潘麗莉 邢榮麗

廣東省佛山禪城區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 528061

臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂稱為胎膜早破（Premature rupture of membranes，PROM），是臨床上常見的產(chǎn)科產(chǎn)前并發(fā)癥之一。分為妊娠20周后、未滿37周的未足月胎膜早破（發(fā)生率2.0%～3.5%）和妊娠滿37周后的足月胎膜早破（發(fā)生率10%）。胎膜早破可引起早產(chǎn)、胎盤早剝、羊水過少、臍帶脫垂、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合征等，孕產(chǎn)婦及胎兒感染率和圍生兒病死率顯著升高［1］。胎膜早破使難產(chǎn)和手術(shù)分娩幾率增加［2］，被認為是難產(chǎn)的警示信號。本文探討了足月胎膜早破的孕產(chǎn)婦破膜后至正式臨產(chǎn)時間長（超過12h），對剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、絨毛膜羊膜炎發(fā)病率、新生兒評分以及出生3d內(nèi)新生兒肺炎發(fā)生率有無影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 統(tǒng)計我院于2012年1月－2013年10月收治住院分娩的足月、頭位、單胎的胎膜早破孕產(chǎn)婦共259例，其中包括初產(chǎn)婦128例，經(jīng)產(chǎn)婦131例。均無妊娠并發(fā)癥及合并癥。按破膜時間至出現(xiàn)規(guī)律宮縮臨產(chǎn)開始時間的長短分兩組。A組為破膜至規(guī)律宮縮臨產(chǎn)開始時間＜12h（共165例），B組為破膜至規(guī)律宮縮臨產(chǎn)開始時間＞12h（共94例）。比較兩組孕產(chǎn)婦在年齡、孕周、身高、體重上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1如下。

1.2 診斷標準 胎膜早破的診斷標準（第7版婦產(chǎn)科學(xué)診斷標準）：孕婦于臨產(chǎn)前突然感覺較多液體從陰道流出，但無陣發(fā)性腹痛等其他臨產(chǎn)先兆，行肛診上推胎先露部時，可見陰道流液增多。用窺器檢查見陰道后穹窿部有液體積聚或見羊水自宮口流出。石蕊試紙測定：陰道pH值≥6.5［3］。絨毛膜羊膜炎的診斷標準：母體心動過速≥100次／min、母體體溫≥38℃、胎兒心動過速≥160次／min、母體白細胞計數(shù)≥15×109／L中性粒細胞≥90%、羊水惡臭、子宮激惹。出現(xiàn)上述任何一項［1］。

表1 兩組一般資料比較

1.3 處理方法 兩組患者住院后均按胎膜早破的產(chǎn)科產(chǎn)前護理，予低流量給氧、臀高位、絕對臥床休息、定期會陰抹洗、監(jiān)測胎心音變化，并行B超檢查了解羊水、胎兒及胎盤情況。對胎膜破裂時間＞12h者給予靜滴頭孢唑啉鈉3g以預(yù)防感染。對胎膜破裂時間＞24h而未正式臨產(chǎn)者予催產(chǎn)素引產(chǎn)。兩組分娩前、后均定期監(jiān)測孕婦的體溫、陰道流液性狀以及血常規(guī)。如出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎表現(xiàn)時及時加強抗感染治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料行χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局的情況比較 見表2（包括導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的常見原因的比較：產(chǎn)程異常、胎兒窘迫、其他）。

表2 兩組孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局的情況比較〔n（%）〕

表2中顯示B組的剖宮產(chǎn)率明顯高于A組，并表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)原因中產(chǎn)程異常（相對頭盆不稱）因素及胎兒窘迫因素而改行剖宮產(chǎn)的比率均明顯升高，兩組的差異有顯著性（P＜0.05）。

2.2 兩組中產(chǎn)后24h出血量（采用容積法）、新生兒評分的比較 見表3。

表3 兩組中產(chǎn)后24h出血量（采用容積法）、新生兒評分的比較

通過表3可提示兩組在產(chǎn)后出血、新生兒出生評分的比較上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.3 兩組中絨毛膜羊膜炎的發(fā)病率、新生兒發(fā)病率的比較 見表4。

表4 絨毛膜羊膜炎的發(fā)病率、新生兒發(fā)病率的比較〔n（%）〕

表4中兩組新生兒肺炎的發(fā)生率比較上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。B組的絨毛膜羊膜炎的發(fā)病率較A組發(fā)病率明顯升高，差異有顯著性（P＜0.05）。

3 討論

胎膜早破的發(fā)病機制至今尚未完全明確，從20世紀50年代起，對胎膜早破的探討從單純的機械學(xué)研究轉(zhuǎn)向?qū)μツそY(jié)構(gòu)本身和感染相關(guān)因素的研究［4］。

胎膜是由羊膜、絨毛膜及蛻膜組成。羊膜的厚度約0.02～0.05mm，由表及里由羊膜上皮層、基底層、致密層、纖維母細胞層及海綿層共5層構(gòu)成。上皮層與海綿層有一定的活動性，可伸展，確保正常胎膜不會破裂，中間3周起營養(yǎng)供給作用［5］。正常情況下，胎膜平面的生長速度只有子宮增大速率的60%，且妊娠中期以后胎膜不再生長，因此妊娠晚期胎膜變薄，必須依靠自身的伸張來適應(yīng)子宮的增大，到分娩時胎膜表面大致要增大2倍［6］。

引起胎膜早破的原因很多，常見的有生殖道病原微生物上行感染、羊膜腔壓力增高、胎膜受力不均、營養(yǎng)因素的缺乏（如維生素C、鋅、銅的缺乏）、創(chuàng)傷和機械性刺激、宮頸口松弛等，且常是多因素相互作用的結(jié)果［7］。胎膜早破是產(chǎn)前較常見的并發(fā)癥，但破膜時因羊膜腔壓力突然間減低，可以誘發(fā)胎盤早剝。一旦發(fā)生臍帶脫垂，可發(fā)生臍血流障礙，導(dǎo)致胎兒窘迫征象，嚴重可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。故對于胎膜早破的孕產(chǎn)婦需謹慎處理。

對于足月胎膜早破的臨床處理原則是適時終止妊娠。但何時以何種方式終止妊娠，因其原因多種復(fù)雜，臨床上處理因人而異，無統(tǒng)一的標準，是提高產(chǎn)科質(zhì)量有待研究的課題。韋愛英報道胎膜早破產(chǎn)前常規(guī)B超檢查孕婦殘余羊水量，產(chǎn)前AFI≤50mm難產(chǎn)比例及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率均高，應(yīng)適時剖宮產(chǎn)終止妊娠，提高胎兒預(yù)后［8］。我院經(jīng)對259例胎膜早破孕產(chǎn)婦的回顧性研究分析，認為孕產(chǎn)婦破膜時間長（以超過12h未臨產(chǎn)為界限）會直接影響分娩結(jié)局，是警惕難產(chǎn)的信號。表現(xiàn)為：

（1）使剖宮產(chǎn)率增加。胎膜早破的原因之一是頭盆不稱。胎頭與骨盆銜接不良時引起羊膜腔壓力不均導(dǎo)致胎膜早破。這一部分孕產(chǎn)婦破膜后因胎頭與宮頸仍不能有效的緊密貼合，往往不能短時間內(nèi)誘發(fā)規(guī)律宮縮，使破膜后至臨產(chǎn)時間較長。且容易出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性的子宮收縮，阻礙胎頭的內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使產(chǎn)程延長導(dǎo)致難產(chǎn)。隨著破膜后時間的延長，羊水流失量也增多，一定量的羊水能為胎兒提供最佳的活動場所，并能保持宮腔內(nèi)環(huán)境的恒定、恒壓、恒溫，緩沖外界的壓力而保護胎兒，發(fā)生胎膜早破后隨著羊水量的進一步減少會造成宮壁緊裹胎體，從而影響胎盤血流的循環(huán)，也增加了臍帶受壓的可能，是造成胎兒窘迫的原因［9］，也使剖宮產(chǎn)率升高。我院B組中剖宮產(chǎn)率達42.6%顯著高于A組的28.5%。其中B組因產(chǎn)程異常（頭盆不稱、產(chǎn)程延長）行剖宮產(chǎn)的占20.2%，胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)的占16.0%均高于A組的15.2%和8.5%，也說明了這種可能。

（2）絨毛膜羊膜炎發(fā)病率增加。胎膜早破的重要原因是感染［10］，細菌性陰道?。˙V）在胎膜早破的發(fā)病中起重要作用。病原微生物上行感染可引起胎膜炎，細菌會產(chǎn)生過氧化物酶、蛋白水解酶，這些酶能直接降解胎膜中的膠原纖維，使得胎膜結(jié)構(gòu)破壞，局部的抗張能力下降故而破裂［11］。鞏雯雯等報道妊娠晚期生殖道人乳頭瘤病毒（HPV）潛伏感染，增加了妊娠期合并BV的感染率并使胎膜早破的發(fā)生率增加［12］。蔡素珍等研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破合并陰道炎發(fā)生妊娠不良結(jié)局（如早產(chǎn)兒、低出生體重兒、新生兒發(fā)病、產(chǎn)褥感染）的幾率遠遠高于未檢查出致病菌的胎膜早破，細菌性陰道炎危害較大［13］。隨著破膜時間的延長，上行的病原微生物在宮腔內(nèi)感染繁殖，增加了絨毛膜羊膜炎的發(fā)生。此外羊水中存在有抗菌因子，適量的羊水可不斷排除細菌從宮頸管上升的可能，當(dāng)羊水量明顯減少時羊水的抗菌能力也必然下降［14］，宮內(nèi)感染的可能性大大增加。我院B組中絨毛膜羊膜炎發(fā)病率（26.6%）高于A組（13.3%），也支持以上理論。

（3）新生兒肺炎的發(fā)生率不隨之增加。絨毛膜羊膜炎發(fā)病率的升高理應(yīng)會導(dǎo)致新生兒窒息和新生兒肺炎的發(fā)生率升高［15］，但我院統(tǒng)計的新生兒評分及出生后3d內(nèi)新生兒肺炎發(fā)生率并未由此升高。分析其可能原因：一是嚴密的胎心監(jiān)測，及時的發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫存在，并于胎兒缺氧的早期采取措施及時終止妊娠，避免了胎兒缺氧的加重，表現(xiàn)在新生兒出生評分上無差異。二是我院統(tǒng)計的是出生后3d內(nèi)新生兒肺炎單一病種的發(fā)生率，對于新生兒的其他相關(guān)宮內(nèi)感染并未納入統(tǒng)計，有新生兒并發(fā)了其他系統(tǒng)感染而未統(tǒng)計入內(nèi)的可能，從而影響了統(tǒng)計結(jié)論。

總之，胎膜早破是圍生期常見的并發(fā)癥，需要正確、適時的處理以保證孕產(chǎn)婦及圍生兒的安全。我院對259例足月胎膜早破孕產(chǎn)婦分析總結(jié)認為：破膜后至開始臨產(chǎn)時間長（超過12h）者將明顯增加剖宮產(chǎn)率、絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率。但不增加產(chǎn)后出血、新生兒出生評分、新生兒肺炎的發(fā)生率。臨床上對于胎膜早破時間超過12h未臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕，加強監(jiān)測和抗感染治療，發(fā)現(xiàn)異常情況積極處理，不應(yīng)盲目等待，以期改善母兒的預(yù)后。

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