管彩虹 樓雅芳 丁旭春

·誤診分析·

肺泡蛋白沉著癥2例報(bào)道及誤診分析

管彩虹 樓雅芳 丁旭春

肺泡蛋白沉著癥（pulmonaryalveol proteinosis，PAP）以肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)大量的嗜伊紅性磷脂蛋白樣物質(zhì)沉積為特征，是一種原因不明的肺部彌漫性病變。臨床少見，易誤診為其他疾病。近期本院收治2例特發(fā)性PAP患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例l，男性，54歲，因反復(fù)胸悶、氣促4年，加重1個(gè)月，于2011年8月3日入院。4年前無明顯誘因下出現(xiàn)勞累后胸悶、氣急，休息后能緩解，無咳嗽、喘息、胸痛，無雙下肢水腫，癥狀時(shí)重時(shí)輕，未予重視。1個(gè)月前胸悶、氣促明顯加重，稍活動(dòng)即感氣急，但無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，于外院住院治療，胸部CT：兩肺彌漫性病變，縱隔淋巴結(jié)腫大。癌胚抗原（CEA）40.9ng/ml。支氣管鏡檢查：未見異常。肺泡盥洗（BAF）和肺毛刷：未見癌細(xì)胞。PET-CT檢查提示：兩肺感染性病變，右上肺高代謝病變。外院診斷為肺部彌漫性病變性質(zhì)待查：間質(zhì)性肺炎；肺癌伴轉(zhuǎn)移可能。于7月13日行E-BUS縱隔淋巴結(jié)活檢未見腫瘤細(xì)胞，并應(yīng)用激素、抗生素等治療1個(gè)月無效而入本院。既往體健，否認(rèn)家族病史。體格檢查：口唇無紫紺，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，其余查體陰性。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)正常，血沉正常。艾滋病病毒抗體、類風(fēng)濕因子、抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均陰性。CEA 48.73ng/ml。動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.42，PaO280mmHg，PaCO240mmHg，吸人氧氣濃度為21%。肺功能為限制型通氣障礙，肺總量實(shí)值/預(yù)計(jì)值為77.9%，肺彌散功能中度減退，占預(yù)計(jì)值的52.4%。胃鏡檢查：反流性食管炎，糜爛性胃炎，病理診斷：（胃竇）慢性中度淺表性胃炎伴個(gè)別腺體腸化。腸鏡檢查：結(jié)腸多發(fā)息肉，病理診斷：管狀腺瘤。本院胸部CT顯示：雙肺彌漫性磨玻璃影，小葉間隔增厚，呈地圖樣分布和“鋪路石征”（圖1）。縱隔可見若干淋巴結(jié)。支氣管鏡檢查：支氣管腔內(nèi)較多白色果凍樣分泌物，肺泡盥洗液（BALF）呈乳白色，靜置有沉淀，糖原染色（PAS染色）陽性（圖2）。并予右肺下葉外段行支氣管肺活檢（TBLB），病理檢查結(jié)果：（右肺下葉外后段）小塊支氣管及肺組織，肺泡腔內(nèi)充滿嗜伊紅蛋白性物質(zhì)伴組織細(xì)胞反應(yīng)，形態(tài)可符合肺泡蛋白沉著癥改變（圖3）。結(jié)合臨床，入院診斷為肺泡蛋白沉著癥。后經(jīng)纖支鏡分段灌洗治療，用37℃溫生理鹽水于段支氣管開口處注入50ml，回收液開始為米湯樣直至回收液清亮，每次灌注量200～250ml，回收液約60%，共盥洗3次。灌洗后患者胸悶、氣急明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后復(fù)查胸CT較前明顯吸收（圖4），復(fù)查CEA 35.3ng/ml，患者肺通氣功能恢復(fù)正常，肺彌散功能升至60%，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

圖1 例1胸部CT顯示雙肺彌漫分布的磨玻璃陰影

病例2，女性，53歲，因反復(fù)咳嗽、氣急1年，再發(fā)1周于2011年3月6日入院?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、氣急，咳少量白色粘痰，偶有黃色膿痰，伴間斷性發(fā)熱，最高體溫39.0℃，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，胸部CT：兩肺彌漫性滲出性改變，感染首先考慮，診斷：社區(qū)獲得性肺炎，門診予抗感染、止咳、化痰等治療好轉(zhuǎn)，此后反復(fù)咳嗽，干咳為主，伴勞累后胸悶、氣促，休息能緩解。1周前胸悶、氣急加重，動(dòng)則氣急，無發(fā)熱，無咳黃膿痰，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，來本院門診，胸部 CT：兩肺廣泛絮狀高密度模糊陰影，病灶以胸膜下和雙下肺為著。既往體健。體格檢查：兩肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕啰音，杵狀指/趾。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)正常，血沉正常。艾滋病病毒抗體、類風(fēng)濕因子、抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均陰性。腫瘤指標(biāo)正常。動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.38，PaO268mmHg，PaCO245mmHg，吸人氧濃度為21%。肺功能為限制型通氣障礙，肺總量實(shí)值/預(yù)計(jì)值為75.9%，肺彌散功能中度減退，占預(yù)計(jì)值的50.3%。胸部 CT：兩肺廣泛絮狀高密度模糊陰影，病灶以胸膜下和雙下肺為著（圖5）。支氣管鏡檢查未見異常。肺刷片未見癌細(xì)胞，3次肺刷片未檢到抗酸桿菌；肺泡盥洗液（BALF）呈稍渾濁，PAS染色陰性。肺功能：限制性通氣功能障礙，肺總量實(shí)值/預(yù)計(jì)值為74.9%，肺彌散功能重度度減退，占預(yù)計(jì)值的46.4%。胸外科于2011年3月24日行胸腔鏡肺下葉部分切除術(shù)，術(shù)中冷冰凍切片病理報(bào)告：（右肺下葉）肺組織較彌漫性肺泡內(nèi)蛋白性滲出，小區(qū)肺泡間隔增寬，有纖維化及慢性炎癥細(xì)胞浸潤。石蠟切片病理報(bào)告：肺組織彌漫性肺泡腔內(nèi)充滿蛋白性物質(zhì)，可見結(jié)晶狀裂隙和少許組織細(xì)胞反應(yīng)，小灶可見肉芽腫性炎改變。特殊染色：結(jié)晶紫、六胺銀未見病原體結(jié)構(gòu)，PAS、AB染色均陽性，粘液卡紅一、蘇丹Ⅲ陽性不明顯。符合肺泡蛋白沉積癥（圖6），結(jié)合臨床診斷為特發(fā)性肺泡蛋白沉積癥。后經(jīng)纖支鏡分段灌洗治療，每次灌注量200～250ml，回收液約60%，共盥洗3次，術(shù)后患者咳嗽、氣急緩解出院，隨訪至今病情穩(wěn)定。

圖3 例1右肺下葉 TBLB病理檢查結(jié)果

圖4 例1術(shù)后復(fù)查胸部CT，雙肺陰影明顯減少

圖5 例2胸部CT顯示：兩肺廣泛絮狀高密度模糊陰影

圖6 例2胸腔鏡肺下葉活檢病理報(bào)告

2 討論

PAP由Rosen等在1958年首先報(bào)道，是一類原因不明的、少見的肺部彌漫性疾病。PAP可分為特發(fā)性、繼發(fā)性與先天性3種。特發(fā)性PAP（I-PAP）又稱為獲得性PAP，約占90%，無明確病因可尋，可能是肺泡巨噬細(xì)胞清除表面活性物質(zhì)功能下降所致。繼發(fā)性PAP約占8%，與肺部感染、粉塵吸入、惡性腫瘤等因素有關(guān)。另有2%的PAP為先天性，僅見于嬰幼兒患者，是由于編碼表面活性物質(zhì)B（SP-B）或GM.CSF受體Bc鏈的基因突變引起，為常染色體隱性遺傳病。本文2例患者均為成年患者，沒有引起PAP的各種因素，因此診斷為I-PAP。

由于PAP發(fā)病率低、起病隱匿，臨床容易漏診、誤診，大多數(shù)被誤診為肺部感染、間質(zhì)性肺炎、肺泡癌、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤，甚至肺結(jié)核等。分析誤診原因：（1）PAP為一種罕見的疾病，一些醫(yī)師對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不夠，特別是基層醫(yī)院檢查設(shè)備缺乏，不能開展TBLB和胸腔鏡下肺活檢、經(jīng)皮肺活檢等技術(shù)，不能行病理診斷。（2）PAP臨床癥狀缺乏特異性，影像學(xué)上酷似肺炎，特別PAP合并感染時(shí)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳黃膿痰，臨床上抗感染和糖皮質(zhì)激素治療有一定療效，給臨床醫(yī)師診斷帶來困難。（3）臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，未認(rèn)真分析病歷資料，忽略一些PAP特有的影像學(xué)特點(diǎn)。本文報(bào)告的第1例患者，血清CEA明顯升高，高達(dá)48.73ng/ml，胸部CT提示兩肺彌漫性病變、縱隔淋巴結(jié)腫大，外院誤診為間質(zhì)性肺炎、肺癌伴轉(zhuǎn)移可能。CEA是一種糖蛋白，作為細(xì)胞表面蛋白，主要來源于胃腸道和胰腺，并分泌于體液中，成人時(shí)CEA的合成并未完全停止。徐凱峰等［1］研究發(fā)現(xiàn)有52.9% 的PAP患者的血清CEA濃度升高，并與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。胸部CT提示縱隔數(shù)枚淋巴結(jié)腫大，且邊緣光滑，但是腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)增大比較明顯，邊緣多不光滑，多數(shù)融合在一起。仔細(xì)閱讀胸部CT發(fā)現(xiàn)肺彌漫性磨玻璃影，小葉間隔增厚，呈地圖樣分布和“鋪路石樣”改變，比較符合PAP影像學(xué)特征［2］。正是臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師，未認(rèn)真分析CEA升高的原因，忽略PAP肺部CT地圖樣分布和“鋪路石樣”改變的影像學(xué)特征，過于重視縱隔數(shù)枚淋巴結(jié)稍腫大的特征，最終導(dǎo)致該患者誤診，甚至做E-BUS縱隔淋巴結(jié)活檢，給患者帶來不必要的痛苦，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

到目前為止，PAP尚無有效的藥物治療，肺泡灌洗（BAL）是目前唯一有效的治療方法［3］。通過BAL將沉積在肺泡的表面活性物質(zhì)排出，從而改善肺泡通氣和換氣功能。目前多采用卡倫雙腔氣管導(dǎo)管進(jìn)行一側(cè)全肺灌洗。但一側(cè)全肺灌洗也存在一些缺點(diǎn)，即灌洗液有漏到對(duì)側(cè)肺的可能，發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥。纖支鏡分段進(jìn)行灌洗可代替全肺灌洗，其優(yōu)點(diǎn)在于可避免使用全麻，操作簡便安全，易于推廣。本文兩例患者均拒絕全肺灌洗，予纖維支氣管鏡多次分段灌洗后呼吸困難癥狀明顯緩解，咳嗽、活動(dòng)后氣促癥狀消失，肺功能較治療前有所提高，肺部CT 明顯改善，證明纖維支氣管鏡分段灌洗亦能達(dá)到治療目的。但目前觀察時(shí)間尚短，需臨床進(jìn)一步隨訪。

1 徐凱峰,陳燕,郭子健,等.肺泡蛋白沉積癥患者血清中抗粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子抗體等血清學(xué)指標(biāo)的臨床意義.中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27(12):824～828.

2 苗樂杰,劉本波,張燕.肺泡蛋白沉著癥的影像學(xué)特點(diǎn)分析.實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(25):3323～3324.

3 Ben-Abraham R,Greenfeld A,Rozenman J,et a1.Pulmonary alveolarproteinosis:step-by-step perioperative care of whole lung lavage procedure0L .Hear Lung,2002,31:43～49.

310007 杭州市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科