甘務(wù)瓊 唐培佳 官英勇 廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣西玉林市 537000

舒芬太尼是新合成的強(qiáng)效擬嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的5～10倍，并具有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放等特點(diǎn)。筆者于2008年12月－2013年3月對比觀察在我院行胸腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架腔內(nèi)血管隔絕術(shù)麻醉中應(yīng)用舒芬太尼和芬太尼的麻醉效果和復(fù)蘇情況 。報(bào)告如下。

1 基本資料

1.1 臨床資料 選擇行胸腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架腔內(nèi)血管隔絕術(shù)48例，男29例，女19例；年齡35～68歲，平均年齡（53±2.5）歲。胸主動(dòng)脈夾層瘤15例，腹主動(dòng)脈瘤33例，合并高血壓32例（66.7%），冠心病16例，糖尿病18例，術(shù)前均積極給予降血壓、降血糖、擴(kuò)張冠脈等準(zhǔn)備。隨機(jī)分為舒芬太尼組（S組，n＝24例）和芬太尼組（F組，n＝24例）。兩組資料性別、年齡、病程等一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 患者術(shù)前30min肌注咪達(dá)唑侖0.05mg／kg。入室后停用硝酸甘油、胰島素等降壓、降血糖藥，開放外周靜脈，監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度 。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測動(dòng)脈壓 。麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg／kg，異丙酚1.5～2.0mg／kg。S組舒芬太尼1.5μg／kg，阿曲庫銨0.5～1mg／kg；F組芬太尼15μg／kg，阿曲庫銨0.5～1mg／kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓。采用全身靜脈維持麻醉 ：持續(xù)靜脈泵注異丙酚3～5mg／（kg·h），S組舒芬太尼1.5～2.0μg／（kg·h），F(xiàn)組芬太尼15～20μg／（kg·h），間斷推注阿曲庫銨0.2mg／kg維持肌松。術(shù)中釋放支架前控制性降壓，采用阿托品、硝酸甘油、多巴胺、去氧腎上腺素等血管活性藥物調(diào)控心率和血壓變化。觀察記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插管即刻（T2）、插管后5min（T3）、釋放支架前（T4）、釋放支架即刻（T5）、手術(shù)結(jié)束（T6）時(shí)的 HR、MAP變化；兩組舒芬太尼和芬太尼的用量；患者在ICU內(nèi)的麻醉復(fù)蘇情況及可能與舒芬太尼有關(guān)的其他反應(yīng) 。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，其均數(shù)用（±s）表示，樣本均數(shù)的比較采用t（方差齊時(shí)）或t′（方差不齊時(shí)）檢驗(yàn)，兩個(gè)或兩個(gè)以上樣本均數(shù)比較采用方差分析或者SNK法，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者麻醉效果滿意。動(dòng)脈壓（MAP）為60～93mmHg（1mmHg＝0.133kPa），釋放支架收縮壓降至80～90mmHg，均無出現(xiàn)麻醉死亡或并發(fā)癥，復(fù)蘇良好。兩組HR、MAP均在麻醉誘導(dǎo)后下降，氣管插管后升高。但S組HR、MAP變化幅度低于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。5min后兩組的MAP、HR逐漸恢復(fù)正常。術(shù)中多個(gè)時(shí)點(diǎn)S組MAP、HR波動(dòng)幅度低于F組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。舒芬太尼和芬太尼的總量分別是（1.85±0.17）μg／（kg·h）、（17.15±0.32）μg／（kg·h），有顯著差異性 （P＜0.05）。S組術(shù)后清醒時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間和氣管拔管時(shí)間均短于F組，見表2，有顯著差異性（P＜0.05）。

表1 兩組不同觀測時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化

表2 兩組術(shù)后清醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間的比較（min，±s）

表2 兩組術(shù)后清醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間的比較（min，±s）

注：P＜0.05。

組別 蘇醒時(shí)間 氣管拔管時(shí)間 呼吸機(jī)使用時(shí)間F組 116±23 210±47136±46 S組 75±30 127±5398±37

3 討論

胸腹主動(dòng)脈瘤是一種主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病，它最大的危險(xiǎn)性是動(dòng)脈瘤破裂，動(dòng)脈瘤一旦破裂，死亡率可高達(dá)50%以上［1］。近年來，隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)用生物材料的發(fā)展，胸腹主動(dòng)脈瘤治療除經(jīng)典的手術(shù)切除外，利用人造血管復(fù)合體移植物（SG）進(jìn)行腔內(nèi)血管隔絕有了長足發(fā)展。但胸腹主動(dòng)脈瘤又是一種嚴(yán)重且具有潛在致死性的血管疾病，同時(shí)可能合并有其他疾病如高血壓、糖尿病等。根據(jù)該類疾病手術(shù)特點(diǎn)，圍術(shù)期有效地調(diào)控血壓，避免血壓驟升，減輕動(dòng)脈瘤血管壁的張力，減輕SG運(yùn)行的阻力，是該類手術(shù)成功的關(guān)鍵［2］。為避免圍術(shù)期精神緊張等因素引起的高血壓和心率增快，維持良好鎮(zhèn)痛，有利于術(shù)中控制性降壓，筆者選擇全身麻醉。

芬太尼全身麻醉對心血管系統(tǒng)影響小，已廣泛應(yīng)用于心臟血管手術(shù)的麻醉。舒芬太尼是芬太尼N－4位取代的衍生物，是目前臨床使用最強(qiáng)的新型麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，且安全范圍大于芬太尼，與等效劑量芬太尼比較，起效更快、手術(shù)應(yīng)激引起的血液動(dòng)力學(xué)和激素水平變化小，呼吸抑制輕。本文在胸腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架腔內(nèi)血管隔絕術(shù)中選擇等效劑量舒芬太尼和芬太尼全身麻醉。筆者觀察到兩種方法均能維持穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。舒芬太尼組血壓、心率波動(dòng)幅度小，氣管插管時(shí) MAP、HR比較，舒芬太尼組提高幅度明顯低于芬太尼組。術(shù)中多個(gè)時(shí)點(diǎn)的MAP、HR比較，舒芬太尼組明顯低于芬太尼組，表明舒芬太尼能更好地抑制氣管插管以及手術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，胸、腹主動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈相比血流速度更快，為避免主動(dòng)脈搏動(dòng)性血流對支架釋放的影響，釋放支架時(shí)除需維持適宜的麻醉深度外，還需有效地控制血壓，以使動(dòng)脈瘤頸部的內(nèi)撐與主動(dòng)脈壁完全敷貼，減少支架－人造血管復(fù)合體移植物（Stent－graftcomplex，SG）移位，降低因SG移位動(dòng)脈瘤內(nèi)漏或因其封閉了部分肋間動(dòng)脈導(dǎo)致影響脊髓血供造成截癱的發(fā)生率［3］。筆者在釋放支架前用硝酸甘油控制性降壓，兩組患者均能使收縮壓降至80～90mmHg，釋放支架后用適量多巴胺或去氧腎上腺素等均能提升血壓，兩組患者差異無顯著性。

手術(shù)后麻醉恢復(fù)期應(yīng)避免疼痛或煩躁導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，盡早脫離呼吸機(jī)治療。筆者觀察術(shù)后拔管前患者躁動(dòng)芬太尼組比舒芬太尼組高。表明舒芬太尼術(shù)后復(fù)蘇對疼痛抑制良好，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間縮短，有利術(shù)后SG穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥?？傊?，舒芬太尼良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及相對平穩(wěn)的血液動(dòng)力學(xué)用于胸腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架腔內(nèi)血管隔絕手術(shù)麻醉安全有效，值得推廣應(yīng)用。

［1］屠偉峰.胸腹主動(dòng)脈瘤破裂患者急診手術(shù)的麻醉處理〔J〕.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1996，17（2）：90.

［2］姚尚龍，王俊科，主編.臨床麻醉學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：83－191.

［3］羅建光，肖恩華，周順科，等.胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤血管內(nèi)支架介入治療〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2006，25（11）：1046－1050.