郭世洲　陳兵

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)的可行性。 方法 回顧性分析2011年4月～2012年12月本院行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)28例患者的臨床資料。 結(jié)果 28例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后無(wú)殘留結(jié)石、膽管狹窄發(fā)生，膽汁漏3例，經(jīng)腹腔引流后治愈出院。 結(jié)論 腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)安全可行，可成為治療膽總管結(jié)石的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 膽總管結(jié)石；腹腔鏡膽總管探查術(shù)；一期縫合

[中圖分類(lèi)號(hào)] R575.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（a）-0168-02

膽總管結(jié)石在我國(guó)的發(fā)病率較高，占膽石癥患者的5%～29%，平均為18%[1]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）開(kāi)展初期，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是其禁忌證，一般均采用開(kāi)腹手術(shù)治療，膽囊切除、膽管探查術(shù)后T型管引流為其經(jīng)典手術(shù)方式，但也帶來(lái)許多不便及并發(fā)癥，因此，很多學(xué)者對(duì)膽管探查術(shù)后一期縫合術(shù)進(jìn)行不斷的探索，隨著腹腔鏡和膽管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）在治療膽總管結(jié)石方面較傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)顯示出越來(lái)越明顯的優(yōu)勢(shì)，本院2011年4月～2012年12月共行LCBDE術(shù)后一期縫合手術(shù)28例，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院行LCBDE的28例患者，其中，男19例，女9例；年齡42～74歲，平均56歲。22例經(jīng)彩超、CT、MRCP檢查明確提示膽囊及膽總管結(jié)石，膽總管直徑1～2 cm；6例行LC的患者病史中提示膽紅素增高，而術(shù)前檢查未見(jiàn)膽總管結(jié)石，僅報(bào)告膽總管稍增粗，直徑為1.0～1.1 cm，而術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

全麻下，建立CO2氣腹，手術(shù)采用4孔法，劍突下的穿刺孔略右偏，與右腋前線均適當(dāng)下移1 cm左右，使劍突下穿刺孔垂直于膽總管，術(shù)者按常規(guī)先在患者左側(cè)解剖膽囊三角，夾閉并切斷膽囊動(dòng)脈，在距膽總管0.5 cm處使用生物夾夾閉膽囊管，防止膽囊結(jié)石掉入膽總管。剝離膽囊，暫不切斷膽囊管，牽拉利于顯露膽總管，再選擇臍右側(cè)腹直肌外緣處0.5 cm穿刺孔，助手用于暴露術(shù)野，術(shù)者左手牽拉膽囊哈氏袋，使用膽總管切開(kāi)刀及電鉤縱行切開(kāi)膽總管，切口大小根據(jù)結(jié)石大小而定。先用膽管取石鉗取石，然后在劍突下置入管道鏡探查膽管，網(wǎng)籃取石，直至無(wú)殘余結(jié)石。采用一期縫合膽總管切口，4-0可吸收線連續(xù)縫合，針距2 mm，邊距1 mm，適當(dāng)擠壓膽總管，觀察縫合口有無(wú)膽汁滲漏，切除膽囊，留置文氏孔引流管1根，縫合各穿刺孔，術(shù)后進(jìn)行抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療，觀察生命體征及文氏孔引流量及性質(zhì)。

2 結(jié)果

本組28例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為90～200 min，平均時(shí)間150 min，術(shù)中平均失血30～120 ml，取出結(jié)石直徑0.6～1.5 cm，平均每例患者取出1～5枚，其中3例為繼發(fā)性泥沙樣結(jié)石，術(shù)后無(wú)殘余結(jié)石，3例術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏，但腹部均無(wú)腹膜炎等陽(yáng)性體征，1例術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏，每天約30～50 ml，第3天突然停止；1例術(shù)后前3 d每天引出約100 ml，第4～7天較多，約300～400 ml，7 d后突然較少，9 d后消失；1例術(shù)后前10 d引流管反復(fù)引出膽汁100～300 ml/d，超聲示盆腔積液，行腹腔鏡探查術(shù)見(jiàn)膽總管切口縫合處輕度粘連，未見(jiàn)確切瘺口及膽汁流出，增加盆腔引流管1根，術(shù)后15 d引流逐漸減少消失；1例患者出現(xiàn)劍突下切口感染，經(jīng)徹底清創(chuàng)后愈合。所有患者出院前復(fù)查肝功及MRCP，膽紅素基本正常及膽管通暢，未見(jiàn)狹窄及殘余結(jié)石。術(shù)后住院時(shí)間6～20 d，平均11 d，隨訪6～15個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

目前臨床上采用微創(chuàng)技術(shù)治療膽總管結(jié)石的術(shù)式有經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和LCBDE兩種術(shù)式，LCBDE包括術(shù)后T型管引流或一期縫合。LCBDE適應(yīng)證的選擇可根據(jù)膽總管是否擴(kuò)張以及擴(kuò)張的程度做出相應(yīng)的決定，而結(jié)石大小、數(shù)目只是選用何種術(shù)式的參考依據(jù)：膽總管直徑>8 mm的膽總管結(jié)石宜選擇腹腔鏡下膽總管切開(kāi)，術(shù)中膽管鏡取石，如結(jié)石過(guò)多一次取不凈，可T型管引流術(shù)，術(shù)后經(jīng)竇道取凈結(jié)石。膽總管直徑<0.8 cm為L(zhǎng)CBDE的相對(duì)禁忌證[2]。EST治療破壞了括約肌功能，使膽汁成分發(fā)生改變，增加了逆行感染的機(jī)會(huì)，可能是結(jié)石再發(fā)的原因之一，且有發(fā)生大出血、胰腺炎、十二指腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，也有發(fā)生取石失敗、取石不凈需再次手術(shù)的可能。LCBDE已經(jīng)逐漸發(fā)展成為治療肝外膽管結(jié)石的主要方法之一，與EST相比，該術(shù)式可保持Oddis括約肌的完整性，從根本上降低或消除了EST所致的Oddi括約肌切開(kāi)并發(fā)癥[3]。專(zhuān)家提倡LCBDE經(jīng)膽管鏡碎石，應(yīng)避免膽胰腸結(jié)合部損傷及減少應(yīng)用Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)治療膽管下段嵌頓結(jié)石[4]。

膽管切開(kāi)取石后放置T型管引流，在以往作為常規(guī)的手術(shù)措施，其主要目的是對(duì)膽道引流減壓和處理可能遺漏結(jié)石殘留問(wèn)題。但T型管的留置嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致膽汁大量丟失、易出現(xiàn)逆行感染、延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間、影響日常生活等一系列問(wèn)題。臨床研究表明，開(kāi)腹膽管探查術(shù)后膽管一期縫合是安全可行的[5]。腹腔鏡膽管探查后應(yīng)該放置T型管還是一期縫合，目前尚有爭(zhēng)議。盡管許多報(bào)道認(rèn)為即使在開(kāi)腹術(shù)中都有膽漏的危險(xiǎn)，鏡下縫合更易發(fā)生，應(yīng)該放置T型管；但腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔干擾小，T型管竇道不易形成，加上腹腔鏡手術(shù)操作本身的局限性，放置T型管引起的并發(fā)癥可能較開(kāi)腹手術(shù)更多，使腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性大打折扣，因此也有專(zhuān)家認(rèn)為對(duì)于膽管較粗、末端通暢、無(wú)明顯炎癥、確定無(wú)殘留結(jié)石者一期縫合膽總管是安全的[5-6]。endprint

膽汁漏是LCBDE常見(jiàn)的并發(fā)癥，有報(bào)道達(dá)8.33%[7]，原因如下：①膽總管切開(kāi)時(shí)由于膽總管壁營(yíng)養(yǎng)血管豐富，十二指腸上緣的膽總管血管分布較多，此處切開(kāi)易引起出血，膽總管的切開(kāi)位置應(yīng)靠近膽囊管處，出血較少，在切開(kāi)膽總管時(shí)電凝切開(kāi)膽管壁燒灼太多，可能導(dǎo)致邊緣壞死，易引起膽漏；②由于鏡下缺乏觸摸感，止血、縫合、打結(jié)等手術(shù)操作均較開(kāi)腹困難，縫合應(yīng)全層縫合，松緊適宜，避免因縫合技巧掌握不當(dāng)引起膽漏。

總之，LCBDE術(shù)后一期縫合術(shù)是一種安全、可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的手術(shù)方法[8]，既體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的要求，又繼承了膽管外科手術(shù)原則，是目前治療膽總管結(jié)石的理想術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 沈火劍，季福.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)并發(fā)癥的防治體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12（10）：900-902.

[2] 陳波，李建平，戴途，等.應(yīng)用超細(xì)膽管鏡經(jīng)膽囊管治療膽總管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志，2007，19（5）：31-33.

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[8] Tinoco R，Tinoco A，El-Kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann Surg，2008，247（4）：674.

（收稿日期：2013-08-20 本文編輯：袁 成）endprint

膽汁漏是LCBDE常見(jiàn)的并發(fā)癥，有報(bào)道達(dá)8.33%[7]，原因如下：①膽總管切開(kāi)時(shí)由于膽總管壁營(yíng)養(yǎng)血管豐富，十二指腸上緣的膽總管血管分布較多，此處切開(kāi)易引起出血，膽總管的切開(kāi)位置應(yīng)靠近膽囊管處，出血較少，在切開(kāi)膽總管時(shí)電凝切開(kāi)膽管壁燒灼太多，可能導(dǎo)致邊緣壞死，易引起膽漏；②由于鏡下缺乏觸摸感，止血、縫合、打結(jié)等手術(shù)操作均較開(kāi)腹困難，縫合應(yīng)全層縫合，松緊適宜，避免因縫合技巧掌握不當(dāng)引起膽漏。

總之，LCBDE術(shù)后一期縫合術(shù)是一種安全、可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的手術(shù)方法[8]，既體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的要求，又繼承了膽管外科手術(shù)原則，是目前治療膽總管結(jié)石的理想術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-08-20 本文編輯：袁 成）endprint

膽汁漏是LCBDE常見(jiàn)的并發(fā)癥，有報(bào)道達(dá)8.33%[7]，原因如下：①膽總管切開(kāi)時(shí)由于膽總管壁營(yíng)養(yǎng)血管豐富，十二指腸上緣的膽總管血管分布較多，此處切開(kāi)易引起出血，膽總管的切開(kāi)位置應(yīng)靠近膽囊管處，出血較少，在切開(kāi)膽總管時(shí)電凝切開(kāi)膽管壁燒灼太多，可能導(dǎo)致邊緣壞死，易引起膽漏；②由于鏡下缺乏觸摸感，止血、縫合、打結(jié)等手術(shù)操作均較開(kāi)腹困難，縫合應(yīng)全層縫合，松緊適宜，避免因縫合技巧掌握不當(dāng)引起膽漏。

總之，LCBDE術(shù)后一期縫合術(shù)是一種安全、可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的手術(shù)方法[8]，既體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的要求，又繼承了膽管外科手術(shù)原則，是目前治療膽總管結(jié)石的理想術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。

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[8] Tinoco R，Tinoco A，El-Kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann Surg，2008，247（4）：674.

（收稿日期：2013-08-20 本文編輯：袁 成）endprint