加2～3分；無(wú)效，用藥后24h宮頸Bishop評(píng)分增加在2分以下。總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。用藥24h內(nèi)出現(xiàn)規(guī)則宮縮伴宮頸管消退≥80%及宮口開(kāi)大3cm以上為引產(chǎn)成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)以±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組促宮頸成熟效果及引產(chǎn)成功率比較 兩組用藥后24h，觀察組（地諾前列酮栓）宮頸Bishop評(píng)分為（8.15±1.61）分，對(duì)照組（常規(guī)縮宮素）Bishop評(píng)分為（5.32±1.73）分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組促宮頸成熟效果評(píng)價(jià)：觀察組總有效率為88.46%，引產(chǎn)成功率為82.69%；對(duì)照組總有效率為65.38%，引產(chǎn)成功率為61.54%。組間比較差異具有顯著性（P＜0.05），表明觀察組促宮頸成熟效果及引產(chǎn)成功率均明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組促宮頸成熟效果及引產(chǎn)成功率比較〔n（%）〕

2.2 兩組孕婦分娩結(jié)局及新生兒情況比較 觀察組陰道分娩率88.53%，剖宮產(chǎn)率13.46%，總產(chǎn)程時(shí)間（9.83±5.26）h，臨產(chǎn)時(shí)間（13.67±6.52）h，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組胎兒窘迫發(fā)生率及新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦分娩結(jié)局及新生兒情況比較〔n（%）〕

2.3 不良反應(yīng) 兩組用藥期間，觀察組發(fā)生2例宮縮過(guò)度刺激、胎心出現(xiàn)異常加快，取出地諾前列酮栓后20min左右緩解，對(duì)照組發(fā)生1例宮縮過(guò)頻，2例惡心、嘔吐，停藥后自行緩解，未發(fā)生其他不良反應(yīng)。

3 討論

胎膜早破（PROM）可導(dǎo)致宮內(nèi)感染、胎兒窘迫等一系列并發(fā)癥。研究顯示，破膜超過(guò)24h未臨產(chǎn)將顯著增加母兒感染及孕婦剖宮產(chǎn)的幾率，因此選擇有效的促宮頸成熟藥物，適時(shí)引產(chǎn)是減少孕婦剖宮產(chǎn)率、提高陰道分娩率的關(guān)鍵。其中，宮頸成熟是引產(chǎn)成功的前提條件，有50%～60%PROM孕婦存在宮頸不成熟（宮頸Bishop評(píng)分＜6分），尤其是足月前胎膜早破孕婦更為普遍［5］。既往臨床一般采取靜滴縮宮素促宮頸成熟引產(chǎn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［6］表明，縮宮素雖具有半衰期短、出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)刺激及胎心異常幾率較小等優(yōu)點(diǎn)，但其是通過(guò)促進(jìn)前列腺素（PG）合成進(jìn)行促宮頸成熟的，主要針對(duì)的靶器官是子宮，對(duì)于宮頸Bishop評(píng)分＜6分孕婦引產(chǎn)成功率相對(duì)較低。地諾前列酮栓是一種控釋前列腺素E2（PGE2）親水基質(zhì)栓劑，吸收液體后以0.3mg／h的恒定速率穩(wěn)定的釋放PGE2，其在宮頸成熟的系列復(fù)雜生化和結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變過(guò)程中起重要作用［7］。宮頸成熟包括明顯的宮頸肌肉纖維松弛，其機(jī)制為PGE2激活膠原酶、彈性蛋白酶的活性，促使膠原纖維排列破裂、降解，從而使宮頸從僵硬結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槿彳浗Y(jié)構(gòu)，并使結(jié)構(gòu)擴(kuò)張?jiān)试S胎兒從產(chǎn)道娩出。PGE2可促使子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離鈣釋放增加，提高子宮平體平滑肌收縮功能，促進(jìn)宮頸成熟，誘發(fā)后續(xù)反應(yīng)完成分娩。PGE2不同于催產(chǎn)素，它對(duì)各期妊娠子宮均有興奮作用，且比較溫和，其縮宮作用較其他催產(chǎn)素強(qiáng)。

本文結(jié)果顯示，用藥后24h，觀察組宮頸Bishop評(píng)分、促宮頸成熟效果有效率、引產(chǎn)成功率明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組孕婦分娩結(jié)局及新生兒情況比較，觀察組陰道分娩率88.53%，剖宮產(chǎn)率13.46%，總產(chǎn)程時(shí)間（9.83±5.26）h，臨產(chǎn)時(shí)間（13.67±6.52）h，與對(duì)照組比較，陰道分娩率明顯提高，剖宮產(chǎn)率顯著降低，總產(chǎn)程與臨產(chǎn)時(shí)間明顯縮短，胎兒窘迫、新生兒Apgar評(píng)分無(wú)顯著差異，兩組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，未發(fā)生不良妊娠結(jié)局，其結(jié)果與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［8，9］，表明地諾前列酮栓應(yīng)用于足月胎膜早破，尤其是宮頸Bishop評(píng)分較低的孕婦促宮頸成熟和引產(chǎn)效果顯著，使用方便，安全性較好，可有效提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，且不增加母兒不良結(jié)局及不良反應(yīng)發(fā)生率，是目前臨床較為理想的促宮頸成熟藥物。

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