林冠斌 勵(lì)輝輝 陸靜靜 李訪賢 許國(guó)強(qiáng)

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎18例臨床診治分析

林冠斌 勵(lì)輝輝 陸靜靜 李訪賢 許國(guó)強(qiáng)★

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（Eosinophilic Gastroenteritis，EG）是以胃腸道組織中嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤(rùn)而引起消化道癥狀為特征的疾?。?，2］。作者對(duì)本院消化內(nèi)科1998年6月至2012年6月診治的18例EG患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)探討EG的發(fā)病特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、治療及其預(yù)后，以加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)EG的認(rèn)識(shí)及提高診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎患者中男12例，女6例；年齡16～66歲，中位年齡52歲。病程3d～6年。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參考文獻(xiàn)［1］。依據(jù)Klein’s標(biāo)準(zhǔn)，以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)深度分型，包括：黏膜型、肌層型、漿膜型，以上三型可單獨(dú)或混合存在［2］。

1.2 病因和誘因 18例EG患者中3例患者既往有抗生素過敏史，1例有海鮮類過敏史，其余14例患者無明顯過敏史。1例發(fā)病前有明顯的過敏反應(yīng)（全身皮疹，瘙癢），其余17例患者發(fā)病前均未發(fā)現(xiàn)明顯的誘因。臨床表現(xiàn)：EG的主要臨床表現(xiàn)是腹痛，腹痛特點(diǎn)呈多樣性，以慢性或間斷急性發(fā)作為主，進(jìn)食時(shí)一般加重，部位主要位于上腹部或臍周。也可以表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、大便次數(shù)增多等，總體上無明顯特異性表現(xiàn)。病變類型主要以累及黏膜層的黏膜型為主。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血液血檢查：18例患者血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)有不同程度的升高，EOS均有明顯升高，免疫球蛋白IgE可表現(xiàn)升高。自身免疫性抗體全套、腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)。（2）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：10例患者行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，表現(xiàn)為有核細(xì)胞增生活躍，其中嗜酸性粒細(xì)胞占粒細(xì)胞系22.8%～47.3%，多以成熟嗜酸性粒細(xì)胞增高為主（見圖1）。（3）腹水檢查：對(duì)有腹水的患者行腹水常規(guī)檢查，外觀為淡黃色，腹水常規(guī)提示可見大量嗜酸性粒細(xì)胞，占細(xì)胞總數(shù)的44%～78%。腹水常規(guī)和生化均提示滲出液。腹水腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9及腹水找脫落細(xì)胞均為陰性。

圖1 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：可見嗜酸性粒細(xì)胞增生活躍。

1.4 影像學(xué)檢查 本組18例患者均行腹部彩超檢查，其中5例患者提示腹腔少至中量腹水。1例患者提示腹腔淋巴結(jié)腫大。12例患者行腹部CT檢查，結(jié)果提示部分消化道管壁增厚（見圖2、3）。

圖2 上腹部CT提示胃壁明顯增厚

圖3 下腹部CT提示：結(jié)腸管壁明顯水腫、增厚。

1.5 內(nèi)鏡及病理檢查 EG患者內(nèi)鏡下無特征性改變，病變部位可表現(xiàn)為黏膜的充血水腫、點(diǎn)狀糜爛、紅斑。對(duì)11例EG患者進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，對(duì)充血、糜爛或紅斑等部位進(jìn)行常規(guī)黏膜活檢。1例因小腸穿孔，急診行手術(shù)治療，術(shù)中活檢。12例經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜活檢或手術(shù)中取活體組織病理檢查均提示有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（見圖4、5）。9例患者行超聲內(nèi)鏡檢查，提示消化道管壁增厚，但層次基本清楚，無融合（見圖6）。

圖4 胃鏡提示：胃竇組織增生、糜爛、水腫明顯。組織學(xué)檢查：黏膜慢性中度淺表性炎伴間質(zhì)較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖5 腸鏡提示：腸道局部無明顯特異性改變，予回腸末端活檢。組織學(xué)檢查：（回腸末端）黏膜慢性炎伴間質(zhì)較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；（回盲瓣）黏膜慢性炎伴間質(zhì)少量嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖6 胃超聲內(nèi)鏡提示胃壁明顯增厚，但層次結(jié)構(gòu)清楚，無融合。

2 治療及結(jié)果

對(duì)有過敏反應(yīng)病史的患者，建議其避免接觸過敏原，同時(shí)給予氯雷他定片等抗過敏治療及對(duì)癥支持治療。經(jīng)對(duì)癥支持治療后癥狀無明顯改善，換糖皮質(zhì)激素治療，予口服強(qiáng)的松片20～40mg/d治療；部分患者經(jīng)地塞米松針治療，癥狀改善后，改為強(qiáng)的松片口服；1例腸穿孔患者經(jīng)手術(shù)，術(shù)后予靜脈使用地塞米松針2周后，再改為強(qiáng)的松片治療，效果良好。強(qiáng)的松片口服時(shí)間2周～13個(gè)月不等，2周以上患者均改為5～10mg/d服用。治療過程中血嗜酸粒細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常，一般在2周～2個(gè)月后均能回復(fù)正常。隨訪所有18例患者6個(gè)月～2年，4例因停用糖皮質(zhì)激素后復(fù)發(fā)，再次給予激素后效果明顯改善。所有患者均無惡變。

3 討論

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（EG）是特發(fā)性胃腸道嗜酸能超群細(xì)胞浸潤(rùn)綜合征的一種亞型［3，4］，病因及病理學(xué)尚未闡明，新近的研究提出，嗜酸性粒細(xì)胞在胃腸表面的聚集是組織損傷的主要機(jī)制［5］。外周血和骨髓EOS增高可以為EG的診斷提供線索，但由于外周血中EOS的數(shù)量會(huì)隨著病情變化而時(shí)有波動(dòng)。本組患者外周血EOS計(jì)數(shù)增多（10.9%～46.8%），并且經(jīng)對(duì)癥及藥物治療后患者外周血EOS計(jì)數(shù)下降，故在EG診治過程中，EOS計(jì)數(shù)的變化有重要指導(dǎo)意義。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查有助于排除其他疾病，對(duì)診斷有重要意義。

EG患者病變組織中可發(fā)現(xiàn)有大量嗜酸性粒細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)，可累及胃腸壁全層，多以某一層受累為主，根據(jù)EOS浸潤(rùn)深度的不同而決定了患者的臨床表現(xiàn)各異。許多研究證實(shí)，I型變態(tài)反應(yīng)首先觸發(fā)了嗜酸性細(xì)胞的聚集和脫顆粒，從而引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增高、滲出增加、平滑肌痙攣，導(dǎo)致腹痛、腹瀉等多種癥狀［6］。從本組患者的臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)，EG主要表現(xiàn)為上腹部痙攣性疼痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，發(fā)作無規(guī)律性，可與進(jìn)食某些食物有關(guān)。

影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)EG在CT下可表現(xiàn)為消化道腸壁結(jié)節(jié)樣改變或不規(guī)則增厚。但這并不是EG所特有，克羅恩病、淋巴瘤、肉芽腫變等CT下也可出現(xiàn)類似表現(xiàn)，需結(jié)合其它檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)鑒別診斷。本組EG部分患者CT上表現(xiàn)出胃壁、小腸及大腸的腸壁增厚，結(jié)合外周血EOS及病理檢查等均符合EG的診斷。

內(nèi)鏡及手術(shù)中活組織病理檢查是診斷EG的重要手段，但是EG在內(nèi)鏡下無特征性改變。內(nèi)鏡或手術(shù)活檢發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)上消化道每高倍視野嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20個(gè)和下消化道每高倍視野嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞60個(gè)是確診EG的關(guān)鍵［7］。應(yīng)在可疑病變部位和正常組織取多部位活檢。本組18例患者，17例行內(nèi)鏡檢查，1例手術(shù)治療，病理檢查結(jié)果均提示黏膜層較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

本病的治療：（1）存在明顯誘因應(yīng)予去除。（2）糖皮質(zhì)激素，常用強(qiáng)的松20～40mg/d，逐漸減量；對(duì)于停藥后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)者，推薦小劑量強(qiáng)的松維持（5～10mg/d）。（3）可加用抗組胺藥物和（或）肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑。（4）外科手術(shù)治療，如腸穿孔、病變嚴(yán)重引起幽門或小腸梗阻等［8，9］。本病若能及時(shí)診斷和治療，一般預(yù)后良好。部分患者激素停藥或減量后復(fù)發(fā)，可適當(dāng)增加或延長(zhǎng)激素的應(yīng)用時(shí)間，鞏固療效。本組患者抗過敏及激素治療后，癥狀均緩解，且血液學(xué)和組織學(xué)嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均逐漸降至正常。經(jīng)隨訪，18例患者預(yù)后均良好。

1 Dunne Ben; Brophy Sarah; Tsang Julian et al. Eosinophilic gastroenteritis. Gut, 59 (2010):417～417.

2 S. Khan. Eosinophilic gastroenteritis. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 19 (2005):177～198.

3 N.J. Talley, R.G. Shorter, S.F. Phillips et al. Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues. Gut, 31 (1990):54～58.

4 M.J. Chen, C.H. Chu, S.C. Lin et al. Eosinophilic gastroenteritis: clinical experience with 15 patients. World J Gastroenterol, 9 (2003):2813～2816.

5 B.M. Yan, E.A. Shaffer. Primary eosinophilic disorders of the gastrointestinal tract. Gut, 58 (2009):721～732.

6 de Chambrun GP, Gonzalez F, Canva JY, et al.Natural History of Eosinophilic Gastroenteritis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 Nov, 9(11): 950～956.

7 魏瑋,張曉紅,張真.嗜酸胃腸炎臨床分析.中華醫(yī)學(xué)雜志,2010, 90(2):113～115.

8 李東穎,李建生,張金平.嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎14例臨床分析.臨床消化病雜志,2012,24(2):76～80.

9 王禮建,朱峰,錢家鳴.嗜酸細(xì)胞性胃腸炎與高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征.中華消化雜志,2003,23(8):455～457.

315800 浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院北侖分院消化科

*通訊作者