王世祥 張國磐 福建省泉州市正骨醫(yī)院ICU 362000

重癥監(jiān)護(hù)病房的病人病情相對較重，常有不同的基礎(chǔ)疾病，有不同程度的呼吸循環(huán)功能不全，均處于不同程度的應(yīng)激狀態(tài)，而且極度煩躁易造成交感神經(jīng)興奮，各種意外風(fēng)險，且各種不良的應(yīng)激易影響病人病情的愈合，故ICU的鎮(zhèn)靜治療尤為重要。本文就丙泊酚在ICU中的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月－2014年5月收治的ICU病人100例，男70例，女30例，年齡40～78歲，平均年齡59歲，其中全身麻醉術(shù)后煩躁的30例，機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜的12例，酒精中毒后煩躁的4例，顱腦損傷10例。

1.2 方法 首先對病人靜脈注射丙泊酚負(fù)荷量0.5mg／kg，并以0.5～4.5mg／（kg·h）微量泵進(jìn)行維持，可根據(jù)鎮(zhèn)靜效果調(diào)整劑量進(jìn)行鎮(zhèn)靜。使用過程中用心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人生命體征及血氧飽和度。丙泊酚單獨(dú)用藥欠佳時可加用咪達(dá)唑侖加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜深度據(jù)Ramsay評分［1］對病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評價，維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)在2～4分。同時心電監(jiān)測病人用藥前及用藥后30min、1h、2h、3h的呼吸次數(shù)、心率、血壓、血氧飽和度。觀察藥物起效時間，當(dāng)病人安靜，病情平穩(wěn)后1～2h可逐漸停用鎮(zhèn)靜藥，并觀察停藥后的蘇醒時間，見表1。本組使用丙泊酚后出現(xiàn)竇性心動過緩8例，血氧飽和度下降15例，血壓下降6例。

表1 丙泊酚鎮(zhèn)靜前后RR、HR、BP及血氧飽和度

2 結(jié)果

本組56例病人在使用負(fù)荷劑量后一般30～60s起效，術(shù)后病人以0.5mg／（kg·h）劑量基本可達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，酒精戒斷煩躁的病人，單獨(dú)用丙泊酚可達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，但所需的劑量較大，一般需要1.5mg／（kg·h），腦外傷極度煩躁的病人3例，鎮(zhèn)靜效果差，加用小劑量枸櫞酸蘇芬太尼鎮(zhèn)痛，可取得較好的鎮(zhèn)靜效果。機(jī)械通氣的病人起初鎮(zhèn)靜效果可，但因其鎮(zhèn)靜所需的時間長，鎮(zhèn)靜的效果減退，予加用咪達(dá)唑侖后基本可達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。使用負(fù)荷量后或用量＞1.5mg／（kg·h），易出現(xiàn)竇性心動過緩、血氧飽和度下降、血壓下降等副作用，一般予加大吸氧流量或面罩吸氧，血氧飽和度基本可恢復(fù)90%～98%，心率降至50次／min予阿托品靜推心率上升至60次／min以上，血壓下降予加強(qiáng)補(bǔ)液或使用多巴胺后均可回升至正常。

3 討論

丙泊酚，又名異丙酚，是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速安全，持續(xù)輸注無蓄積，常用于麻醉中、手術(shù)與ICU病房的鎮(zhèn)靜［2］。入住ICU的病人60%存在焦慮不安，40%～50%出現(xiàn)躁動不安，因此需要充分鎮(zhèn)靜，以緩解病人焦慮情緒，促進(jìn)睡眠。ICU鎮(zhèn)靜的主要目的是在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，幫助病人克服焦慮，增加睡眠和遺忘，消除病人在ICU治療期間的痛苦經(jīng)歷［3］。同時，有研究表明［4］對危重病人進(jìn)行有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，能夠降低其過度應(yīng)激狀態(tài)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。目前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛已成為ICU重要的治療手段之一，可減少應(yīng)激，減少機(jī)體耗氧，使病人處于安適的狀態(tài)，減少拔管的意外，有利于防止意外，有利病人病情的恢復(fù)。本文示丙泊酚對ICU病人有較好的鎮(zhèn)靜作用，特別是術(shù)后的病人，術(shù)后病人煩躁使用丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果佳，可能與其麻醉未完全消退，病人已得到較好的鎮(zhèn)痛，在這個基礎(chǔ)上進(jìn)行鎮(zhèn)靜，故而效果最佳。機(jī)械通氣的病人所需鎮(zhèn)靜的時間較長，而丙泊酚長時間應(yīng)用容易出現(xiàn)耐藥，鎮(zhèn)靜效果減低，且單獨(dú)用丙泊酚鎮(zhèn)靜所需的劑量較大，易出現(xiàn)低血壓，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對于危重的病人易出現(xiàn)意外。咪達(dá)唑侖與丙泊酚有協(xié)同的作用，且可減輕或延長丙泊酚出現(xiàn)耐藥的時間［5］。本組機(jī)械通氣的病人丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜均取得良好的鎮(zhèn)靜效果。腦外傷的病人常有顱內(nèi)壓升高，使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，可以達(dá)到鎮(zhèn)靜的效果，同時丙泊酚也有降低顱內(nèi)壓的作用［5］，有利于顱腦損傷及腦血管意外病情的恢復(fù)，但使用時應(yīng)同時鎮(zhèn)痛處理，方能取得較好的效果。有研究示［6］，長期飲酒對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的耐受性增高，同等量的藥物對飲酒者作用較慢，為達(dá)相應(yīng)的效果需加大劑量。丙泊酚對長期飲酒的病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜是有效的，但其所需要的劑量較大。

丙泊酚起效快，一般在負(fù)荷量后1min內(nèi)起效，停藥后醒轉(zhuǎn)的時間短，基本停藥后5min就能醒轉(zhuǎn)，其蓄積作用不明顯，在使用丙泊酚鎮(zhèn)靜的過程中常見的副作用有血氧飽和度下降，心率、血壓下降，特別是在使用負(fù)荷量后病人入睡后易舌根后墜，血氧飽和度常下降至80%～90%，肥胖的病人發(fā)生率更高，予抬高下頜或改用面罩吸氧基本可以改善，血氧飽和度可提升至95%～100%。有文獻(xiàn)報道［7］丙泊酚對心血管有一定的抑制作用，其可致外周血管阻力下降，心臟前負(fù)荷減少，交感神經(jīng)的活性及心肌收縮力下降有關(guān)。在ICU中鎮(zhèn)靜所用的負(fù)荷量較小，故其出現(xiàn)的低血壓幾率小，但病人如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或使用呼吸機(jī)有使用PEEP的情況下，當(dāng)丙泊酚達(dá)100～108mg／h易出現(xiàn)血壓下降，予加強(qiáng)補(bǔ)液，加快輸液速度，減小泵入劑量，基本血壓都可以回升，病情危重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的可適當(dāng)使用多巴胺等升壓藥。此外丙泊酚對交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)均有抑制作用，對前者的抑制作用大于后者，此外其還可以抑制引起心率增加的壓力反射，故使用后可出現(xiàn)心率下降，甚至可下降至45次／min左右，予阿托品、654－2對癥處理能有效地提升心率。

總之，丙泊酚是一種起效快、作用時間短、恢復(fù)快的靜脈麻醉藥，在鎮(zhèn)痛的前提下可取得良好的鎮(zhèn)靜效果，適合于ICU短期鎮(zhèn)靜，對于需要長時間鎮(zhèn)靜時聯(lián)合咪達(dá)唑侖可達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果。使用過程中，雖有血氧飽和度及心率、血壓下降等不良反應(yīng)，但經(jīng)過處理均能迅速得到糾正，不影響病人的病情，故丙泊酚在ICU病人的鎮(zhèn)靜中是值得推廣的。

［1］ 趙劍斌，葉建亮.咪達(dá)唑侖和丙泊酚對ICU病人的臨床效果觀察〔J〕.中國臨床醫(yī)生，2010，38（10）：32－33.

［2］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：481－487.

［3］ 李昶.ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜研究新進(jìn)展〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2013，19（4）：614.

［4］ 付德華，肖莉，付海艦.80例危重病人臨床應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)〔J〕.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（11）：40－41.

［5］ 戴林.藥物臨床信息參考〔M〕.成都：四川科技出版社，2005：1227－1229.

［6］ 韓桂玲，楊海英.酒精的代謝與飲酒對人體的影響〔J〕.山西醫(yī)藥雜志，2012，41（11）：1150－1151.

［7］ 陳娟，余奇勁，楊潔.丙泊酚臨床應(yīng)用期間的不良反應(yīng)及防治策略〔J〕.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2011，32（7）：56－58.