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        腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合28例效果分析

        2014-02-19 02:52:39郭世洲陳兵
        中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2014年1期
        關(guān)鍵詞:膽總管結(jié)石

        郭世洲 陳兵

        [摘要] 目的 探討腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)的可行性。 方法 回顧性分析2011年4月~2012年12月本院行腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)28例患者的臨床資料。 結(jié)果 28例患者手術(shù)均獲成功,術(shù)后無(wú)殘留結(jié)石、膽管狹窄發(fā)生,膽汁漏3例,經(jīng)腹腔引流后治愈出院。 結(jié)論 腹腔鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)安全可行,可成為治療膽總管結(jié)石的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

        [關(guān)鍵詞] 膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽總管探查術(shù);一期縫合

        [中圖分類(lèi)號(hào)] R575.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721(2014)01(a)-0168-02

        膽總管結(jié)石在我國(guó)的發(fā)病率較高,占膽石癥患者的5%~29%,平均為18%[1]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)開(kāi)展初期,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是其禁忌證,一般均采用開(kāi)腹手術(shù)治療,膽囊切除、膽管探查術(shù)后T型管引流為其經(jīng)典手術(shù)方式,但也帶來(lái)許多不便及并發(fā)癥,因此,很多學(xué)者對(duì)膽管探查術(shù)后一期縫合術(shù)進(jìn)行不斷的探索,隨著腹腔鏡和膽管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)在治療膽總管結(jié)石方面較傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)顯示出越來(lái)越明顯的優(yōu)勢(shì),本院2011年4月~2012年12月共行LCBDE術(shù)后一期縫合手術(shù)28例,取得了滿(mǎn)意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇在本院行LCBDE的28例患者,其中,男19例,女9例;年齡42~74歲,平均56歲。22例經(jīng)彩超、CT、MRCP檢查明確提示膽囊及膽總管結(jié)石,膽總管直徑1~2 cm;6例行LC的患者病史中提示膽紅素增高,而術(shù)前檢查未見(jiàn)膽總管結(jié)石,僅報(bào)告膽總管稍增粗,直徑為1.0~1.1 cm,而術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。

        1.2 手術(shù)方法

        全麻下,建立CO2氣腹,手術(shù)采用4孔法,劍突下的穿刺孔略右偏,與右腋前線均適當(dāng)下移1 cm左右,使劍突下穿刺孔垂直于膽總管,術(shù)者按常規(guī)先在患者左側(cè)解剖膽囊三角,夾閉并切斷膽囊動(dòng)脈,在距膽總管0.5 cm處使用生物夾夾閉膽囊管,防止膽囊結(jié)石掉入膽總管。剝離膽囊,暫不切斷膽囊管,牽拉利于顯露膽總管,再選擇臍右側(cè)腹直肌外緣處0.5 cm穿刺孔,助手用于暴露術(shù)野,術(shù)者左手牽拉膽囊哈氏袋,使用膽總管切開(kāi)刀及電鉤縱行切開(kāi)膽總管,切口大小根據(jù)結(jié)石大小而定。先用膽管取石鉗取石,然后在劍突下置入管道鏡探查膽管,網(wǎng)籃取石,直至無(wú)殘余結(jié)石。采用一期縫合膽總管切口,4-0可吸收線連續(xù)縫合,針距2 mm,邊距1 mm,適當(dāng)擠壓膽總管,觀察縫合口有無(wú)膽汁滲漏,切除膽囊,留置文氏孔引流管1根,縫合各穿刺孔,術(shù)后進(jìn)行抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療,觀察生命體征及文氏孔引流量及性質(zhì)。

        2 結(jié)果

        本組28例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間為90~200 min,平均時(shí)間150 min,術(shù)中平均失血30~120 ml,取出結(jié)石直徑0.6~1.5 cm,平均每例患者取出1~5枚,其中3例為繼發(fā)性泥沙樣結(jié)石,術(shù)后無(wú)殘余結(jié)石,3例術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏,但腹部均無(wú)腹膜炎等陽(yáng)性體征,1例術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏,每天約30~50 ml,第3天突然停止;1例術(shù)后前3 d每天引出約100 ml,第4~7天較多,約300~400 ml,7 d后突然較少,9 d后消失;1例術(shù)后前10 d引流管反復(fù)引出膽汁100~300 ml/d,超聲示盆腔積液,行腹腔鏡探查術(shù)見(jiàn)膽總管切口縫合處輕度粘連,未見(jiàn)確切瘺口及膽汁流出,增加盆腔引流管1根,術(shù)后15 d引流逐漸減少消失;1例患者出現(xiàn)劍突下切口感染,經(jīng)徹底清創(chuàng)后愈合。所有患者出院前復(fù)查肝功及MRCP,膽紅素基本正常及膽管通暢,未見(jiàn)狹窄及殘余結(jié)石。術(shù)后住院時(shí)間6~20 d,平均11 d,隨訪6~15個(gè)月,均未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)。

        3 討論

        目前臨床上采用微創(chuàng)技術(shù)治療膽總管結(jié)石的術(shù)式有經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)和LCBDE兩種術(shù)式,LCBDE包括術(shù)后T型管引流或一期縫合。LCBDE適應(yīng)證的選擇可根據(jù)膽總管是否擴(kuò)張以及擴(kuò)張的程度做出相應(yīng)的決定,而結(jié)石大小、數(shù)目只是選用何種術(shù)式的參考依據(jù):膽總管直徑>8 mm的膽總管結(jié)石宜選擇腹腔鏡下膽總管切開(kāi),術(shù)中膽管鏡取石,如結(jié)石過(guò)多一次取不凈,可T型管引流術(shù),術(shù)后經(jīng)竇道取凈結(jié)石。膽總管直徑<0.8 cm為L(zhǎng)CBDE的相對(duì)禁忌證[2]。EST治療破壞了括約肌功能,使膽汁成分發(fā)生改變,增加了逆行感染的機(jī)會(huì),可能是結(jié)石再發(fā)的原因之一,且有發(fā)生大出血、胰腺炎、十二指腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能,也有發(fā)生取石失敗、取石不凈需再次手術(shù)的可能。LCBDE已經(jīng)逐漸發(fā)展成為治療肝外膽管結(jié)石的主要方法之一,與EST相比,該術(shù)式可保持Oddis括約肌的完整性,從根本上降低或消除了EST所致的Oddi括約肌切開(kāi)并發(fā)癥[3]。專(zhuān)家提倡LCBDE經(jīng)膽管鏡碎石,應(yīng)避免膽胰腸結(jié)合部損傷及減少應(yīng)用Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)治療膽管下段嵌頓結(jié)石[4]。

        膽管切開(kāi)取石后放置T型管引流,在以往作為常規(guī)的手術(shù)措施,其主要目的是對(duì)膽道引流減壓和處理可能遺漏結(jié)石殘留問(wèn)題。但T型管的留置嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù),導(dǎo)致膽汁大量丟失、易出現(xiàn)逆行感染、延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間、影響日常生活等一系列問(wèn)題。臨床研究表明,開(kāi)腹膽管探查術(shù)后膽管一期縫合是安全可行的[5]。腹腔鏡膽管探查后應(yīng)該放置T型管還是一期縫合,目前尚有爭(zhēng)議。盡管許多報(bào)道認(rèn)為即使在開(kāi)腹術(shù)中都有膽漏的危險(xiǎn),鏡下縫合更易發(fā)生,應(yīng)該放置T型管;但腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔干擾小,T型管竇道不易形成,加上腹腔鏡手術(shù)操作本身的局限性,放置T型管引起的并發(fā)癥可能較開(kāi)腹手術(shù)更多,使腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性大打折扣,因此也有專(zhuān)家認(rèn)為對(duì)于膽管較粗、末端通暢、無(wú)明顯炎癥、確定無(wú)殘留結(jié)石者一期縫合膽總管是安全的[5-6]。endprint

        膽汁漏是LCBDE常見(jiàn)的并發(fā)癥,有報(bào)道達(dá)8.33%[7],原因如下:①膽總管切開(kāi)時(shí)由于膽總管壁營(yíng)養(yǎng)血管豐富,十二指腸上緣的膽總管血管分布較多,此處切開(kāi)易引起出血,膽總管的切開(kāi)位置應(yīng)靠近膽囊管處,出血較少,在切開(kāi)膽總管時(shí)電凝切開(kāi)膽管壁燒灼太多,可能導(dǎo)致邊緣壞死,易引起膽漏;②由于鏡下缺乏觸摸感,止血、縫合、打結(jié)等手術(shù)操作均較開(kāi)腹困難,縫合應(yīng)全層縫合,松緊適宜,避免因縫合技巧掌握不當(dāng)引起膽漏。

        總之,LCBDE術(shù)后一期縫合術(shù)是一種安全、可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的手術(shù)方法[8],既體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的要求,又繼承了膽管外科手術(shù)原則,是目前治療膽總管結(jié)石的理想術(shù)式,值得推廣應(yīng)用。

        [參考文獻(xiàn)]

        [1] 沈火劍,季福.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)并發(fā)癥的防治體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2009,12(10):900-902.

        [2] 陳波,李建平,戴途,等.應(yīng)用超細(xì)膽管鏡經(jīng)膽囊管治療膽總管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(5):31-33.

        [3] Phillips EH,Toouli J,Pitt HA,et al.Treatment of common bile duct stones discovered during cholecysteetomy[J].J Gastrointest Surg,2008,12(4):624.

        [4] 劉金剛.膽總管下段嵌頓結(jié)石治療策略及技巧[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(5):375-377.

        [5] 張鴻濤,崔云峰,苗彬,等.膽總管探查一期縫合的臨床研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2011,20(2):183-186.

        [6] 牟一平,牟永華.腹腔鏡膽總管探查一期縫合[J].肝膽外科雜志,2009,17(3):168-170.

        [7] 吳君輝,陳道謹(jǐn),黃飛舟.肝膽管結(jié)石腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2002,10(8):73-74.

        [8] Tinoco R,Tinoco A,El-Kadre L,et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann Surg,2008,247(4):674.

        (收稿日期:2013-08-20 本文編輯:袁 成)endprint

        膽汁漏是LCBDE常見(jiàn)的并發(fā)癥,有報(bào)道達(dá)8.33%[7],原因如下:①膽總管切開(kāi)時(shí)由于膽總管壁營(yíng)養(yǎng)血管豐富,十二指腸上緣的膽總管血管分布較多,此處切開(kāi)易引起出血,膽總管的切開(kāi)位置應(yīng)靠近膽囊管處,出血較少,在切開(kāi)膽總管時(shí)電凝切開(kāi)膽管壁燒灼太多,可能導(dǎo)致邊緣壞死,易引起膽漏;②由于鏡下缺乏觸摸感,止血、縫合、打結(jié)等手術(shù)操作均較開(kāi)腹困難,縫合應(yīng)全層縫合,松緊適宜,避免因縫合技巧掌握不當(dāng)引起膽漏。

        總之,LCBDE術(shù)后一期縫合術(shù)是一種安全、可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的手術(shù)方法[8],既體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的要求,又繼承了膽管外科手術(shù)原則,是目前治療膽總管結(jié)石的理想術(shù)式,值得推廣應(yīng)用。

        [參考文獻(xiàn)]

        [1] 沈火劍,季福.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)并發(fā)癥的防治體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2009,12(10):900-902.

        [2] 陳波,李建平,戴途,等.應(yīng)用超細(xì)膽管鏡經(jīng)膽囊管治療膽總管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(5):31-33.

        [3] Phillips EH,Toouli J,Pitt HA,et al.Treatment of common bile duct stones discovered during cholecysteetomy[J].J Gastrointest Surg,2008,12(4):624.

        [4] 劉金剛.膽總管下段嵌頓結(jié)石治療策略及技巧[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(5):375-377.

        [5] 張鴻濤,崔云峰,苗彬,等.膽總管探查一期縫合的臨床研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2011,20(2):183-186.

        [6] 牟一平,牟永華.腹腔鏡膽總管探查一期縫合[J].肝膽外科雜志,2009,17(3):168-170.

        [7] 吳君輝,陳道謹(jǐn),黃飛舟.肝膽管結(jié)石腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2002,10(8):73-74.

        [8] Tinoco R,Tinoco A,El-Kadre L,et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann Surg,2008,247(4):674.

        (收稿日期:2013-08-20 本文編輯:袁 成)endprint

        膽汁漏是LCBDE常見(jiàn)的并發(fā)癥,有報(bào)道達(dá)8.33%[7],原因如下:①膽總管切開(kāi)時(shí)由于膽總管壁營(yíng)養(yǎng)血管豐富,十二指腸上緣的膽總管血管分布較多,此處切開(kāi)易引起出血,膽總管的切開(kāi)位置應(yīng)靠近膽囊管處,出血較少,在切開(kāi)膽總管時(shí)電凝切開(kāi)膽管壁燒灼太多,可能導(dǎo)致邊緣壞死,易引起膽漏;②由于鏡下缺乏觸摸感,止血、縫合、打結(jié)等手術(shù)操作均較開(kāi)腹困難,縫合應(yīng)全層縫合,松緊適宜,避免因縫合技巧掌握不當(dāng)引起膽漏。

        總之,LCBDE術(shù)后一期縫合術(shù)是一種安全、可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的手術(shù)方法[8],既體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的要求,又繼承了膽管外科手術(shù)原則,是目前治療膽總管結(jié)石的理想術(shù)式,值得推廣應(yīng)用。

        [參考文獻(xiàn)]

        [1] 沈火劍,季福.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)并發(fā)癥的防治體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2009,12(10):900-902.

        [2] 陳波,李建平,戴途,等.應(yīng)用超細(xì)膽管鏡經(jīng)膽囊管治療膽總管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(5):31-33.

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        [4] 劉金剛.膽總管下段嵌頓結(jié)石治療策略及技巧[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2013,33(5):375-377.

        [5] 張鴻濤,崔云峰,苗彬,等.膽總管探查一期縫合的臨床研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2011,20(2):183-186.

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        [7] 吳君輝,陳道謹(jǐn),黃飛舟.肝膽管結(jié)石腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2002,10(8):73-74.

        [8] Tinoco R,Tinoco A,El-Kadre L,et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann Surg,2008,247(4):674.

        (收稿日期:2013-08-20 本文編輯:袁 成)endprint

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