張 瑤 馮士云 趙 勇

吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，吉林長春 130021

食管癌新輔助放化療后機(jī)體多器官發(fā)生退行性變，抵抗力下降，放化療繼發(fā)白細(xì)胞低下[1]，對病原菌的易感性增加，加之麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的影響，易發(fā)生圍手術(shù)期的醫(yī)院感染[2]。而呼吸道感染是圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥[3]，其并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30%～40%，是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。該研究采用了綜合護(hù)理干預(yù)模式，明顯降低了圍手術(shù)期的醫(yī)院感染率及呼吸道感染率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2012年2月—2014年1月收治的身體狀況及營養(yǎng)狀況相對較好的92例ⅢA/ⅢB期食管癌患者接受術(shù)前新輔助放、化療。其中ⅢA期61例，ⅢB期31例；男性73例，女性19例。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各46例。實(shí)驗(yàn)組，男性34例，女性 12例，年齡 44～72歲，平均年齡（54.3±1.8）歲，采用綜合護(hù)理干預(yù)。對照組，男性39例，女性7例，年齡47～70歲，平均年齡（53.1±1.9）歲，采用胸外科常規(guī)護(hù)理。兩組患者性別及年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3～4周后根據(jù)腫瘤的生長情況選擇了不同的手術(shù)方式，術(shù)后均取得了比較滿意的效果。所有被選取的患者均無智力及精神障礙，能有效的交流且自愿配合的前提下接收調(diào)查。

1.2 對照組采用的胸外科常規(guī)護(hù)理

護(hù)理患者只是入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員簡單告知患者及家屬病房環(huán)境、病情及所需要做的一些檢查及相關(guān)注意事項(xiàng)。行新輔助放化療后，在手術(shù)日期排定后，護(hù)士開始對患者進(jìn)行術(shù)前宣教：包括心理護(hù)理、營養(yǎng)評估、吸功能鍛煉等，且無專人指導(dǎo)，如果患者依從性差，可能會導(dǎo)致手術(shù)延期及影響術(shù)后效果。

1.3 實(shí)驗(yàn)組采用的綜合護(hù)理干預(yù)方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 入院宣教 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者盡早適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，詳細(xì)介紹病房情況、生活制度、作息時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員情況及與病情有關(guān)的診療方法，使患者對醫(yī)院、醫(yī)護(hù)及病情有一個(gè)全方位的了解，對不良心理狀況及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，并針對患者個(gè)人情況要求其適當(dāng)活動、合理飲食及充分休息，從而以良好的身體狀態(tài)及心態(tài)迎接疾病的挑戰(zhàn)。

1.3.1.2 新輔助放、化療 新輔助放、化療在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，對正常細(xì)胞也有殺傷，特別對增殖旺盛的骨髓細(xì)胞、上皮細(xì)胞、生殖細(xì)胞等影響更大。在化療和放療過程中出現(xiàn)的一些毒副作用，可能導(dǎo)致機(jī)體多器官發(fā)生退行性變，免疫力和抵抗力下降，放化療繼發(fā)白細(xì)胞低下[4]，對病原菌的易感性增加，易導(dǎo)致或加重圍手術(shù)期的醫(yī)院感染[5]，因而護(hù)理人員應(yīng)告知患者及家屬新輔助放化療的必要性及治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，減輕其心理壓力，放化療過程中及時(shí)了解患者的心理狀況，并做好講解及解釋工作，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.1.3 呼吸功能訓(xùn)練 術(shù)前練習(xí)咳嗽咳痰、腹式呼吸、縮唇呼吸、爬樓梯及吹氣球等呼吸訓(xùn)練項(xiàng)目，使患者改變和控制呼吸方式，自主支配不同部位呼吸機(jī)的活動，提高呼吸運(yùn)動效率。讓患者掌握有效咳嗽咳痰的方法，利于術(shù)后呼吸道分泌物的排出；教會患者正確胸式呼吸和腹式呼吸以及唇縮呼吸的方法及動作要領(lǐng)并進(jìn)行訓(xùn)練。術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練對提高患者手術(shù)耐受性，預(yù)防呼吸道感染，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有重要作用。

1.3.1.4 營養(yǎng)及藥物支持 營養(yǎng)支持是提高機(jī)體免疫力及抗癌防病能力的重要手段，食管癌患者進(jìn)食困難，消化不良及機(jī)體代謝功能減慢，瘤體消耗需求量增加等導(dǎo)致患者惡病質(zhì)，因而選擇的食品要多樣化，少食多餐，以富含蛋白質(zhì)、高熱量、高纖維素的半流質(zhì)或流質(zhì)食物為主。對不能進(jìn)食或進(jìn)食較差的患者，應(yīng)行靜脈營養(yǎng)輔助。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 心理護(hù)理 食管癌新輔助化放療與手術(shù)總的治療時(shí)間較長，加之手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者往往存在不同程度的心理負(fù)擔(dān)[6]，易出現(xiàn)恐懼、焦慮心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多向患者及家屬進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕忉尲爸笇?dǎo)，這就要求醫(yī)療過程中以患者的需求為起點(diǎn)，以患者的滿意為結(jié)果，醫(yī)護(hù)團(tuán)結(jié)協(xié)作，調(diào)動患者及家屬的積極性，讓其充滿信心，主動參與到疾病的治療護(hù)理中來[7]。

1.3.2.2 體位護(hù)理 行食管癌手術(shù)的患者，術(shù)后多采用半坐位臥式，便于呼吸機(jī)有效引流?；颊呱w征平穩(wěn)后，護(hù)理人員可給予搖高床頭30～45°，以使膈肌下移，利于引流液的順利排出、肺的膨脹及氣體交換，防止呼吸道分泌物淤積肺內(nèi)引發(fā)墜積性肺炎[8]。

1.3.2.3 管道護(hù)理 食管癌手術(shù)留置的管道種類較多，護(hù)理人員必須熟悉各種管道的護(hù)理與固定，防止管道脫出。保持胸腔閉式引流管的通暢，定時(shí)擠壓引流管，防止堵塞及扭曲，影響肺的膨脹及肺功能。行新輔助放化療的患者，放化療引起的血管及食管周圍組織的脆性增加，食管與周圍組織粘連較重，手術(shù)創(chuàng)面及創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出血，故術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，尤其是術(shù)后24 h內(nèi)。定時(shí)沖洗胃管及十二指腸營養(yǎng)管，注意置管的深度，十二指腸管較長且質(zhì)軟易盤于胃內(nèi)，可導(dǎo)入鋼絲行胸片檢查或注入美蘭后觀察胃引顏色，確保十二指腸管于十二指腸內(nèi)，術(shù)后胃腸蠕動恢后可早期腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3.3.4 肺部感染及肺不張的護(hù)理 食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥多發(fā)生于術(shù)后第2～4天，尤其是術(shù)前行新輔助化放療的患者，術(shù)后肺挫傷水腫，痰液增多，不能及時(shí)有效地排痰是大部分患者出現(xiàn)呼吸道感染的重要原因。我們采取的措施有：病房常通風(fēng)，減少人員流動，做好患者及家屬的衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)，嚴(yán)格洗手，避免交叉感染；常規(guī)予以霧化吸入，密切觀察痰的黏性及量的變化，必要時(shí)增加霧化次數(shù)；胸骨上窩按壓法，用食指、中指輕壓氣管可引發(fā)刺激性的咳嗽反射，有效將痰咳出；對于有大量膿痰或（肺不張）者，應(yīng)行纖支鏡吸痰、沖洗、刺激患者自主咳嗽；在病情允許的情況下，早期下床活動，可促使肺擴(kuò)張，是利于痰咳出的又一重要方面。

1.3.3.5 有效鎮(zhèn)痛 有效鎮(zhèn)痛也是預(yù)防肺不張的重要方面。由于食管癌手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉的作用，各種引流管的放置等因素，患者咳嗽無力、疼痛，不敢有效的深呼吸、咳嗽、咳痰，拒絕醫(yī)護(hù)人員拍背等輔助咳痰，導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)低潮氣量，下肺動度減少，呼吸道內(nèi)分泌物不易排出，繼而引發(fā)呼吸道感染。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心講解術(shù)后的各種鎮(zhèn)痛方法，如安裝鎮(zhèn)痛泵及各種外用貼劑、針劑等。

1.4 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》：①出現(xiàn)胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，或（和）有膿性分泌物；②呼吸音減弱，雙肺聞及濕性啰音，或有不同程度的肺實(shí)變體征；③體溫≧38.0℃，伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹥10×109/L或﹤4×109；④呼吸道分泌物培養(yǎng)有致病菌生長；⑤X線胸片呈片狀、斑片狀或間質(zhì)性影，伴或不伴有胸腔積液。以上項(xiàng)目中出現(xiàn)2項(xiàng)以上者即可診斷為肺部感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組圍手術(shù)期發(fā)生醫(yī)院感染11例，總感染率為23.91%，其中呼吸道感染3例，占醫(yī)院感染的27.27%，對照組圍手術(shù)期發(fā)生醫(yī)院感染21例，總感染率為45.65%，其中呼吸道感染14例，占醫(yī)院感染的66.67%。實(shí)驗(yàn)組醫(yī)院感染率及呼吸道感染率均明顯低于對照組（P=0.029，P=0.034），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

術(shù)前新輔助放化療可縮小腫瘤體積、降低分期、消滅微小病灶、提高手術(shù)切除率。該研究通過對92例ⅢA/ⅢB期食管癌患者行新輔助治療后，均順利完成手術(shù)。但是，新輔助放化療后機(jī)體多器官發(fā)生退行性變，白細(xì)胞降低，免疫功能低下，易導(dǎo)致感染，加之麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的影響，進(jìn)一步加重圍手術(shù)期的醫(yī)院感染。因此，做好圍手術(shù)期全方位的護(hù)理工作是手術(shù)成功與否及患者平穩(wěn)康復(fù)的重要保障。

該研究中，實(shí)驗(yàn)組通過采用綜合護(hù)理干預(yù)，圍手術(shù)期醫(yī)院總感染率為23.91%，呼吸道感染占醫(yī)院感染的27.27%，遠(yuǎn)低于田菁等[9]對胸外科術(shù)后感染狀況調(diào)查的研究結(jié)果。而對照組圍手術(shù)期醫(yī)院感染率為45.65%，呼吸道感染占醫(yī)院感染的66.67%，與田菁等[9]的調(diào)查結(jié)果相一致。此研究結(jié)果證明了綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效降低圍手術(shù)期醫(yī)院感染率?；颊邍中g(shù)期的醫(yī)院感染率及呼吸道感染率明顯低于對照組（P<0.05），證明患者圍手術(shù)的生活質(zhì)量與護(hù)理息息相關(guān)。實(shí)驗(yàn)組通過采用綜合護(hù)理干預(yù)對患者入院時(shí)行健康心理教育，改善了患者的心理狀態(tài)，提高了患者對疾病的認(rèn)識及醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為的認(rèn)知度，能夠正確的面對現(xiàn)實(shí)及對待疾病，積極配合醫(yī)護(hù)人員完成醫(yī)療過程，這是戰(zhàn)勝疾病的重要精神支柱。術(shù)后通過積極的心理護(hù)理、適當(dāng)?shù)捏w位護(hù)理、各種管道的護(hù)理及有效鎮(zhèn)痛等，在病情允許的情況下盡早下床活動，鼓勵患者多咳嗽，最大程度地減少肺不張及肺部感染。

通過對92例食管癌新輔助放化療后圍手術(shù)期的護(hù)理觀察，筆者體會到病人的康復(fù)，不僅需要精湛的醫(yī)療技術(shù)，還需要護(hù)理人員認(rèn)真細(xì)致的觀察、精心有效的加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理[9]，才是治療成功與否的關(guān)鍵。

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