陳泰康

畢節(jié)市威寧縣人民醫(yī)院普外科，貴州畢節(jié)561700

腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石T管引流與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比研究

陳泰康

畢節(jié)市威寧縣人民醫(yī)院普外科，貴州畢節(jié)561700

目的對(duì)比研究對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石T管引流手術(shù)和進(jìn)行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)兩者之間的療效，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床應(yīng)用的系統(tǒng)分析。方法通過(guò)2010年9月—2013年9月收治的186例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床資料，根據(jù)患者意愿將其分為腹腔鏡術(shù)組和開(kāi)腹手術(shù)組，采取不同術(shù)式進(jìn)行治療。然后對(duì)兩組不同手術(shù)方式的患者療效進(jìn)行對(duì)比，包括在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3 d內(nèi)最高體溫、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后殘石率等方面的差異。結(jié)果腹腔鏡組、開(kāi)腹術(shù)組手術(shù)時(shí)間分別為：（132.63±31.26）、（128.75±27.83）min，殘石率分別為：13.68%、15.38%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腸胃功能恢復(fù)時(shí)間分別為：（1.37±0.46）、（3.16±0.93）d，平均住院時(shí)間分別為：（7.70±2.67）、（15.93±3.54）d，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組與開(kāi)腹組在手術(shù)時(shí)間與術(shù)后殘石率兩方面的統(tǒng)計(jì)分析不存在顯著性差異；在術(shù)后3 d內(nèi)最高體溫和胃腸功能恢復(fù)時(shí)間方面兩組手術(shù)之間存在顯著性差異。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)的臨床應(yīng)用效果顯著可靠，具有顯著的恢復(fù)速度快、創(chuàng)傷小等應(yīng)用特點(diǎn)，并且其術(shù)后殘石率與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)不存在顯著性差異，該臨床技術(shù)值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)；開(kāi)腹；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

膽結(jié)石是臨床較為常見(jiàn)和多發(fā)的疾病之一，膽結(jié)石按照發(fā)生的部位不同主要可分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石以及肝外膽管結(jié)石三類[1]。目前對(duì)于膽結(jié)石尚無(wú)有效預(yù)防措施，排石、碎石等保守治療經(jīng)多年臨床實(shí)踐無(wú)顯著效果且副作用較大，因此治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時(shí)大多數(shù)患者仍需進(jìn)行外科手術(shù)。隨著微創(chuàng)外科時(shí)代的到來(lái)，內(nèi)鏡診療技術(shù)得到迅速發(fā)展，本研究采用腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，取得令人滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院于2010年9月—2013年9月收治的186例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床資料，全部患者術(shù)前經(jīng)肝膽系統(tǒng)影像學(xué)檢查均符合均符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石納入標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)中得到證實(shí)。將186例患者分為腹腔鏡術(shù)組和開(kāi)腹手術(shù)組，其中腹腔鏡術(shù)組95例，行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)組91例，行開(kāi)腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)。腹腔鏡術(shù)組男51例，女44例，年齡26～78歲，平均年齡（59.27±7.56）歲；開(kāi)腹手術(shù)組男46例，女49例，年齡25～81歲，平均年齡（60.67±7.82）歲。全部病例均排除腹部手術(shù)史、重度萎縮性膽囊炎者以及合并膽囊及膽管惡性腫瘤者。

1.2 治療方法

腹腔鏡術(shù)組。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前8 h禁止患者飲水，并對(duì)患者進(jìn)行胃管及尿管的留置，提前30 min對(duì)患者進(jìn)行阿托品的肌肉注射以抑制腺體分泌，同時(shí)注射苯巴比妥注射液實(shí)現(xiàn)患者的鎮(zhèn)靜，對(duì)患者進(jìn)行全身的復(fù)合麻醉[2]。

手術(shù)步驟：在患者被麻醉之后，將患者保持協(xié)仰臥位姿勢(shì)，并向左傾斜約30°。首先經(jīng)臍刺穿，造人工氣腹后插入腹腔鏡，注意觀察膽囊及肝門情況，確定即可行腹腔鏡術(shù)?？上刃谐Ｒ?guī)膽囊切除，也可采用金屬鈦夾先行切除游離膽囊動(dòng)脈及膽囊管。牽引膽囊壺腹部使得膽總管顯露出來(lái)，在膽總管切口進(jìn)行前要謹(jǐn)慎避開(kāi)患者的血管區(qū)，切口長(zhǎng)度維持在1.0～3.0 cm范圍，然后再切口處插入纖維膽道鏡，全面掌握膽內(nèi)膽管的結(jié)石情況。依據(jù)實(shí)際情況采用合理的取石手段取石，將取出的結(jié)石統(tǒng)一置于收集袋內(nèi)，取完結(jié)石后全面檢查患者的腹腔內(nèi)是否存在結(jié)石的殘留，采用合理方式吸盡存在的殘石。然后依次退出膽道鏡和結(jié)石收集袋。最后將術(shù)前準(zhǔn)備好的18～20F“T”型管插入膽總管內(nèi)，并進(jìn)行切口的仔細(xì)縫合。

開(kāi)腹手術(shù)組。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前8 h禁止患者飲水，并對(duì)患者進(jìn)行胃管及尿管的留置，提前30 min對(duì)患者進(jìn)行阿托品的肌肉注射以抑制腺體分泌，同時(shí)注射苯巴比妥注射液實(shí)現(xiàn)患者的鎮(zhèn)靜，對(duì)患者進(jìn)行全身的復(fù)合麻醉。

手術(shù)步驟：在患者被麻醉之后，將患者保持仰臥姿勢(shì)并墊高患者的腰背部。常規(guī)開(kāi)腹，仔細(xì)觀察膽囊及肝門情況，將膽囊動(dòng)脈、膽囊管以及膽囊分離，切斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，后摘除膽囊。牽拉膽囊管即顯露膽總管，將膽總管前壁切開(kāi)長(zhǎng)約1.0～3.0cm切口，使用纖維膽道鏡觀察膽管情況。取出結(jié)石，用生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管，用膽道鏡探查膽總管末端是否暢通，隨后將此前準(zhǔn)備好的18～20F“T”型管的短臂插入膽總管內(nèi)，縫合膽總管切口，T型

管內(nèi)逆行注入生理鹽水，觀察膽總管是否有滲漏。T管自切口處引出垂直固定，同時(shí)在肝下Winslow孔旁放置一根16～20F的腹腔引流管，自右鎖骨中線肋緣下切口引出并固定。常規(guī)關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)后3 d內(nèi)的最高體溫、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后殘石率以及住院時(shí)間[3]。

1.4 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理

臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理選用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，統(tǒng)計(jì)計(jì)算量選用χ2，對(duì)實(shí)際的數(shù)據(jù)采集使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差的表達(dá)方式，選用t檢驗(yàn)來(lái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)量的顯著性檢驗(yàn)，P＜0.05表示統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)存在顯著性差異。

2 結(jié)果分析

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間對(duì)比

具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間對(duì)比

腹腔鏡組和開(kāi)腹術(shù)組手術(shù)時(shí)間分別為：（132.63±31.26）min、（128.75±27.83）min，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.89;P＞0.05）腹腔鏡組通過(guò)兩組數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)（t檢驗(yàn)），結(jié)果表明兩組手術(shù)的時(shí)間不存在顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 兩組手術(shù)方式的術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組術(shù)后殘石率比較

腹腔鏡組術(shù)后殘石病例13例，殘石率為13.68（13/95)；開(kāi)腹術(shù)組術(shù)后殘石病例14例，殘石率為15.38（14/91），兩組患者術(shù)后殘石率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.11，P＞0.05）。

3 討論

膽結(jié)石是臨床較為常見(jiàn)和多發(fā)的疾病之一，近年來(lái)在我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。有文獻(xiàn)資料顯示，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石占膽結(jié)石總數(shù)的14.4%[4-5]。目前對(duì)于膽結(jié)石尚無(wú)有效預(yù)防措施，排石、碎石等保守治療經(jīng)多年臨床實(shí)踐無(wú)顯著效果且副作用較大，在治療絕大多數(shù)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時(shí)仍需開(kāi)展外科手術(shù)。

本文的研究是對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，研究結(jié)果表明：腹腔鏡組、開(kāi)腹術(shù)組手術(shù)時(shí)間分別為：（132.63±31.26）min、（128.75±27.83）min，殘石率分別為：13.68%、15.38%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），該組數(shù)據(jù)表明兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間和難度、患者術(shù)后創(chuàng)傷和恢復(fù)速率等方面不存在顯著性差異；與于江濤[6]等研究結(jié)果類似，提示：腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)的臨床應(yīng)用效果顯著可靠，具有顯著的恢復(fù)速度快、創(chuàng)傷小等應(yīng)用特點(diǎn)；但由于醫(yī)患溝通、實(shí)驗(yàn)成本等多方面因素，本實(shí)驗(yàn)采用的分組方法為患者自愿選擇，存在選擇偏倚，且該實(shí)驗(yàn)具有樣本量小、地域局限等因素，其結(jié)果可作為進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)的參考，但具體結(jié)果有待于前瞻性、大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲的實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。在兩類別手術(shù)實(shí)施后，針對(duì)兩組病例的手術(shù)實(shí)施過(guò)程和術(shù)后的恢復(fù)情況進(jìn)行系統(tǒng)的對(duì)比，探究?jī)煞N手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間和難度、患者術(shù)后創(chuàng)傷和恢復(fù)速率等方面是否存在顯著性差異，通過(guò)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明腹腔鏡組與開(kāi)腹組在手術(shù)時(shí)間與術(shù)后殘石率兩方面不存在顯著性差異，即說(shuō)明兩者的手術(shù)難度不相上下；腹腔鏡組與開(kāi)腹組在術(shù)后3 d內(nèi)患者的最高體溫和胃腸功能恢復(fù)時(shí)間存在顯著性差異，即腹腔鏡組要比開(kāi)腹組的手術(shù)效果好。綜上所述，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)的臨床應(yīng)用效果顯著可靠，具有顯著的恢復(fù)速度快、創(chuàng)傷小等應(yīng)用特點(diǎn)，并且其術(shù)后殘石率與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)不存在顯著性差異，該臨床技術(shù)值得推廣應(yīng)用。

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R657.4

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1672-5654（2014）09（c）-0131-02

2014-07-05）

陳泰康（1971-），貴州威寧縣，本科，主治醫(yī)師，從事普外科的臨床工作。