顧維立，李 峰，孫 華

（南通市第一人民醫(yī)院ICU，江蘇226001）

液體復(fù)蘇聯(lián)合早期血管活性藥對(duì)感染性休克兔乳酸的影響

顧維立*，李 峰，孫 華

（南通市第一人民醫(yī)院ICU，江蘇226001）

目的：研究液體復(fù)蘇聯(lián)合早期血管活性藥應(yīng)用對(duì)感染性休克兔組織灌注的影響。方法：采用內(nèi)毒素注射法制備兔感染性休克模型。48只大白兔隨機(jī)均分為6組，設(shè)注射LPS前（T）、休克時(shí)（T0）、休克后30分（T1/2）、1h （T1）、2h（T2）、4h（T4）、6h（T6）共7個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別監(jiān)測(cè)動(dòng)物平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、左室壓力上升/下降最大速率（±dp/dtmax）變化，并檢測(cè)動(dòng)脈血漿中乳酸（LAC）濃度，計(jì)算各組6h乳酸清除率。結(jié)果：（1）各治療組均能使MAP或CVP得到提升；休克后1h補(bǔ)液升壓同時(shí)組MAP上升幅度顯著高于其它治療組（P均<0.05）；T6時(shí)升壓組、補(bǔ)液后升壓組、升壓后補(bǔ)液組、補(bǔ)液升壓同時(shí)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；補(bǔ)液組、補(bǔ)液后升壓組、補(bǔ)液升壓同時(shí)組的CVP在休克后2小時(shí)可恢復(fù)到休克前水平，而升壓組、升壓后補(bǔ)液組的CVP不能；±dp/dtmax在升壓組、升壓后補(bǔ)液組、補(bǔ)液升壓同時(shí)組在1/2h、1h、2h均比對(duì)照組、補(bǔ)液組、補(bǔ)液后升壓組高（P均<0.05），補(bǔ)液升壓同時(shí)組最高；（2）LAC在治療1h時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)回落，1h、2h時(shí)補(bǔ)液組、補(bǔ)液后升壓組比升壓組、升壓后補(bǔ)液組LAC明顯降低（P均<0.05），2h、4h、6h時(shí)補(bǔ)液升壓同時(shí)組LAC顯著低于其它治療組（P均<0.05）；（3）各組6小時(shí)乳酸清除率，補(bǔ)液升壓同時(shí)組最高。結(jié)論：感染性休克治療中，液體復(fù)蘇、升壓藥獨(dú)用或聯(lián)合使用都可提升血壓，提高組織灌注壓，改善組織灌注與氧代謝，降低血乳酸水平，提高6小時(shí)血乳酸清除率。

感染性休克；乳酸；乳酸清除率；內(nèi)毒素注射法；多功能生理記錄儀；全自動(dòng)生化分析儀；兔

嚴(yán)重感染和感染性休克是臨床上常見(jiàn)的危重病，病情發(fā)展迅速，病死率高達(dá)40%～50%[1]。它是影響人類健康的重大問(wèn)題，每年都影響著全球范圍內(nèi)成千上萬(wàn)的患者，并且死亡率在不斷增加[1-2]。如何改善和提高感染性休克患者的生存率仍是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的難題之一[2]。本文主要在研究液體復(fù)蘇同時(shí)，早期使用血管活性藥物對(duì)兔組織灌注的影響。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料 戊巴比妥鈉（上?；瘜W(xué)試劑分裝廠進(jìn)口分裝），內(nèi)毒素LPS（O111B4，美國(guó)Sigma公司），生理鹽水（南京正大天晴制藥有限公司），注射用去甲腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司），乳酸（LAC）測(cè)試盒（南京建成生物工程研究所進(jìn)口分裝），BL-410四川泰盟多功能生理記錄儀（四川大學(xué)泰盟科技電子公司）。

1.2 模型構(gòu)建 選健康雄性日本大耳白兔48只，體重3~4 kg（南通大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心）。實(shí)驗(yàn)前禁食1晚,但給予自由飲水。以3%戊巴比妥鈉3mL/kg經(jīng)耳緣靜脈注射麻醉后，動(dòng)物仰臥位固定于手術(shù)臺(tái)，分離右頸總動(dòng)脈，置帶三通的動(dòng)脈插管。接多功能生理記錄儀，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈血壓（MAP）、左室壓力上升/下降最大速率（±dp/dtmax）及取血。分離右頸外靜脈，置三通導(dǎo)管插管，測(cè)量中心靜脈壓（CVP）及注藥、輸液。采用LPS注射法制作休克模型，LPS以600μg/kg靜脈推注，當(dāng)MAP降至基礎(chǔ)水平的50%以下，界定為內(nèi)毒素休克[3]。感染性休克兔模型在6小時(shí)觀察期內(nèi)均存活。

1.3 分組與干預(yù) 48只日本大耳白兔隨機(jī)均分為6組，每組8只。對(duì)照組：動(dòng)物休克后不予任何處理；補(bǔ)液組：動(dòng)物休克后從右頸外靜脈導(dǎo)管持續(xù)輸注生理鹽水每小時(shí)20mL/kg；升壓組：動(dòng)物休克后，從右頸外靜脈持續(xù)泵入去甲腎上腺素每分鐘40ng/kg；補(bǔ)液后升壓組：動(dòng)物休克后，從右頸外靜脈導(dǎo)管持續(xù)輸注生理鹽水每小時(shí)20mL/kg，T2時(shí)輸注去甲腎上腺素每分鐘40ng/kg；升壓后補(bǔ)液組：動(dòng)物休克后，從右頸外靜脈輸注去甲腎上腺素每分鐘40ng/kg，T2時(shí)輸注生理鹽水每小時(shí)20mL/kg；補(bǔ)液升壓同時(shí)組：動(dòng)物休克后，從右頸外靜脈同時(shí)輸注去甲腎上腺素每分鐘40ng/kg和生理鹽水每小時(shí)20mL/kg。

1.4 觀察與測(cè)量指標(biāo) （1）記錄兔從LPS注入到休克的時(shí)間，即休克所需時(shí)間。（2）分別于注射LPS前（T）、休克時(shí)（T0）、休克后30分（T1/2）、1h（T1）、2h （T2）、4h（T4）、6h（T6）7個(gè)時(shí)間點(diǎn)，利用多功能生理記錄儀記錄兔的MAP、±dp/dtmax及CVP。（3）分別在7個(gè)時(shí)間點(diǎn)經(jīng)頸總動(dòng)脈采血2mL，置于肝素抗凝管，立即離心，取血漿，置于-80℃保存。（4）用AU640型全自動(dòng)生化分析儀（奧林帕斯，日本）測(cè)定并記錄標(biāo)本中LAC水平。（5）計(jì)算各組6小時(shí)的乳酸清除率。計(jì)算公式：6小時(shí)乳酸清除率（%）=（休克時(shí)乳酸值-6小時(shí)時(shí)乳酸值）/休克時(shí)乳酸值×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χˉ±s）表示；多個(gè)樣本均數(shù)的比較用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)；P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 休克所需時(shí)間t的變化 各組休克所需時(shí)間t分別為對(duì)照組（92±12）min、補(bǔ)液組（88±15）min、升壓組（93±10）min、補(bǔ)液后升壓組（95±13）min、升壓后補(bǔ)液組（89±12）min、補(bǔ)液升壓同時(shí)組（90±11）min；各組之間兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

2.2 MAP的變化 （1）對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)的MAP呈進(jìn)行性降低，后一時(shí)間點(diǎn)值與前一時(shí)間點(diǎn)的值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。（2）各組間休克前、休克后MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。（3）T1/2時(shí)，各治療組MAP均上升，升壓組、升壓后補(bǔ)液組、補(bǔ)液升壓同時(shí)組MAP上升幅度明顯高于補(bǔ)液組、補(bǔ)液后升壓組（P均<0.05）。T1時(shí)，補(bǔ)液升壓同時(shí)組MAP顯著高于其它組（P均<0.05）；T2時(shí)，升壓組、升壓后補(bǔ)液組、補(bǔ)液升壓同時(shí)組MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但高于補(bǔ)液組、補(bǔ)液后升壓組（P 均<0.05）。T4、T6時(shí)，升壓組、補(bǔ)液后升壓組、升壓后補(bǔ)液組、補(bǔ)液升壓同時(shí)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），但高于補(bǔ)液組（P均<0.05），如圖1。

圖1 6小時(shí)內(nèi)MAP（mmHg）的變化

2.3 CVP的變化 （1）對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)的CVP呈進(jìn)行性降低，后一時(shí)間點(diǎn)值與前一時(shí)間點(diǎn)的值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。（2）各組間休克前、休克后CVP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。（3）T1/2時(shí)，各治療組CVP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；T1、T2、T4、T6時(shí)，補(bǔ)液組、補(bǔ)液后升壓組、補(bǔ)液升壓同時(shí)組CVP顯著高于升壓組、升壓后補(bǔ)液組（P均<0.05）；T4、T6時(shí)，升壓后補(bǔ)液組明顯高于升壓組（P均<0.05），如圖2。

圖2 6小時(shí)內(nèi)CVP（mmHg）的變化

2.4 左室上升/下降最大速率（±dp/dtmax）變化（1）對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)的±dp/dtmax呈進(jìn)行性降低，后一時(shí)間點(diǎn)值與前一時(shí)間點(diǎn)的值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）各組間休克前后±dp/dtmax比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。（3）T1/2、T1、T2、T4時(shí)，升壓組、升壓后補(bǔ)液組、補(bǔ)液升壓同時(shí)組±dp/dtmax明顯高于補(bǔ)液組、補(bǔ)液后升壓組（P均<0.05）；T4時(shí)，補(bǔ)液后升壓組高于補(bǔ)液組（P<0.05）；T6時(shí)，升壓組、補(bǔ)液后升壓組、升壓后補(bǔ)液組、補(bǔ)液升壓同時(shí)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），但高于補(bǔ)液組（P 均<0.05），如圖3、4。

圖3 6小時(shí)內(nèi)+dp/dtmax（mmHg/s）的變化

圖4 6小時(shí)內(nèi)-dp/dtmax（mmHg/s）的變化

2.5 LAC的變化 （1）對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)的LAC呈進(jìn)行性降低，后一時(shí)間點(diǎn)值與前一時(shí)間點(diǎn)的值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）各組間休克前、休克后LAC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。（3）T1/2時(shí)，各治療組LAC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1、T2時(shí)，補(bǔ)液組、補(bǔ)液后升壓組、補(bǔ)液升壓同時(shí)組LAC明顯低于升壓組、升壓后補(bǔ)液組（P均<0.05）。T2、T4、T6時(shí)，均為補(bǔ)液升壓同時(shí)組LAC最低（P均<0.05）；T4、T6時(shí)，升壓組LAC高于其它治療組（P均<0.05）。如圖5。2.6 6h乳酸清除率變化 （1）補(bǔ)液組乳酸進(jìn)行性升高，6h清除率為負(fù)。（2）補(bǔ)液升壓同時(shí)組最高，與其它組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如圖6。

圖5 6小時(shí)內(nèi)LAC（mmol/L）的變化

圖6 6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率（%）的變化

3 討 論

有效循環(huán)血量不足是感染性休克的基本問(wèn)題[4]。出現(xiàn)動(dòng)脈血壓降低及組織器官灌注不足，而全身灌注不良是影響嚴(yán)重感染和感染性休克預(yù)后的關(guān)鍵因素[5]。因此，積極有效的液體復(fù)蘇治療是基礎(chǔ)，必要時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)纳龎核幬镆彩歉腥拘孕菘说囊痪€治療中的常規(guī)手段，并可能影響患者預(yù)后[4]。應(yīng)用血管活性藥物是感染性休克重要的循環(huán)支持手段，目的是改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、恢復(fù)組織器官的灌注、逆轉(zhuǎn)器官功能損害[6]。一般認(rèn)為，血管活性藥物的應(yīng)用指征是經(jīng)積極液體復(fù)蘇，而平均動(dòng)脈壓仍然低于65mmHg。《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》[7]中建議，存在威脅生命的低血壓時(shí)，即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，液體復(fù)蘇的同時(shí)就該使用血管升壓藥以維持器官的灌注。Rivers等[8]研究發(fā)現(xiàn)，6 h內(nèi)進(jìn)行液體復(fù)蘇的患者病死率明顯下降。國(guó)內(nèi)有研究[9]提示在感染性休克的早期復(fù)蘇治療中，盡快提升血壓，病死率有下降的趨勢(shì)。本實(shí)驗(yàn)資料提示兔感染性休克時(shí)，單獨(dú)補(bǔ)液治療、使用血管升壓藥或兩者聯(lián)合應(yīng)用均能提升MAP、CVP。但給予液體復(fù)蘇的同時(shí)早期應(yīng)用血管升壓藥可使MAP、CVP均得到較快的提升。CVP是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，動(dòng)態(tài)CVP可以用來(lái)觀察機(jī)體對(duì)液體治療的反應(yīng)性[10]。本實(shí)驗(yàn)觀察到休克開(kāi)始只升壓，CVP恢復(fù)不好，2h再加入補(bǔ)液，CVP恢復(fù)亦不好；而休克開(kāi)始即補(bǔ)液，CVP恢復(fù)較好，表明感染性休克中，液體復(fù)蘇是必要的。

血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)之一是±dp/dtmax，其變化可反映心臟的收縮和舒張功能。感染性休克中，心肌被抑制，±dp/dtmax明顯降低[11]。本實(shí)驗(yàn)觀察到，±dp/ dtmax在升壓組，升壓后補(bǔ)液組，補(bǔ)液升壓同時(shí)組在1/2h、1h、2h均比對(duì)照組、補(bǔ)液組、補(bǔ)液后升壓組高，補(bǔ)液升壓同時(shí)組最高，提示使用升壓藥可能有利于增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌功能。

感染性休克患者常伴有乳酸代謝的紊亂[12]，當(dāng)組織缺氧導(dǎo)致無(wú)氧代謝時(shí)，就會(huì)引起糖酵解加強(qiáng)，造成乳酸堆積，使血乳酸水平增高，甚至發(fā)生乳酸酸中毒。文獻(xiàn)指出[13]，高乳酸血癥提示患者持續(xù)存在著組織灌注不足或缺氧，乳酸值與細(xì)胞水平能量代謝和各臟器功能狀態(tài)相關(guān)。Philippe等[14]研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸清除率比單純動(dòng)脈血乳酸濃度，更能反映嚴(yán)重感染和感染性休克患者的預(yù)后。國(guó)內(nèi)亦有文獻(xiàn)報(bào)道，乳酸清除率與感染性休克嚴(yán)重程度相關(guān)，乳酸清除率可動(dòng)態(tài)反應(yīng)患者病情，復(fù)蘇6小時(shí)的乳酸清除率可作為評(píng)價(jià)病情是否改善的指標(biāo)[15]。因此本研究采用乳酸來(lái)反映組織灌注與氧代謝，同時(shí)用6h乳酸清除率來(lái)評(píng)價(jià)治療效果。兔血乳酸水平文獻(xiàn)未有報(bào)道，本研究之前我們做了小樣本的研究，得出兔乳酸水平的正常值參考范圍2.04～2.18mmol/L[16]。本實(shí)驗(yàn)中，除對(duì)照組外的各組兔的血乳酸水平在復(fù)蘇1h時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)回落，2h、4h、6h時(shí)均較有不同程度的降低，補(bǔ)液升壓同時(shí)組降低最明顯。提示各實(shí)驗(yàn)治療組兔的組織灌注均得到改善，而補(bǔ)液升壓同時(shí)組效果更加明顯。此前已有研究[13]表明，在感染性休克的早期復(fù)蘇治療中，盡快提升血壓有改善血乳酸清除率的作用。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，嚴(yán)重感染性休克時(shí)，給予液體復(fù)蘇聯(lián)合早期血管升壓藥應(yīng)用，可更顯著的降低血乳酸水平，其6h血乳酸的清除率最高，提示此方案可能更有助于改善組織灌注。

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Effect of Fluid Resuscitation Combined with Early Application of Vasopressor
on tissue perfusion in Rabbits with Septic Shock

GU Weili，LI Feng，SUN Hua
（ICU，F(xiàn)irst People’s Hospital of Nantong City，Jiangsu226001）

Objective:To evaluate the changes on concentrations of tissue perfusion after the fluid resuscitation combined with early application of vasopressor in rabbits with septic shock.Methods:Models of rabbits with septic shock were replicated by endotoxin injection.Forty-eight rabbits with septic shock were randomly divided into six groups:the control group,the fluid infusion group,the vasopressor group,the vasopressor after fluid infusion group,the fluid infusion after vasopressor group,and the fluid infusion with vasopressor group.Blood was collected for seven times,before injecting LPS（T）,0h（T0）before septic shock and 1/2h（T1/2）,1h（T1）,2h（T2）,4h（T4）,and 6h（T6）after treatment,in order to detect the changes of the mean arterial pressure（MAP）,the central venous pressure（CVP）,the rising/falling maximum rate of left ventricular pressure（±dp/dtmax）and the concentrations of LAC and calculate 6h blood lactic acid clearance rate of the six groups.Results:（1）MAP or CVP in all the treatment groups could be enhanceed;MAP of fluid infusion in the vasopressor group was significantly higher than that in the other treatment groups at 1h after shock （P all<0.05）;at T6 there was no significant difference（P all>0.05）in the vasopressor group,the vasopressor after fluid infusion group and the fluid infusion with vasopressor group;CVP in the fluid infusion group,the vasopressor after fluid infusion group and the fluid infusion with vasopressor group could recover to the preshock level at 2 hours after the shock,while in the vasopressor group and the fluid infusion after vasopressor group could not;±dp/dtmax were higher in the vasopressor group,the fluid infusion after vasopressor group and the fluid infusion with vasopressor group than in the control group,the fluid infusion group,the vasopressor after fluid infusion group at 1/2h,1h,2h（P all>0.05）,and in the fluid infusion with vasopressor group it was the highest;（2）LAC began to reduce at 1h after the treatment,and at 1h and 2h LAC in the fluid infusion group,and the vasopressor after the fluid infusion group was significantly lower（P all<0.05）than in the vasopressor groupand the fluid infusion after vasopressor group,and at 2h,4h and 6h LAC in the fluid infusion with vasopressor group was significantly lower than in the other treatment groups（P all<0.05）;（3）In all groups,6h blood lactic acid clearance rate of fluid infusion with vasopressor group is the highest.Conclusions:In the treatment of septic shock,fluid resuscitation, application of vasopressor alone or in combination can all raise blood pressure,elevate tissue perfusion pressure,improve tissue perfusion and oxygen metabolism,lower blood lactate levels,increase blood lactate clearance rate of 6 hours.In this study,6 hours of lactic acid after resuscitation as an index,fluid resuscitation combined with early application of vasopressor was the best of the five programs,and vasopressor alone was the worst.

rabbit;septic shock;lactic aid;blood lactate clearance rate

R441.9

A

2014-10-17

1006-2440（2014）06-0581-05

顧維立，男，漢族，江蘇南通人，生于1978年2月，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：感染性休克的診治。 通信作者：李峰，E-mail: jsnticu@gmail.com