朱林 周雪源 陳寶相 肖樹森

阜南縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，安徽阜南236300

不同術(shù)式根治性切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤臨床對比分析

朱林 周雪源 陳寶相 肖樹森

阜南縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，安徽阜南236300

目的探討不同手術(shù)方式在根治鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤中的臨床治療效果。方法對我院2007年6月-2013年6月進(jìn)行治療的75例鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）患者資料進(jìn)行分析，按照不同的手術(shù)方式分為鼻內(nèi)鏡手術(shù)組(A組36例）、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯路式組（B組21例）、鼻側(cè)切開組（C組18例），對三組之間的手術(shù)質(zhì)量效果以及手術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較。結(jié)果三種手術(shù)方式在出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異顯著（P＜0.05）。出血量三組間的兩兩之間差異均顯著（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間在A組與C組以及B組與C組差異均顯著（P＜0.05）；三組復(fù)發(fā)率差異不顯著（P＞0.05）。不同分期復(fù)發(fā)率T1為7.7%、T2為7.31%、T3為53.3%、T4為100%，隨著分期的增高復(fù)發(fā)率增高。結(jié)論鼻內(nèi)切手術(shù)方式對于早期的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是質(zhì)量高、安全性好的選擇，能夠有效的改善患者癥狀，降低治療復(fù)發(fā)率，值得推廣使用。

內(nèi)窺鏡手術(shù)；根治性；鼻內(nèi)翻；乳頭狀瘤

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是臨床上常見的發(fā)生于鼻部的腫瘤，來源于鼻腔側(cè)壁、上頜竇和篩竇的上皮細(xì)胞，雖然在病理上講NIP屬于良性腫瘤，但是其具有易侵襲周圍組織、易惡化和易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，目前臨床對于NIP的治療主要是通過手術(shù)切除，術(shù)式的選擇主要取決于上頜竇的受累程度，我們主要采用的術(shù)式為鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯路式和鼻側(cè)切開等，但是三種術(shù)式的對于鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤效果的差別并不完全知曉。因此，臨床上探討不同手術(shù)方式對于治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤顯得至關(guān)重要[1]。為了探討不同手術(shù)方式在根治鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤中的臨床治療效果。對我院2007年6月-2013年6月進(jìn)行治療的75例鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）患者資料進(jìn)行分析，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2007年6月-2013年6月耳鼻咽喉科收治的鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）患者75例，其中男性50例，女25例。年齡在30～75歲之間，平均年齡（53±13.134）歲。患者都有不同程度的鼻塞、膿涕以及涕中帶血。所有的患者在手術(shù)前都進(jìn)行了常規(guī)的鼻內(nèi)鏡（杭州尖端內(nèi)窺鏡有限公司，YZB/GEM 2579-2005，φ2.7鏡視向角0°/30°，視場角60°）檢查。術(shù)后按照不同的手術(shù)方式分為鼻內(nèi)鏡手術(shù)組(A組36例）、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯路式組（B組21例）、鼻側(cè)切開組（C組18例)。按照Han等的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤分期體系分期標(biāo)準(zhǔn)T1：腫瘤局限于鼻腔、鼻腔外側(cè)壁、上頜竇內(nèi)側(cè)壁、篩竇和蝶竇，有13例；T2腫瘤在T1的范圍內(nèi)，超出至上頜竇內(nèi)側(cè)壁的外側(cè)，有41例；T3腫瘤侵及額竇，有15例；T4腫瘤超出鼻腔或鼻竇范圍（如眼眶、顱內(nèi)），有6例。研究中，三組對其治療方案等均完全知情權(quán)，實(shí)驗(yàn)均通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。三組患者性別、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者根據(jù)人民衛(wèi)生出版社韓德民主編《鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照Han等分類法分為四級：T1：腫瘤局限于鼻腔、鼻腔外側(cè)壁、上頜竇內(nèi)側(cè)壁、篩竇和蝶竇，有13例；T2腫瘤在T1的范圍內(nèi)，超出至上頜竇內(nèi)側(cè)壁的外側(cè)，有41例；T3腫瘤侵及額竇，有15例；T4腫瘤超出鼻腔或鼻竇范圍（如眼眶、顱內(nèi)），有6例。

1.3 手術(shù)方法

所有的患者使用20mL1%鹽酸利多卡因（晉城海斯制藥有限公司，0.5mL：1g，國藥準(zhǔn)字H14023559）加2mL0.1%腎上腺素進(jìn)行鼻粘膜表面麻醉，1%的利多卡因行鼻腔局麻及蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉。鼻內(nèi)鏡手術(shù)：首先擴(kuò)大上頜竇口，盡力清除可疑的病變組織，根據(jù)腫瘤侵襲的部位決定是否切除外側(cè)壁、下鼻甲和部分中鼻甲，如果病變累及蝶竇則進(jìn)行徹底切割。鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯路式：將患者的鉤突、篩泡清除掉之后開放篩竇，根據(jù)具體情況將鼻腔外側(cè)壁、下鼻甲切除，通過柯路式將上頜竇的可以病變組織切除。鼻側(cè)切開：將鼻腔側(cè)切然后清除可以組織，打開篩竇，適當(dāng)擴(kuò)大切口進(jìn)行額竇病變的清除，根據(jù)具體的情況切除受侵犯的組織，如果蝶竇受累則進(jìn)行徹底刮出[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

比較三種手術(shù)方式的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院的時(shí)間、術(shù)后的復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥的發(fā)生率（鼻腔粘連、視物迷糊、復(fù)視等），所有的患者術(shù)后隨訪(通過電話、登門及患者主動隨診的方式)5～60個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行，計(jì)量資料是以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的應(yīng)用X2檢驗(yàn)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間的比較

本次研究中，出血量組間兩兩A組與B組、A組與C組以及B組與C組之間差異均顯著（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間在A組與B組之間的差異不顯著（P＞0.05），A組與C組、B組與C組差異均顯著（P＜0.05），見表1。

2.2 三種手術(shù)方式不同分期的復(fù)發(fā)情況

本次研究中，復(fù)發(fā)率分別為A組16.7%、B組28.6%、C組33.3%。三組間復(fù)發(fā)率差異不顯著（P＞0.05）。不同分期復(fù)發(fā)率T1為7.7%、T2為7.31%、T3為53.3%、T4為100%，進(jìn)一步表明對著級數(shù)的增高復(fù)發(fā)率增高，見表2。

表1 三中手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間組內(nèi)的SNK-q比較

表2 三種手術(shù)方式不同分期的復(fù)發(fā)情況比較[復(fù)發(fā)（總例數(shù)）]

2.3 三組患者的隨訪結(jié)果

對三組患者均隨訪6～12個(gè)月,A組平均（8.9±2.2）個(gè)月、B組（9.1±2.1）個(gè)月、C組平均（9.3±2.0）個(gè)月（t=10.76，P＜0.05），三組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，A組2例患者術(shù)后2周出現(xiàn)輕度鼻淚管阻塞，B組有2例出現(xiàn)輕度鼻淚管阻塞及1例偶發(fā)性復(fù)視，C組有3出現(xiàn)輕度鼻淚管阻塞及1例出現(xiàn)鼻腔輕度疼痛感，均經(jīng)過對癥處理后緩解，三組術(shù)后并發(fā)癥比較差異不顯著（P＞0.05）。

3 討論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是臨床上常見的一種良性腫瘤，主要是男性發(fā)病，病灶以單側(cè)方式出現(xiàn)，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病較少，臨床上主要表現(xiàn)為呈漸進(jìn)性加重的鼻塞，有膿鼻涕，也會出現(xiàn)流鼻血或者鼻涕帶血；對于鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的診斷主要是在臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合查體、鼻內(nèi)鏡及影像學(xué)手段，最后確診依靠組織病理分析。目前，醫(yī)學(xué)界對于這種疾病缺乏理想的根治方法，常規(guī)方法主要以手術(shù)治療為主，但是不同患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)等具有明顯差異。因此，臨床上探討不同手術(shù)方式治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤顯得至關(guān)重要。

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤查體時(shí)主要表現(xiàn)為大小、硬度不同的粉紅色或灰紅色的表面不平的息肉狀或者分葉狀腫瘤，碰觸的時(shí)候容易導(dǎo)致出血；CT及MRT的影像學(xué)檢測結(jié)果顯示發(fā)病部位的鼻竇的高密度影，原發(fā)病灶處出現(xiàn)骨質(zhì)增生，鼻側(cè)壁骨質(zhì)破壞，其中CT對骨性結(jié)構(gòu)顯示良好，但是不能很好的區(qū)分腫瘤組織與周圍的炎性病[4]。變MRT則可以避免對腫瘤組織的過度估計(jì)，組織病理學(xué)顯示為病變部位的上皮呈指狀、乳頭狀向基質(zhì)內(nèi)呈內(nèi)翻性增生，一般情況下基膜比較完整，如果發(fā)現(xiàn)基膜遭到破壞，失去了完整的狀態(tài)可以確診且腫瘤出現(xiàn)了癌變。

目前，臨床上對于這種疾病的治療主要有以下三種手術(shù)方式，即：鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻側(cè)切開手術(shù)、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯路式，三種手術(shù)方式都具有各自的優(yōu)勢。本次研究中，出血量組間兩兩A組與B組、A組與C組以及B組與C組之間差異均顯著（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間在A組與B組之間的差異不顯著（P＞0.05），A組與C組、B組與C組差異均顯著（P＜0.05），這個(gè)結(jié)果和相關(guān)研究[5]結(jié)果類似。從手術(shù)視野等方面來說，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以觀察的范圍比較大而且全面，具有很高的分辨率，能夠有效的識別腫瘤組織并確定腫瘤的位置、范圍及腫瘤外的其他性質(zhì)的病變，且對于額竇、額隱窩等等部位也能清晰的顯示[7]。因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以準(zhǔn)確的切除腫瘤組織而盡量不損傷周圍的正常組織結(jié)構(gòu)，降低并發(fā)癥及瘢痕的發(fā)生率[8]。本次研究中，A組復(fù)發(fā)率為16.7%、B組28.6%、C組33.3%。三組間復(fù)發(fā)率差異不顯著（P＞0.05）。不同分期復(fù)發(fā)率T1為7.7%、T2為7.31%、T3為53.3%、T4為100%，這個(gè)結(jié)果和相關(guān)研究[6]結(jié)果類似。而鼻側(cè)切開手術(shù)治療NIP具有很大的局限性，鼻側(cè)壁切開后，所有的組織均暴露是醫(yī)師視野中，但是裸眼的分辨率受到一定程度的限制，在切除腫瘤組織中操作不夠精細(xì)，通暢不能徹底的切除病灶，經(jīng)常會有少量腫瘤組織的殘余，造成腫瘤復(fù)發(fā)，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)口過大，很容易造成失血過多及面部瘢痕。鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯路式能解決鼻內(nèi)鏡手術(shù)所遇到的困難，由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的操作具有一定的局限性，導(dǎo)致當(dāng)腫瘤組織入侵上頜竇或額竇，特別是額竇的外側(cè)及上頜竇前壁、前下壁時(shí)，使用鼻內(nèi)鏡切除比較有困難，所以使用鼻內(nèi)鏡與柯路式進(jìn)行聯(lián)合，取長補(bǔ)短，為患者爭取最大的利益。

本次研究中，對三組患者均隨訪6～12個(gè)月,A組平均（8.9± 2.2）個(gè)月、B組（9.1±2.1）個(gè)月、C組平均（9.3±2.0）個(gè)月，三組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，A組2例患者術(shù)后2周出現(xiàn)輕度鼻淚管阻塞，B組有2例出現(xiàn)輕度鼻淚管阻塞及1例偶發(fā)性復(fù)視，C組有3出現(xiàn)輕度鼻淚管阻塞及1例出現(xiàn)鼻腔輕度疼痛感，均經(jīng)過

對癥處理后緩解，由此看出：三種不同的手術(shù)方式在長期療效方法并不存在明顯差異，但是鼻內(nèi)切手術(shù)方式和其他兩種手術(shù)方式相比優(yōu)勢較多，對于手術(shù)設(shè)備等要求較低，更加適合基層醫(yī)院推廣使用。但是，本次研究中也存在一定缺陷，實(shí)驗(yàn)中試驗(yàn)例數(shù)相對較少，且患者分期不同；醫(yī)護(hù)人員對患者相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)存在人為誤差，這些都需要我們進(jìn)一步研究。

綜上所述，鼻內(nèi)切手術(shù)方式對于早期的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是質(zhì)量高、安全性好的選擇，能夠有效的改善患者癥狀，降低治療復(fù)發(fā)率，值得推廣使用。

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表1 患者透析治療前后統(tǒng)計(jì)資料比較情況

綜上所述，腹膜透析治療終末期糖尿病腎病具有較好的臨床效果，切透析治療期間安全性較好，操作方便，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但是腹膜透析仍需要改善，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步推進(jìn)腹膜透析治療的發(fā)展。

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（收稿日期：2014-07-29）

R765

A

1672-5654（2014）09（c）-0152-03

2014-08-12）

朱林（1962-），男，漢族，安徽人，本科，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻喉科的臨床工作。