李洪年 江蘇省邳州市人民醫(yī)院骨科 221300

鎖骨骨折是骨科常見疾病，約占骨科骨折總數(shù)的5%，發(fā)病原因與年齡相關(guān)，青壯年多因車禍、摔傷和高處墜落等所致，而兒童和老人多由低能量間接暴力導(dǎo)致［1］。鎖骨遠(yuǎn)端骨折約占鎖骨骨折的10%，多因直接暴力所致，患者常伴有肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損害，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定和鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定等是臨床常用治療方法［2］，但若治療效果不佳，易導(dǎo)致上肢功能障礙和肩關(guān)節(jié)功能受限。鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折治療方法眾多，筆者采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月－2013年10月50例住院治療的鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者，均為外傷所致，其中男33例，女17例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組25例。對照組男16例，女9例；年齡18～60歲，平均年齡（33.67±12.84）歲；骨折原因：車禍17例，摔傷5例，高處墜落傷3例；骨折類型：閉合型骨折18例，開放型骨折7例；受傷后到手術(shù)時間：4h～5d，平均（2.57±1.83）d。治療組男17例，女8例；年齡19～63歲，平均年齡（34.19±13.54）歲；骨折原因：車禍15例，摔傷6例，高處墜落傷4例；骨折類型：閉合型骨折16例，開放型骨折9例；受傷后到手術(shù)時間：5h～6d，平均（2.67±2.03）d。所有患者術(shù)前行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片正位檢查，無凝血功能異常、高血壓病、糖尿病、肝腎功能障礙等，術(shù)后均能接受隨訪，兩組患者的性別、年齡、骨折原因、骨折類型、受傷到手術(shù)時間和既往史等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用頸叢＋臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉成功后，患者取仰臥位，墊高患肩，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，固定患肢。對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，即在鎖骨外1／3處切開皮膚和皮下組織，暴露骨折端、肩峰和肩鎖關(guān)節(jié)，清理骨折端間血塊和軟組織，骨折復(fù)位后，將鋼板置入肱骨近端前側(cè)處，沿肩軸方向穿入鋼絲，在前外側(cè)交叉處用螺釘固定。治療組給予切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)，即以鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、肩峰和喙突為標(biāo)志，采取肩前部橫弧形長約10cm左右切口，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，暴露胸大肌和三角肌前束，然后緊貼鎖骨的上緣切開鎖骨遠(yuǎn)端骨膜，用骨膜剝離器推開斜方肌和三角肌附著處，分離肩鎖關(guān)節(jié)周圍組織，暴露骨折端、肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨遠(yuǎn)端。清除骨折端軟組織和凝血塊，審查肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷程度，緊貼肩峰鎖骨端內(nèi)側(cè)和鎖骨后緣，用電刀分離周圍組織，檢查肩峰下腔。將骨折端復(fù)位，把預(yù)彎塑形的鎖骨鉤鋼板鉤端緊貼肩峰下緣插入肩鎖關(guān)節(jié)偏后方，將鋼板鉤端固定于肩峰下，然后使用螺釘固定鋼板，修復(fù)喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，沖洗切口，放置引流片，逐層縫合。術(shù)后預(yù)防靜脈滴注抗生素3～5d，術(shù)后24h拔除引流片，用三角巾懸吊、固定患肢。神經(jīng)阻滯消退后即開始患肢功能鍛煉，如肘關(guān)節(jié)屈伸、伸指、握拳和旋轉(zhuǎn)前臂等，術(shù)后3d行主動聳肩活動，術(shù)后7d去除三角巾，逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能被動和主動鍛煉，術(shù)后3周行肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、前屈和后伸等鍛煉，術(shù)后6周逐步恢復(fù)日常生活活動，術(shù)后3個月起逐步增加肩關(guān)節(jié)活動范圍和力量，定期門診隨診。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組住院時間、骨折愈合時間，比較2組術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能（ASES評分）和Karlsson評價標(biāo)準(zhǔn)的療效，觀察2組術(shù)后不良反應(yīng)。ASES評分［3］（美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會，merican shoulder and elbow surgeons）包括疼痛和活動功能兩部分，總分100分，肩關(guān)節(jié)功能與分?jǐn)?shù)成正比。Karlsson療效［4］標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動自如，無疼痛，肌力正常；良：肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，活動輕度疼痛，肌力中度，外展上舉＜180°；差：肩關(guān)節(jié)活動受限明顯，活動劇烈疼痛，肌力減退明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組住院時間、骨折愈合時間和術(shù)后6個月ASES評分比較 治療組住院時間、骨折愈合時間明顯短于對照組（P＜0.05），而術(shù)后6個月ASES評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組住院時間、骨折愈合時間和術(shù)后6個月ASES評分比較（±s）

表1 2組住院時間、骨折愈合時間和術(shù)后6個月ASES評分比較（±s）

注：＊與對照組比較，P＜0.05。

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2.2 2組療效比較 治療組術(shù)后6個月Karlsson療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)后6個月Karlsson療效比較（n）

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 治療組術(shù)后殘留疼痛2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，對照組術(shù)后殘留疼痛4例，術(shù)后內(nèi)固定松動3例，畸形愈合3例，并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

1963年Neer首次描述鎖骨遠(yuǎn)端骨折，并將其分為3型，即NeerⅠ型（骨折無顯著移位，喙鎖韌帶完好）、NeerⅡ型（骨折移位明顯，骨折近端的喙鎖韌帶斷裂）和NeerⅢ型（骨折損傷肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面），其中NeerⅡ型為臨床常見的鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折［5，6］。保守治療移位或粉碎鎖骨體部骨折，均有較高的延遲愈合／不愈合發(fā)生率，且骨折愈合后存在縮短或延長現(xiàn)象，肌力變?nèi)?、肩下垂和肩關(guān)節(jié)活動受限，故臨床多主張手術(shù)治療。

鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折易導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)水平和垂直方向不穩(wěn)定，切開復(fù)位內(nèi)固定是其主要治療方法，其中切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是傳統(tǒng)固定方法，具有較好的固定效果，且可有效拮抗骨折部位應(yīng)力，鋼板貼附于鎖骨，對周圍軟組織壓迫輕微。本文對照組皮膚開口較長，術(shù)中骨膜剝離較多，螺釘鉆孔仍有損傷血管、神經(jīng)的可能，且術(shù)后可能發(fā)生骨折愈合延遲或不愈合［7］。鎖骨鉤鋼板是依據(jù)鎖骨解剖結(jié)構(gòu)特點而設(shè)計的內(nèi)固定裝置，與鎖骨契合緊密，近端覆蓋在鎖骨上用螺釘剛性固定，遠(yuǎn)端鉤是彈性固定，可限制肩鎖關(guān)節(jié)移動，但相對保留肩鎖關(guān)節(jié)的微動，避免肩關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松，有利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉［8］。而且，尖鉤位于肩峰后下方，不損傷肩鎖關(guān)節(jié)，影響肩袖輕微，降低術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率。本文治療組住院時間和骨折愈合時間均明顯少于對照組，說明鎖骨鉤鋼板治療操作簡單、損傷小，同時ASES評分顯著高于對照組，說明術(shù)后影響肩關(guān)節(jié)功能小，與余偉桂等［9］報道一致。鎖骨鉤鋼板運用鋼板強(qiáng)度和杠桿原理拮抗胸鎖乳突肌張力，可避免內(nèi)固定松動脫落，故治療組療效優(yōu)于對照組，與張立寧等［10］研究相似，由于鎖骨鉤鋼板采用鈦合金材料，與組織相容性好，操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少。筆者實踐中體會，術(shù)前X線片攝影診斷準(zhǔn)確是手術(shù)成功必不可少的影像學(xué)資料，必要時進(jìn)行CT或者M(jìn)RI檢查，術(shù)中鉤鋼板近端固定不少于2個螺釘，放置位置準(zhǔn)確，盡可能恢復(fù)喙鎖韌帶和肩鎖韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，出院后定期隨訪等。

綜上所述，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折住院時間短，骨折愈合快、療效好，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少，值得在骨科應(yīng)用。

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［10］ 張立寧，高遠(yuǎn)，肖紅雨，等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效分析〔J〕.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（12）：1218－1220.