顏偉 李慧峰 吳振啟 陳瑛 陳磐 郭劍明

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿外科，上海201700

標準通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果觀察

顏偉 李慧峰▲吳振啟 陳瑛 陳磐 郭劍明

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿外科，上海201700

目的評價標準通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果和安全性。方法選擇2011年4月～2013年3月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院采用經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者70例(71側(cè))，對其臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果Ⅰ期手術(shù)60例(61側(cè))，Ⅱ期手術(shù)9例(9側(cè))，Ⅲ期手術(shù)1例(1側(cè))；單通道取石66例(67側(cè))，雙通道取石4例(4側(cè))。手術(shù)時間53～115 min，平均71 min。術(shù)后2個月復(fù)查，結(jié)石總?cè)”M率78.9%(56/71)，其中Ⅰ期取盡率66.2%(47/71)，Ⅱ期11.3%(8/71)，Ⅲ期1.4%(1/71)。5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂尿膿性，均在低壓灌注下Ⅰ期碎石，術(shù)后未出現(xiàn)感染性休克；2例術(shù)后4～5 d繼發(fā)大出血，1例保守治療后好轉(zhuǎn)，1例行介入治療后治愈；1例出現(xiàn)腸穿孔，禁食2周，腸內(nèi)外營養(yǎng)對癥支持等保守治療后痊愈；1例發(fā)生輸尿管中下段石階，保留腎造瘺管2周，術(shù)后第10天行輸尿管鏡下取石術(shù)；未發(fā)生感染性休克、胸膜損傷、腎蒂損傷等其他嚴重并發(fā)癥。平均住院時間8.5 d。結(jié)論標準通道經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、安全、高效等優(yōu)勢，但術(shù)前需更完善的準備，注意預(yù)防嚴重并發(fā)癥。

標準通道；經(jīng)皮腎鏡；氣壓彈道聯(lián)合超聲；復(fù)雜性腎結(jié)石

近年來，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)在治療復(fù)雜性腎結(jié)石中已逐漸替代了傳統(tǒng)的開放取石術(shù)。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院2011年4月～2013年3月采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石70例(71側(cè))，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選病例70例，其中男44例，女26例。年齡27～66歲，(平均49.2±10.1)歲。單側(cè)腎結(jié)石61例，雙側(cè)9例(雙側(cè)都需PCNL治療1例)。多發(fā)性腎結(jié)石52例(53側(cè))，完全鹿角形結(jié)石3例，部分鹿角形結(jié)石11例，馬蹄腎結(jié)石2例，孤立腎結(jié)石1例，對側(cè)腎無功能腎結(jié)石1例。經(jīng)泌尿系平片(KUB)測量，結(jié)石橫徑0.8～3.1 cm，平均(1.7±0.7)cm；縱徑0.9～4.2 cm，平均(2.3±0.9)cm。B超檢測無腎積水12例，輕度腎積水33例，中、重度腎積水25例(26側(cè))。伴腎功能不全2例，泌尿系感染23例，其中患腎積膿伴發(fā)熱5例，均用廣譜抗生素抗炎治療2～3 d，體溫及尿感癥狀均有緩解后施行手術(shù)。術(shù)前行1～3次體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL) 13例(14側(cè))；腎盂切開取石術(shù)2例，其中1例有較明顯腎萎縮；曾行輸尿管上段切開取石術(shù)4例。合并高血壓病7例，糖尿病4例，心律失常4例。

1.2 方法

均采用氣管插管全身麻醉。先取截石位，膀胱鏡下向患側(cè)逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管至腎盂，留置Foley導(dǎo)尿管，并將輸尿管導(dǎo)管與導(dǎo)尿管固定以防止導(dǎo)管脫落。改俯臥位，腎區(qū)腹部墊高使腰背部成低拱形凸出，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入20%～30%泛影葡胺注射液使“人工腎積水”并使在X線下能清晰顯示腎盂及輸尿管上段。選擇第12肋下緣或第11肋間腋后線到肩胛線之間區(qū)域皮膚為進針點，通過18G穿刺針在X線引導(dǎo)下，向目標腎盞穿刺，拔除針芯，如見尿液渾濁或膿性液體流出，留取尿液行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲，觀察導(dǎo)絲已充分進入腎盂或輸尿管上段后再沿導(dǎo)絲用筋膜擴張器逐步擴張至F16，建立皮腎通道。用F8/9.8輸尿管鏡觀察通道及腎盂，調(diào)整適當位置，然后換套疊式金屬擴張器，繼續(xù)沿導(dǎo)絲逐號擴張至F22，然后推入F24鏡鞘，置入F20.8腎鏡，采用EMS三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)根據(jù)結(jié)石大小、質(zhì)地、是否合并感染等決定彈道.超聲碎石清石組合。氣壓彈道輸出頻率設(shè)定為8～12 Hz，超聲能量輸出設(shè)定為60%～80%。對合并腎盂積膿者，術(shù)中采用低壓甚至無壓灌注下，先用超聲吸盡膿液和結(jié)石周圍膿苔，然后盡量用超聲碎石取石。對于鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石，經(jīng)一條通道處理結(jié)石后術(shù)中行X線檢查，如有其他腎盞殘余較大結(jié)石且時間允許，建立第二條通道進行碎石取石。最后順行向輸尿管內(nèi)置入F4.6雙J管和留置F20腎造瘺管。術(shù)后3 d復(fù)查KUB，如有較大結(jié)石殘余，則2周后行Ⅱ期碎石取石，否則夾管1 d后拔除腎造瘺管。術(shù)后4周左右拔除D.J管。

2 結(jié)果

單通道取石66例(67側(cè))，雙通道取石4例；經(jīng)腎上盞建立通道3例，經(jīng)中盞43例，下盞24例(25側(cè))。手術(shù)時間53～105 min，平均71 min。PCNL術(shù)后第3天行KUB檢查，據(jù)此結(jié)果，46例(47側(cè))完全取盡，7例殘留結(jié)石直徑≤0.5 cm，術(shù)后給予口服排石沖劑治療；7例結(jié)石直徑0.6～1.0 cm，5例行ESWL術(shù)，2例下盞結(jié)石無處理；以上60例(61側(cè))行Ⅰ期手術(shù)；其余10例殘余結(jié)石直徑均超過1.2 cm，2周后行Ⅱ期手術(shù)10例，其中8例結(jié)石完全取盡，1例均殘余多個≤0.5 cm結(jié)石，給予口服排石治療；另一例殘余結(jié)石1.5 cm，10 d后行Ⅲ期手術(shù)，復(fù)查KUB結(jié)石取盡。術(shù)后8周復(fù)查，結(jié)石總?cè)”M率78.9%(56/71)，其中Ⅰ期取盡率66.2%(47/71)，Ⅱ期11.3%(8/71)，Ⅲ期1.4% (1/71)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有5例腎盂尿液呈膿性，均在低壓灌注下Ⅰ期碎石，術(shù)后加強監(jiān)護及抗炎，未出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)；2例術(shù)后4～5 d繼發(fā)大出血，表現(xiàn)為鮮紅色肉眼血尿，經(jīng)絕對臥床休息，三腔導(dǎo)尿管膀胱持續(xù)沖洗、止血、補液、輸血等對癥治療后1例于12 h內(nèi)血尿明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)觀察3 d，拔除腎造瘺管后痊愈出院；1例血尿未見好轉(zhuǎn)，且血紅蛋白持續(xù)下降，行選擇性腎動脈造影發(fā)現(xiàn)腎動靜脈瘺，行介入治療后痊愈；1例術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)腎造瘺管內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)腸內(nèi)容物，考慮腸穿孔，立刻禁食，腸外營養(yǎng)支持，加強抗感染等治療后引流液逐漸減少，7 d后將造瘺管拔出2 cm，觀察3 d后拔除腎造瘺管，期間均無腹痛及腹膜炎體征，出院后隨訪1月未見異常；1例發(fā)生輸尿管中下段石階，保留腎造瘺管2周，術(shù)后第10天行輸尿管鏡下取石術(shù)；未出現(xiàn)胸膜損傷、腎蒂損傷、感染性休克等其他嚴重并發(fā)癥。平均住院時間為8.5 d。

3 討論

自1981年Wickbam等［1］將PCNL正式命名以來，隨著光學(xué)、電子工程技術(shù)的進展，超聲、放射介入等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，PCNL在臨床上有了飛躍性的發(fā)展。目前已成為治療各類腎結(jié)石的重要方法之一。

PCNL成功的關(guān)鍵是建立并保持合理的經(jīng)皮腎穿刺通道［2］。目前C臂機下X線定位引導(dǎo)和B超引導(dǎo)是兩種最常用方式，兩者各有優(yōu)勢。本研究選擇X線引導(dǎo)，主要考慮到：①X線可以提供直觀、清晰畫面，有利于精確穿刺。②可以實時監(jiān)控整個穿刺和擴張過程，對把握穿刺和擴張的深度及角度更有優(yōu)勢。③術(shù)中可以實時觀察殘余結(jié)石，便于尋找結(jié)石，提高結(jié)石取盡率。④超過5年應(yīng)用X線定位的習慣和經(jīng)驗，在處理復(fù)雜性腎結(jié)石中顯得更可靠。

理想的工作通道應(yīng)當是與腎臟距離最短，盡可能達到各組腎盞，能最大限度的處理結(jié)石［3］。通道的大小直接關(guān)系到腎實質(zhì)的損傷、出血、腎盂內(nèi)壓與取石的效率。傳統(tǒng)的PCNL術(shù)，通道直徑30～34 F，術(shù)中易損傷腎葉間血管、撕裂腎盞頸導(dǎo)致大出血，術(shù)中、術(shù)后輸血率、腎周血腫、漏尿等發(fā)生率較高，所以目前臨床上已很少應(yīng)用。而具有中國特色的微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)通道直徑14～18 F，雖然對腎實質(zhì)損傷小，術(shù)中出血少，操作安全性高，但因操作鞘直徑小限制了較多的碎石取石設(shè)備的應(yīng)用，尤其在處理復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石時往往顯得“力不從心”。標準通道直徑為24～30 F，目前國內(nèi)外使用的多為直徑24～26 F，可以置入多種新型的標準腎鏡，操作視野開闊清晰，可以通過多種腔內(nèi)碎石工具，進行多種能量形式的腔內(nèi)碎石。所以在處理復(fù)雜性腎結(jié)石時，標準通道可能更具優(yōu)勢［4］。

瑞士EMS第三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)是近10年在臨床上逐步推廣應(yīng)用的碎石清石儀器。它有三種不同的工作方式：單純氣壓彈道碎石、單純超聲碎石、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石。氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石既能避免超聲對較硬結(jié)石碎石效率低下的弱點，又能克服氣壓彈道清石效率低下的缺點［5］。國外有學(xué)者通過體外碎石試驗發(fā)現(xiàn)，以完全碎石時間及結(jié)石碎片大小等參數(shù)比較，應(yīng)用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石設(shè)備較單純氣壓彈道或超聲碎石可顯著提高碎石、清石效率［6］。EMS三代自帶的負壓系統(tǒng)不僅可以將粉碎的結(jié)石清除出體外提高清石效率，而且可降低腎盂壓力，減少尿外滲和感染［7］。其特制的結(jié)合式手柄使直徑3.3 mm或3.8 mm中空超聲探桿內(nèi)能置入直徑1.0 mm氣壓彈道探桿，有報道稱超聲內(nèi)氣壓彈道探桿并不影響碎石清石的效率［8.9］。筆者的體會是在處理多發(fā)性結(jié)石或鹿角形結(jié)石時由于碎石時間較長，更需要較粗的彈道探桿和較寬的超聲探桿以提高碎石、清石效率，而較粗的彈道探桿會使超聲探桿內(nèi)空間明顯減小，兩者組合使用影響了超聲碎石、清石的效率，所以交替使用氣壓彈道和超聲碎石效率更高。除膿腎外，一般先應(yīng)用氣壓彈道將結(jié)石擊碎成較小塊，再調(diào)整好灌注液流量及吸引負壓，通過超聲碎石，利用負壓作用吸引小塊結(jié)石聚集至超聲探針口，輕輕接觸即可將結(jié)石粉碎，同時吸出體外。需要指出的是，在提高碎石效率的同時必須考慮到延長超聲探桿壽命，所以將超聲輸出功率設(shè)定為60%～80%，術(shù)中避免長時間連續(xù)應(yīng)用超聲碎石清石。在多年應(yīng)用過程中，還發(fā)現(xiàn)在超聲探針與手柄，手柄與負壓吸引管2處連接口容易有碎石堵塞導(dǎo)致超聲碎石效率突然減弱，所以術(shù)中應(yīng)經(jīng)常注意疏通。

大出血、嚴重感染、腎臟及其他腹腔臟器的貫通傷是PCNL術(shù)常見的嚴重并發(fā)癥［10］。本研究病例有2例出現(xiàn)大出血，其中1例明確為腎臟動靜脈瘺；感染性休克1例；腸穿孔1例。術(shù)中大出血者多為腎盞頸撕裂和腎皮質(zhì)撕裂［11］。由于采用X線實時監(jiān)測穿刺擴張，所以術(shù)中未見腎盞頸撕裂而大出血。腎皮質(zhì)撕裂主要是因為術(shù)側(cè)腎臟周圍粘連和在對通道以外腎盞進行碎石取石過程中過度擺動操作鞘所致［12］。本研究中經(jīng)保守治療成功的大出血者曾有腎盂切開取石手術(shù)史，開放手術(shù)后腎周粘連，患腎無法跟隨工作通道擺動而致實質(zhì)撕裂。筆者的經(jīng)驗教訓(xùn)是，術(shù)前通過CTU檢查，對于患側(cè)腎盂進行三維重建，選好有利于取石的目標腎盞；術(shù)中應(yīng)以處理影響腎臟功能的腎盞部分結(jié)石為主要目的，不能過于追求取盡各盞內(nèi)結(jié)石而過度擺動腎鏡［13］。

復(fù)雜性腎結(jié)石因為結(jié)石嵌頓于腎盂輸尿管連接部(UPJ)處或腎盞頸部而往往伴有感染。所以在穿刺擴張后如發(fā)現(xiàn)腎盂尿液渾濁或膿性，往往采用留置腎造瘺管充分引流1～2周后再行手術(shù)［14］。此類Ⅱ期PCNL術(shù)雖然提高了安全性，但患者需接受兩次手術(shù)，增加了患者的痛苦、住院時間和經(jīng)濟負擔。李建興等［15］在低水流灌注下應(yīng)用標準通道經(jīng)皮腎鏡Ⅰ期治療14例感染性腎結(jié)石取得較滿意效果，術(shù)后均未發(fā)生高熱、休克等表現(xiàn)。本研究中7例術(shù)前有發(fā)熱，最高體溫均超過38.5℃，給予廣譜喹諾酮類聯(lián)合二代頭孢抗生素治療2～3 d后行PCNL術(shù)，其中5例發(fā)現(xiàn)腎盂尿呈膿性，結(jié)石周圍有少量膿苔，留取腎盂尿液，在持續(xù)低壓灌注下采用超聲碎石清石，術(shù)后未出現(xiàn)感染性休克。Ⅰ期處理感染性結(jié)石，筆者的體會是，術(shù)前抗炎措施能使癥狀及體征緩解的感染性結(jié)石為Ⅰ期PCNL的前提之一；術(shù)中留取腎盂尿液行常規(guī)培養(yǎng)及藥敏；先用負壓吸引吸盡膿苔，再用超聲碎石清石，盡量少用彈道碎石；嚴格控制灌注水壓和碎石時間(碎石時間不宜超過60 min)；術(shù)中密切觀察生命體征，術(shù)后加強監(jiān)護；持續(xù)開放腎周引流管3 d，加強抗炎治療。

術(shù)中結(jié)腸穿孔1例，患者為腎結(jié)石伴腎萎縮。預(yù)防腹腔臟器穿孔，筆者的體會是，術(shù)前常規(guī)行腸道準備，仔細閱讀CT，檢查是否存在后位結(jié)腸、肝脾腫大及腎萎縮；如存在上述情況，建議在超聲科醫(yī)師協(xié)助下改由B超定位穿刺，術(shù)后更需密切觀察腎造瘺管引流液顏色［16］。

綜上所述，標準通道經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石是處理復(fù)雜性腎結(jié)石的重要方法，其具有創(chuàng)傷小、安全性高，結(jié)石殘余率低等優(yōu)點。但為預(yù)防嚴重并發(fā)癥，需術(shù)前周密準備、術(shù)中仔細操作、術(shù)后嚴密觀察。

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Combination of percutaneous pneumatic nephrolithotripsy and ultrasound lithotripsy through a standard channel treating complicated renal calculi

YAN WeiLI Huifeng▲WU ZhenqiCHEN YingCHEN PanGUO JianmingDepartment of Urinary Surgery,Qingpu Branch Hospital of Affiliated Zhongshan Hospital of Fudan University,Shanghai 201700,China

Objective To evaluate the efficacy and safety of standard channel.guided percutaneous pneumatic nephrolithotripsy combined with ultrasonic lithotripsy for the treatment of complex renal calculi.Methods From April 2011 to March 2013 in Qingpu Branch Hospital of Affiliated Zhongshan Hospital of Fudan University,70 cases（71 kidneys）of renal calculi were treated by percutaneous pneumatic nephrolithotripsy combined with ultrasonic lithotripsy. Clinical data were retrospectively analyzed.Results The percutaneous renal access was successfully established in 60 cases（61kidneys）underultrasoundguidance,immediatephaseⅠlithotripsywasperformed,phaseⅡandphaseⅢlithotripsy was performed for 9 cases（9 kidneys）and 1 case（1 kidney）.Single.tract procedure was performed on 66 cases（67 kidneys）, while double.tracts were was performed on 4 cases（4 kidneys）.The operation time ranged from 53 to 115 minutes with a mean of 71 minutes.The total stone clearance rate was 78.9%（56/71）in two months after the operation,while this of phaseⅠwas 66.2%（47/71）,this of phaseⅡwas 11.3%（8/71）,this of phaseⅢwas 1.4%（1/71）.During the operation,renal pelvic urine pus happened in 5 patients.Those stones were treated successfully in phaseⅠunder a low.pressure perfusion,while septic shock didn't occur after surgery.2 cases showed hemorrhage severely in 4.5 days after the operation,1 patient was better after conservative treatment,the other was cure after ultra.selective arterial embolization.1 case appeared intestinal perforation,was cured by given fasting for 2 weeks,enteral and parenteral nutritional support as conservative treatment.1 case of ureteral'stone steps'was treated by ureteroscopic lithotomy on the tenth day after operation,and retained the renal fistula for 2 weeks.No septic shock,pleural damage,kidney pedicle damage,and other serious complications were found during the period.The average hospital stay was 8.5 days. Conclusion Standard channel.guided percutaneous pneumatic nephrolithotripsy combined with ultrasonic lithotripsy for the treatment of complicated renal calculi is safe,effective,and minimally invasive.And a better preparation is necessary before operation to prevent serious complications.

Standard channel;Percutaneous nephro lithotomy;Pneumatic combined with ultrasonic lithotri psy;Complex renal calculi

R692.4

A

1673-7210（2014）02（a）-0064-04

2013.11.02本文編輯：李繼翔)

上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院科研課題項目(項目名稱：經(jīng)皮腎鏡下彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)在復(fù)雜腎結(jié)石治療中的應(yīng)用)。

▲通訊作者