曹長春 朱 紅 馬濟(jì)雷 凌 冰

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇省宿遷市 1 內(nèi)分泌科 2 介入治療科 223800

糖尿病足（Diabetic foot，DF）是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是下肢血管病變、神經(jīng)病變、潰瘍及感染等多重病理改變的結(jié)果，如果不積極治療，其結(jié)果可能是殘疾，甚至死亡。隨著糖尿病患病率的急劇增加及糖尿病的控制率增高，加之人口老齡化，并發(fā)糖尿病足病人約12%～25%。2011－2014年我院收治36例糖尿病足病人，筆者進(jìn)行了經(jīng)皮球囊成形術(shù)（PTA）和內(nèi)科保守治療，并進(jìn)行比較觀察，現(xiàn)匯報如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2011年9月－2014年3月在我院住

院的糖尿病足病病人，符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，Wagner分級2～4級，共36例。其中觀察組17例予以介入治療，男12例，女5例，年齡（72±6）歲，糖尿病病史（12±5.6）年，空腹血糖（FBG）（11±5.3）mmol／L，餐后2h血糖（2PBG）：（16±7.2）mmol／L，HbA1c：（9.9±3.5）%。Wagner分級：2級2例，3級9例，4級6例。均簽署知情同意書，進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示下肢血管狹窄為節(jié)段性并且狹窄程度＞50%以上者，臨床癥狀明顯，予以進(jìn)行血管球囊成形術(shù)（PTA）9例，或PTA＋支架植入術(shù)（Stenting）8例。對照組19例，男11例，女8例，年齡（70±5）歲，糖尿病病史（12±6）年，F(xiàn)BG：（10±5）mmol／L，2PBG：（15±4.6）mmol／L，HbA1c（10±4）%。Wagner分級：2級3例，3級11例，4級5例。進(jìn)行MRI或DSA檢查，提示下肢血管狹窄為節(jié)段性，并且狹窄程度＞50%以上；但由于多種原因未行PTA。2組病人均有不同程度的下肢神經(jīng)病變、增殖性視網(wǎng)膜病變，一般性資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組病人住院期間均給予胰島素控制血糖，ACEI、ARB、CCB等類降壓藥物控制血壓，他汀類降脂藥物降低血脂，阿司匹林腸溶片、低分子肝素鈉等抗凝，第三代頭孢類抗菌素控制感染，甲鈷胺注射液、維生素B1片、依帕司他片等營養(yǎng)神經(jīng)治療，加強(qiáng)創(chuàng)面清洗和消炎，使用銀離子敷料、長肉膏等促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長。創(chuàng)面每日換藥清潔，加強(qiáng)對癥支持治療、心理治療及多點血糖檢測等；治療前后機(jī)完成，數(shù)據(jù)用（±s）表示，2組比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組病人的血糖、血壓、血脂等均控制比較理想，2組病人的血壓、血脂、尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮等均無明顯變化；對ABI、足部皮膚溫度、足背動脈、下肢創(chuàng)面愈合、截肢及生存率進(jìn)行觀察，2組病人有明顯的差異；17例介入治療的病人術(shù)后足部皮膚溫度升高，足背動脈搏動增強(qiáng)，下肢皮膚血供明顯改善，創(chuàng)面愈合比較快，無截肢，部分病人調(diào)查2年無死亡病例發(fā)生；對照組的情況則不同，病情控制明顯長于觀察組。詳見表1。

表1 觀察組與對照組病人的創(chuàng)面愈合時間、住院時間、Wagner分級、終點事件等比較

3 討論

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，輕者致殘，重者導(dǎo)致死亡，其主要發(fā)病原因是，長期高血糖、高血脂導(dǎo)致下肢動脈血管硬化、狹窄及閉塞［1］；同時伴有下肢周圍神經(jīng)損傷，溫、觸、痛覺下降，易發(fā)生潰瘍。糖尿病足病人下肢血管病變多發(fā)生在脛動脈和腓動脈，常同時侵犯其他小動脈，其中包括足和跖部的血管；部分病人發(fā)現(xiàn)血管病變在股動脈及髂內(nèi)動脈主干動脈，由于側(cè)支循環(huán)代償不足臨床癥狀明顯，以活動后下肢及足部疼痛休息緩解等規(guī)律性為主要表現(xiàn)。

糖尿病足的治療包括控制血糖、血壓、血脂，抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管、防治感染及創(chuàng)面換藥等為主。目前，大多學(xué)者認(rèn)為解決血供、改善組織供血是糖尿病足治療最重要的一點，而糖尿病足血管病變的治療主要包括藥物、手術(shù)和介入等三個方面，藥物治療包括血管擴(kuò)張劑、抗血小板、抗凝及溶栓等，但療效不確定；而手術(shù)治療主要適應(yīng)于糖尿病大血管病變進(jìn)行自體血管及人工血管旁路術(shù)為主［2］。由于這類手術(shù)創(chuàng)面大、易形成再次潰瘍。自體干細(xì)胞移植術(shù)是新的治療方式，由于多種原因，不是治療本病的主要方法。

介入治療糖尿病足病是目前比較好的手術(shù)方案之一，優(yōu)點明顯，局部麻醉，并發(fā)癥少，且不影響其他手術(shù)方法，可重復(fù)進(jìn)行。本文觀察2組病人的預(yù)后及治療效果表明：介入治療后病人的下肢血供、皮膚溫度、血管再通、潰瘍愈合時間等均明顯優(yōu)于對組，而且，經(jīng)皮血管成形術(shù)后，血管可保持通暢2年以上，見如下一病例：右股動脈經(jīng)介入治療2年后，給予MRI檢查，提示通暢良好。見圖1、圖2。

圖1 2012年2月DSA檢查結(jié)果

圖2 2014年2月MRI復(fù)查結(jié)果

本文的對照組病人截肢率達(dá)到21%（4／19）以上，觀察組的病人截肢率則為0%，說明介入治療的效果有明顯優(yōu)勢。

進(jìn)行血壓、血脂、尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮、雙下肢動脈多普彩超、踝／肱動脈壓比值（ABI）、下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定等檢查；并對病人的足部皮膚溫度、血供、足背動脈情況進(jìn)行觀察。病人出院后持續(xù)進(jìn)行跟蹤調(diào)查，最少為60d，少數(shù)多達(dá)2年時間。觀察組設(shè)備采用Philips integris CV DSA，檢查方法是經(jīng)股動脈穿刺，逆行插管至患肢動脈，分別對髂動脈、股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈及足背動脈等造影，應(yīng)用DSA，結(jié)果提示17例病人均有下肢動脈血管節(jié)段性狹窄，其中9例分別使用直徑4～6mm的血管球囊（約6～10atm）施行PTA，8例病人血管植入支架，術(shù)后安全返回病房，無出血及局部血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件，由計算由于本文統(tǒng)計的病例有限，糖尿病足的治療有待進(jìn)一步探索和研究。

［1］ 劉輝，盧輝俊，趙翼，等.糖尿病足腔內(nèi)治療的效果評價〔J〕.中國醫(yī)藥，2011，6（12）：1519－1521.

［2］ 郭曉華，程永德，胡素銀，等.糖尿病足介入治療17例回顧性分析〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2003，12（5）：338－339.