李勇 蔣恒

鎖定加壓與鎖骨鉤鋼板治療不穩(wěn)定鎖骨遠端骨折的療效

李勇 蔣恒

不穩(wěn)定鎖骨遠端骨折是常見的骨損傷之一，保守治療效果不佳，目前一致認為需行手術(shù)治療［1］。作者自2010年8月至2012年12月應(yīng)用鎖定加壓鋼板（LCP-LE）和鎖骨鉤鋼板（CHP）治療鎖骨遠端骨折的患者進行了隨訪，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例鎖骨遠端骨折患者，男17例，女11例；年齡22～70歲，平均47.8歲。左側(cè)19例，右側(cè)9例。致傷原因：車禍傷15例、摔傷11例、重物砸傷2例。均為閉合骨折。術(shù)前檢查無合并重要血管神經(jīng)損傷。骨折類型按Craig分型：V型骨折18例，II型骨折10例。所有骨折患者術(shù)前X線測量離鎖骨關(guān)節(jié)面距離至少2cm。受傷后致手術(shù)時間為2～10d，平均4d。其中使用LCP-LE12例、CHP16例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前0.5h預(yù)防性使用頭孢呋辛鈉針1.5g，1次。21例采用頸+臂叢麻醉，7例氣管插管全麻，均取沙灘位患肩墊高。取鎖骨遠端肩峰弧形切口，暴露鎖骨中遠端至肩鎖關(guān)節(jié)，同時保護好遠端骨塊及肩鎖關(guān)節(jié)的完整性。清理骨折斷端，骨折解剖復(fù)位后，用復(fù)位鉗臨時固定。C臂X線機透視下見骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置合適。（1）LCP組：在鎖骨上方放置LCP-LE，保證骨折兩端有3枚螺釘可以固定。在骨折遠端固定6層及以上皮質(zhì)2.7mm自攻螺釘，如為簡單骨折，在骨折遠端打入一枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘偏心加壓固定，如為粉碎骨折，則打入鎖定螺釘。（2）CHP組：將鎖骨鉤插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下，下壓鋼板平貼鎖骨，依次鉆孔后以3.5mm螺釘固定于鎖骨上。直視下檢查肩關(guān)節(jié)活動情況及骨折的穩(wěn)定性。嚴密縫合三角肌與斜方肌，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈滴注頭孢呋辛鈉針1.5g，1次/12h，共2次。術(shù)后頸腕吊帶3d，如情況允許術(shù)后第二天開始進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組28例患者均獲隨訪，隨訪時間為7～20個月，平均11.5月。手術(shù)時間、出血量和骨折愈合時間見表1。Constant評分系統(tǒng)評價肩關(guān)節(jié)功能［2］見表2。CHP組均拆除鋼板，取出后發(fā)現(xiàn)有93.8%（15/16）的鋼板有不同程度的磨損。LCP-LE組未見鋼板磨損。在Constant評分中，LCP-LE組優(yōu)于CHP組。LCP-LE對于治療鎖骨遠端骨折具有很好的療效。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較

表2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能constant評分比較（分）

3 討論

不穩(wěn)定鎖骨遠端骨折根據(jù)Craig分型為II型、V型。大部分學(xué)者均主張切開復(fù)位內(nèi)固定［3］。目前最主流的CHP采取的是杠桿間接復(fù)位原理，有內(nèi)固定物放置容易等優(yōu)點。但同樣存在相當(dāng)多的并發(fā)癥：如肩峰下骨溶解，鋼板近端翹出及鋼板遠端斷裂［4］，疼痛，肩峰下滑囊炎，肩關(guān)節(jié)上舉外展受限［5］，應(yīng)力骨折［6］，鋼板磨損等。另外CHP只是相對的穩(wěn)定，在活動時，它與肩胛骨間存在微動，可造成鎖骨鉤與肩峰撞擊。本組中也證實了鎖骨鉤磨損，撞擊。

鎖定加壓帶外側(cè)延伸部鋼板遠端有6枚2.7mm螺釘設(shè)計，距離鎖骨末端約為2.5cm，。其遠端螺釘外側(cè)發(fā)散的角度設(shè)計增加了螺釘?shù)墓ぷ鏖L度，能耐受更大的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，使力學(xué)更加穩(wěn)定；同時鎖定孔設(shè)計可以使鎖定螺釘和鋼板及骨骼形成更好的整體穩(wěn)定性，減少了應(yīng)力集中，同時具有抗拔出力更大的優(yōu)勢，尤其適用于骨質(zhì)疏松的患者。另外LCP-LE具有加壓鋼板的特性，對于II型骨折，可先在遠端打入鎖定螺釘，再在偏心孔上進行加壓操作，從而可以提供絕對穩(wěn)定，促進愈合。在臨床上具有手術(shù)操作方便，損傷小，愈合良好的特點。在功能上，CHP術(shù)后發(fā)生肩峰下撞擊綜合征等，有報道統(tǒng)計肩痛可高達25.5%，尤其在外展或上舉動作時［7］。相比而言，LCP-LE自身的設(shè)計的特點：（1）鋼板與肩峰零接觸，不會造成肩峰肩肩下撞擊，肩峰下壓力改變等情況。在本組中鋼板取出后也未發(fā)現(xiàn)鋼板磨損情況。（2）鋼板本身已預(yù)彎，受個體的解剖差異影響極小，不會造成鋼板的損傷。（3）對于肩鎖關(guān)節(jié)本身無損傷的鎖骨骨折患者采用此鋼板不會造成關(guān)節(jié)的壓力、力線等的改變，不會造成肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。（4）鋼板與鎖骨屬于直接穩(wěn)定，力學(xué)上有優(yōu)勢。在Constant評分中，LCP-LE組優(yōu)于CHP組。原因考慮與LCP-LE對肩峰，肩峰下，肩鎖關(guān)節(jié)均有更小醫(yī)源性影響，從而避免了撞擊綜合征等發(fā)生。而更少的并發(fā)癥則有利于早期的功能鍛煉，促進功能的恢復(fù)，減少了關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，形成了良性的循環(huán)。另外在本組中患者內(nèi)植物植入后無疼痛，鋼板螺釘影響活動等不適情況，僅2例患者由于自身要求取出，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)功能評分無明顯差別，故作者認為可不予取出。但需更多的隨訪支持。

本研究顯示，此兩種方法均具有手術(shù)簡單、出血少、內(nèi)固定可靠、愈合良好、允許早期鍛煉，療效滿意等優(yōu)點，但LCP-LE相對CHP在肩關(guān)節(jié)的疼痛發(fā)生率，及功能活動上有一定的優(yōu)勢，對于不穩(wěn)定型鎖骨遠端骨折是一種很好的方法。

1 Yoo J H, Chang J D, Seo Y J, et al. Stable fixation of distal clavicle fracture with comminuted superior cortex using oblique T-plate and cerclage wiring. Injury, 2009, 40(4):455～457.

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3 楊維章, 徐步國, 林全藝, 等. 鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位.浙江創(chuàng)傷外科雜志, 2010, 15(01):54～55.

4 邱新德, 陳海南, 秦建忠. 鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折脫位并發(fā)癥原因分析與對策. 實用骨科雜志, 2010, 16(4):285～286.

5 Jackson W F, Bayne G, Gregg-Smith S J. Fractures of the lateral third of the clavicle: an anatomic approach to treatment. J Trauma, 2006, 61(1):222～225.

6 魯誼, 姜春巖, 朱以明, 等. 鎖骨鉤鋼板治療不穩(wěn)定性鎖骨遠端骨折并發(fā)應(yīng)力骨折的研究. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2007, 9(2):135～138.

7 朱義用, 汪建良, 許科峰, 等. 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折的肩痛原因分析. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2007, 9(7):692～693.

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