劉欣欣 凌春華 黃振 張芩

降鈣素原對呼吸危重癥MODS的預(yù)測價(jià)值

劉欣欣 凌春華 黃振 張芩

目的研究血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平對呼吸危重癥發(fā)生多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的預(yù)測價(jià)值。方法選取61例呼吸危重癥患者，24h內(nèi)取血，采用電化學(xué)熒光法測定PCT水平，研究分PCT低水平組（PCT＜0.5μg/L）和高水平組（PCT≥0.5μg/L），評估兩組患者的急性生理與慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分和Marshall評分，Spearman相關(guān)分析法分別評估PCT與APACHEⅡ、Marshall評分相關(guān)性。比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、MODS發(fā)生例數(shù)和死亡例數(shù)的差異。結(jié)果PCT高水平組APACHEⅡ評分與Marshall評分明顯高于PCT低水平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。PCT水平與APACHEⅡ評分、Marshall評分均呈正相關(guān)（分別為r=0.824，P＜0.01；r=0.718，P＜0.01）。高水平組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、MODS發(fā)生例數(shù)和死亡例數(shù)均高于低水平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論P(yáng)CT水平對呼吸危重癥患者病情嚴(yán)重度、MODS的早期診斷和臨床預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值。

呼吸危重癥 降鈣素原 急性與慢性健康狀況評分 多臟器功能衰竭

Critical and severe respiratory diseases Procalcitonin APACHEⅡ MODS

多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、大面積燒傷、急診大手術(shù)等最嚴(yán)重的后果。目前國內(nèi)外對MODS的診斷、病情的嚴(yán)重程度評估尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［1］。降鈣素原（PCT）作為一種新型的全身炎癥反應(yīng)的臨床指標(biāo)，在危重病學(xué)中越來越受到關(guān)注［2］。研究表明PCT水平與創(chuàng)傷、燒傷、重癥胰腺炎所誘發(fā)的MODS相關(guān)，目前尚缺乏其與呼吸危重癥患者疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究。作者采取回顧性研究的方法，探討PCT水平在評估呼吸危重癥患者的病情和發(fā)生MODS中的預(yù)測價(jià)值。報(bào)道如下。檢測PCT水平，據(jù)此進(jìn)行分組（見表1）：低水平組（PCT＜0.5μg/L，29例）、高水平組（PCT≥0.5μg/L，32例）［3］。兩組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。MODS的診斷根據(jù)1995年全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的分期及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎功能衰竭（血肌酐＞176.8μmol/L）。（2）肝功能衰竭（膽紅素＞34.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞正常兩倍）。（3）胃腸功能衰竭：上消化道出血（24h出血量＞400ml）。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭（哥拉斯格昏迷評分＜7分）。（5）循環(huán)功能衰竭（收縮壓＜90mmHg，并持續(xù)＞1h或需要血管活性藥物維持血壓）［4］。

1 臨床資料

表1 患者的一般資料（n）

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2013年5月本院入住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）患者61例，24h內(nèi)

1.2 儀器與方法 PCT檢測采用電化學(xué)免疫熒光法測定，儀器為Rochecobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫檢測儀，羅氏PCT電化學(xué)發(fā)光法試劑盒，操作步驟按說明書。記錄患者24h內(nèi)的體溫、心率、血壓、呼吸頻率，血常規(guī)、尿常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)?、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)等指標(biāo)，根據(jù)以上資料進(jìn)行急性生理學(xué)和慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分及Marshall評分。記錄患者28d內(nèi)臨床轉(zhuǎn)歸和死亡人數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用Stata12.0統(tǒng)計(jì)軟件。連續(xù)性數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，組間資料比較用t檢驗(yàn)，采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析APACHEⅡ、Marshall評分與PCT濃度的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效 見表2。

表2 兩組的臨床療效（x±s）

2.2 兩組患者APACHEⅡ評分及Marshall評分 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-11.56，P＜0.01，t=-6.04，P＜0.01），APACHEⅡ及Marshall評分見表3。

2.3 PCT水平與APACHEⅡ及Marshall評分均呈顯著的正相關(guān) （r=0.824，P＜0.01；r=0.718，P＜0.01），APACHEⅡ評分與血清PCT濃度相關(guān)曲線見圖1。

表3 兩組APACHEⅡ及Marshall評分（x±s）

圖1 APACHEⅡ評分與血清PCT濃度

3 討論

重癥呼吸系統(tǒng)疾病，包括重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（AROS）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD），是誘發(fā)MODS的最常見病因之一，選擇有效的檢測指標(biāo)，早期診斷和評估MODS，有利于減少發(fā)病率、降低病死率，改善臨床預(yù)后［5，6］。PCT是116個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)（分子量13KD），為降鈣素的前體，主要由甲狀腺髓質(zhì)C細(xì)胞合成，健康者PCT濃度＜0.05ng/ ml；細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染、膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)，肝臟中的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞，肺與腸道組織的淋巴細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞均能合成及分泌PCT，導(dǎo)致血清中水平升高［7］。Assicot等研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺癌患者行甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生感染時(shí)PCT水平越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差［8］。目前的研究表明PCT＜0.5μg/L，表示局部細(xì)菌感染，PCT＞0.5μg/ L，表示全身細(xì)菌感染，但要排除已知其他條件所致的PCT升高因素；同時(shí)研究表明PCT越高，感染越重，PCT＞10μg/L，提示嚴(yán)重的細(xì)菌細(xì)菌感染、膿毒癥和膿毒性休克。

研究證實(shí)APACHEⅡ評分和病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，預(yù)測病死率和實(shí)際病死率相當(dāng)，常用于內(nèi)科危重病的評估和預(yù)后評價(jià)［9］，而Mashrall評分能反映和預(yù)測器官衰竭程度和病死率［10］，是廣泛應(yīng)用于ICU病情嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)。本研究PCT高水平組APACHEⅡ評分和Mashrall評分均高于PCT低水平組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PCT水平與APACHEⅡ評分和Marshall評分呈正相關(guān)，與相關(guān)臨床研究一致［11］。研究發(fā)現(xiàn)PCT在0～2μg/L之間，患者APACHEⅡ評分隨PCT升高而上升；PCT＞10μg/L時(shí)，APACHEⅡ評分維持高水平（APACHEII＞25），患者出現(xiàn)休克、缺氧、心律失常、電解質(zhì)紊亂等內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)，容易誘發(fā)MODS，預(yù)后極差。

MODS是呼吸危重病學(xué)的難點(diǎn)，一旦發(fā)生，預(yù)后極差，因此早期預(yù)測MODS和早期干預(yù)，已成為阻止MODS發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵。學(xué)術(shù)界致力于探索預(yù)測MODS的特異性預(yù)測指標(biāo)，但均表現(xiàn)出預(yù)測性能低、準(zhǔn)確度差、適用范圍局限，不能有效地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。文獻(xiàn)報(bào)道降鈣素原與感染性及非感染性誘發(fā)的MODS均有良好的相關(guān)性［12］。創(chuàng)傷患者發(fā)生SIRS和MODS的PCT水平高于不發(fā)生SIRS和MODS的患者，同時(shí)與病死率成顯著正相關(guān)［13］。Marja等研究發(fā)現(xiàn)重癥胰腺炎合并呼吸衰竭和腎功能衰竭時(shí)，PCT濃度顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Metal 分析發(fā)現(xiàn)PCT相對于CRP、WBC等傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)預(yù)測膿毒癥休克具有更高的靈敏度與特異度［14］，且化學(xué)性能穩(wěn)定，便于重復(fù)檢測，可作為全身炎性反應(yīng)綜合征嚴(yán)重程度的臨床生化指標(biāo)。本研究中11例患者發(fā)生MODS，PCT＜0.5μg/L患者3例，發(fā)生MODS或死亡患者的PCT濃度維持較高水平（＞2μg/L），且病情越嚴(yán)重，PCT越高，由此推測，臟器功能損壞程度與PCT水平相關(guān)，提示PCT水平可作為呼吸危重患者發(fā)生MODS的預(yù)測指標(biāo)。PCT高水平組機(jī)械通氣天數(shù)和住院天數(shù)高于低水平組，PCT低水平患者較高水平患者提前轉(zhuǎn)入普通病房，進(jìn)一步提示PCT水平可反映呼吸危重患者的臨床預(yù)后。

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215000 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科

【Absract】ObjectiveTo research the predictive value of procalcitonin on multiple organ dysfunction syndrome in critical severe respiratory diseases.Methods61 cases of critical and severe respiratory diseases patients were recruited. PCT levels in serum within 24 hours from recruitment were measured by electrochemical method. All cases were divided into the lower level PCT group and higher level PCT group. We eveluated the acute physiology and chronic health evaluation（APACHEII）and Marshall scores，further，we analysed the correlation between PCT levels and APACHEII，Marshall scores by Spearman correlation method，respectively. In addtion，we measured the differences of mechanical ventilation time，hospital stay，the cases of MODS and patient death.ResultsCompared with the lower level PCT group，APACHEII and Marshall scores in the higher level PCT group were higher with statistically signif cance（P＜0.01）The correlation between PCT and APACHEII or Marshall scores was signif cantly statistically significance（respectively，r=0.824，P＜0.01 and，r=0.718，P＜0.01）. Compared with the lower level PCT group，mechanical ventilation time，hospital stay，the cases of MODS and patient death in the higher level PCT group were higher with statistical signif cance.ConclusionPCT have predictive value on the desease severity，the early diagnosis of MODS and clinical prognosis of critical and severe respiratory diseases patients.