黃曉霞 樂新會 杜光生

右美托咪定用于功能性內鏡鼻竇手術的臨床觀察

黃曉霞 樂新會 杜光生

目前，功能性內鏡鼻竇手術（functional endoscopic sinus surgery， FESS）在臨床上已廣泛應用。由于其視野小，操作部位深，易出血，且難以止血，臨床上普遍采用控制性降壓麻醉的方法。有關右美托咪定在FESS中的應用少有報道，本院自2011年5月至11月在FESS時采用右美托咪定控制血壓，取得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院耳鼻喉頭頸外科擇期行FESS的患者80例（鼻息肉摘除術52例、慢性鼻竇炎的鼻竇開放術28例），其中男54例，女26例；年齡19～52歲，平均年齡（36.5±11.1）歲。體重48～74kg，平均體重（64.6±12.3）kg。ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者均無肝、腎及心血管系統(tǒng)合并癥，且經醫(yī)院倫理委員會批準，由患者或其委托人簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為A、B兩組，每組40例。觀察組（A組）：男29例，女11例；年齡22～52歲，平均年齡（35.2±10.4）歲。體重50～73kg，平均體重（63.3±10.8）kg。手術時間57～92min,平均手術時間（65±15）min。對照組（B組）：男25例，女15例；年齡19～50歲，平均年齡（37.1±9.9）歲。體重48～74kg，平均體重（65.1±9.6） kg。手術時間55～101min，平均手術時間（72±16）min。兩組患者年齡、性別、體重、手術時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組患者均予術前常規(guī)禁食，入手術室后開放靜脈，連接DETAX-S/HP監(jiān)測儀，于局麻下用22號穿刺針行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、經皮測血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）和心電圖（ECG）。A組在麻醉誘導前給予負荷劑量右美托咪定0.6μg/kg（上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產，200mg/2ml）注射泵緩慢靜脈注射作為負荷量，輸注時間10min；麻醉中以0.6μg/（kg·min）速度泵注維持，手術結束時停用。兩組麻醉方法相同：麻醉誘導以舒芬太尼0.4μg/kg、維庫溴胺0.10mg/kg、丙泊酚1.0mg/kg行快誘導氣管插管，接麻醉機行間歇正壓通氣（潮氣量8～10ml/Kg，呼吸頻率10～12bpm，維持PETCO230～40mmHg），維持以異丙酚50～150μg/（kg·min）及瑞芬太尼0.3μg/（kg·min）的劑量泵入，間斷靜脈推注維庫溴胺。從手術開始吸入1%～4%的七氟醚，控制MAP在基礎值的70%左右（＞60%），并持續(xù)至手術結束。手術結束待患者完全清醒，肌力恢復后拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 連續(xù)監(jiān)測MAP、HR、SpO2、PETCO2和ECG，分別記錄麻醉前（T0）、誘導前（T1）、降壓前（T2）、降壓后10min（T3）、降壓后30min（T4）及停止降壓后10min（T5）、拔管后10min（T6）的MAP和HR，以及降壓后10min（T3）、 降壓后30min（T4）吸入的七氟醚濃度（SEVO%）。記錄兩組患者的手術時間、麻醉恢復時間（手術結束至拔除氣管導管時間）及全麻蘇醒期的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷，但聲音含糊；4分為睡眠狀態(tài)可喚醒；5分為對呼叫反應遲鈍；6分為深睡或麻醉狀態(tài)，呼喚無反應。其中5～6分為鎮(zhèn)靜相對過度。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布，以表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用重復測量資料的方差分析，兩兩比較采用q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者MAP、HR變化的比較 見表1。

表1 兩組各時點MAP、HR變化的比較（x±s）

由表1可見，與術前（T0）相比，A組在右美托咪定負荷后的MAP和HR在T1，T2，T3，T4，T5時點明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。與B組比較，A組的MAP和HR在降壓前（T2）明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T3、T4時點兩組患者MAP的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但A組的HR比B組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。T5時點A組的MAP、HR比B組明顯偏低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在目標血壓維持期間A組SEV%低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后Ramsay評分及麻醉恢復時間比較 見表2。

表2 兩組患者術后Ramsay評分及麻醉恢復時間比較（x±s）

由表2可見，A組患者術后Ramsay評分明顯低于B組，兩組的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組麻醉恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

FESS是近年來國內外廣泛開展的一項新技術，但由于手術區(qū)常出血較多，令手術野解剖標志不清，導致手術時間延長、病變部分切除不徹底及出血并發(fā)癥等，鑒于這些特點，此類患者手術過程中，經常采用控制性降壓措施將患者的血壓控制在低于患者基礎血壓的20%左右，以期達到視野清晰、出血少、方便操作的目的。七氟醚是一種新型的安全有效的吸入麻醉藥，它起效快，蘇醒快，有降壓作用，且降壓效果與濃度相關，可控性強，操作方便，降壓起效快，血壓平穩(wěn)，停藥后2min即可恢復至原基礎血壓，無血壓反跳現象［1］。然而，七氟醚聯合降壓難以兼顧鎮(zhèn)靜、降壓與應激之間的平衡等問題［2］。且因FESS術后常規(guī)填塞鼻孔，患者有明顯生理功能和心理的變化，表現出異常的頭痛、煩躁、焦慮不安，手術帶來的痛苦明顯增多，舒適需求未能有效滿足［3］。

右美托咪定是新型的α2受體激動劑，α1與α2的效能比為1∶1620，激活α2受體，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感效應，半衰期6min，克服了可樂定選擇性不高、可控性差的弱點［4］，可降低應激狀態(tài)下異常增高的血壓、HR，也可穩(wěn)定血流動力學，是緩解患者術前、術中、術后應激的有效輔助手段［5］。

本資料選擇右美托咪定用于FESS術中控制性降壓的輔助用藥，結果發(fā)現：在給予一定負荷量的右美托咪定后，患者的血壓與HR較對照組有明顯的下降，這可能與中樞性抗交感作用及增加迷走神經活性有關，可有效減緩因手術應激狀態(tài)下異常增高的血壓和HR，從而保證了血流動力學的相對穩(wěn)定。同時，發(fā)現右美托咪定輔助七氟醚降壓，患者HR、MAP能平穩(wěn)下降及復升，可控性較好，在目標血壓的維持過程中，加用右美托咪定輔助組的七氟醚平均吸入濃度較對照組下降約40%，表明右美托咪定與吸入全麻藥有較強的協(xié)同作用；且其術后Ramsay評分觀察組較對照組偏小，表明觀察組患者的術后舒適度明顯高于對照組。

總之，右美托咪定用于FESS手術的控制性降壓安全可靠，可增加血流動力學穩(wěn)定性，減少麻醉藥的用量，比傳統(tǒng)的控制性降壓方法更為可取，且能提高患者術后舒適度，使之更能耐受術后的不適，減少因術后躁動引起再次出血的可能，同時不明顯延長術后蘇醒時間和拔管時間，對患者更有利。

1 張艷華,楊光,崔蘇揚.七氟醚靜吸復合麻醉控制性降壓用于鼻內鏡手術的臨床觀察. 臨床麻醉學雜志, 2007, 23(11): 959.

2 王愛群, 李悅山, 曾陽, 等. 鹽酸右美托咪定用于脊柱手術控制性降壓的研究. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報, 2011, 17(6): 713.

3 仇建麗.鼻腔手術患者鼻孔填塞期的舒適護理. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報, 2011,32(5): 830～831.

4 李大佐.右美托咪定在麻醉中的應用.北京醫(yī)學,2010,32(8): 587～590. 5 張清. 右美托咪啶的臨床應用進展. 醫(yī)學綻述, 2011, 17(3): 434.

321000 浙江省金華市中心醫(yī)院麻醉科