袁錫?！∪~根榕　黎曙練　曾沛強　李瑞平　吳澤建

【摘要】 目的：研究胃腸術(shù)后血清白蛋白濃度的影響與預(yù)測因素。方法：通過相關(guān)和回歸的檢測方法研究159例胃腸手術(shù)后的患者的血清白蛋白濃度與11個臨床因素之間的關(guān)系。結(jié)果：血清白蛋白濃度在術(shù)后6～12 h有顯著的下降（P<0.01）；相關(guān)性分析顯示術(shù)后血清白蛋白濃度（22.62±4.59）g/L依次與術(shù)前血紅蛋白濃度（P<0.01）、前白蛋白濃度（P=0.009）及白蛋白濃度（P=0.021）呈正相關(guān)，與術(shù)中凈入液體量比體重（P<0.01）、手術(shù)時間（P=0.002）及術(shù)中凈失血漿量比體重（P=0.004）呈負相關(guān)。多元線性回歸分析顯示術(shù)后血清白蛋白濃度（Y，g/L）與術(shù)前血紅蛋白濃度（X1，g/L）、術(shù)中凈入液體量比體重（X2，mL/kg）及術(shù)中凈失血漿量比體重（X3，mL/kg）之間的回歸方程為：Y=0.052X1-0.081X2-0.411X3+21.243。結(jié)論：血漿白蛋白濃度在胃腸大中手術(shù)后6～12 h有顯著下降。術(shù)前血紅蛋白濃度、術(shù)前前白蛋白濃度、術(shù)前白蛋白濃度、術(shù)中凈入液體量比體重、手術(shù)時間及術(shù)中凈失血漿量比體重是術(shù)后血清白蛋白濃度的影響因素；其中，術(shù)中凈入液體量比體重、術(shù)中凈失血漿量比體重及術(shù)前血紅蛋白濃度是術(shù)后血清白蛋白濃度的預(yù)測因素。

【關(guān)鍵詞】 影響因素； 預(yù)測因素； 術(shù)后； 血清白蛋白； 胃腸手術(shù)

有研究表明胃腸外科急危重患者輸注外源性人血白蛋白可以提高其血清白蛋白水平，改善腸道功能，加快疾病的恢復(fù)[1]；燒傷患者血清前白蛋白和白蛋白降低程度與燒傷程度呈正相關(guān)[2]，也有報道顯示，術(shù)后血清白蛋白濃度是預(yù)測外科患者預(yù)后的優(yōu)于其他術(shù)前危險因素的指標(biāo)[3]。許多數(shù)據(jù)提示術(shù)后血清白蛋白的低水平有使臨床預(yù)后變差的傾向[4-13]。有資料顯示某些外科患者的術(shù)后低白蛋白水平預(yù)示著更高的死亡率[14]。筆者的研究率先描述了胃腸大中手術(shù)后患者的血清白蛋白水平顯著下降的現(xiàn)象，并首次分析出術(shù)后血清白蛋白濃度的影響及預(yù)測因素。目前較需要此類的數(shù)據(jù)，它有助于預(yù)測和預(yù)防術(shù)后低血清白蛋白濃度，從而帶來更好地臨床結(jié)果。在此項研究中，筆者前瞻性地觀察可能影響胃腸大中術(shù)后患者血清白蛋白濃度的臨床因素，觀察患者術(shù)后的血清白蛋白濃度。筆者通過相關(guān)和回歸分析的方法找出了術(shù)后血清白蛋白濃度的影響和預(yù)測因素，并建立了預(yù)測術(shù)后血清白蛋白濃度的方程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇近5年本院普外科連續(xù)159例接受胃腸大中手術(shù)的患者進入研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：18～80歲，性別不限；接受胃腸大中手術(shù)（包括胃癌根治性手術(shù)，結(jié)直腸癌根治性手術(shù)，聯(lián)合臟器切除術(shù)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)通過腹腔鏡完成；術(shù)前有補充外源性白蛋白；術(shù)前輸血漿或全血；術(shù)前有腎病；術(shù)前或手術(shù)當(dāng)天大量使用利尿劑或處于明顯脫水狀態(tài)?；颊咭话阗Y料：159例患者中，男87例（54.7%），女72例（42.3%）。年齡30～80歲，平均（53.70±13.61）歲；其中37例（23.3%）伴有基礎(chǔ)疾病，包括8例糖尿病，7例消化性潰瘍，14例高血壓及8例乙型肝炎。手術(shù)類型：97例（61.0%）結(jié)直腸癌根治手術(shù)，53例（33.3%）胃癌根治手術(shù)，9例（5.7%）聯(lián)合臟器切除手術(shù)。術(shù)前體重指數(shù)（21.38±3.66）kg/m2，術(shù)前血紅蛋白（122.04±21.23）g/L，術(shù)前血清白蛋白（41.96±4.65）g/L，

術(shù)前血清總蛋白（70.82±6.62）g/L，術(shù)前血清前白蛋白（228.21±83.71）mg/L。

1.2 方法 每個研究對象在術(shù)后6～12 h抽取靜脈血樣本通過生化檢測儀檢測血清白蛋白濃度。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄年齡、性別、伴隨疾病、術(shù)前體重指數(shù)（BMI）、術(shù)前血紅蛋白濃度、白蛋白濃度、總蛋白濃度、前白蛋白濃度、手術(shù)時間、術(shù)中凈入液體量比體重，術(shù)中凈失血漿量比體重，共11個臨床因素。術(shù)中凈入液體量比體重=（術(shù)中液體總?cè)肓?可見的液體出量）/體重；術(shù)中凈失血漿量比體重=（術(shù)中失血量-術(shù)中輸血漿及全血總量）/體重。年齡作為連續(xù)變量，手術(shù)操作由同一組外科醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，使用秩相關(guān)、線性相關(guān)、方差分析、和t檢驗分析術(shù)后血清白蛋白濃度與各臨床因素之間的相關(guān)性；使用多元線性回歸分析找出術(shù)后血清白蛋白濃度與臨床因素之間的回歸方程；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 手術(shù)時間（237.26±88.17）min，術(shù)中凈失血量每公斤體重（2.84±3.01）mL/kg，術(shù)中凈增液體量每公斤體重（47.46±19.90）mL/kg，術(shù)后血清白蛋白濃度（22.62±4.59）g/L（術(shù)后血清白蛋白濃度在手術(shù)后6～12 h檢測）。

2.2 血清白蛋白濃度變化 術(shù)后血清白蛋白濃度（22.62±4.59）g/L明顯低于術(shù)前（41.96±4.65）g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 術(shù)后血清白蛋白濃度與臨床因素之間的相關(guān)情況 術(shù)后血清白蛋白濃度在男性中為（23.21±4.55）g/L，女性為（21.90±4.57）g/L，不同性別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.075）；在有基礎(chǔ)病患者為（22.62±3.46）g/L，無基礎(chǔ)病患者為（22.61±4.90）g/L，兩者之間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.994）。

正態(tài)性檢測顯示除了術(shù)前血紅蛋白濃度符合正態(tài)分布外，故使用線性相關(guān)分析其與術(shù)后白蛋白濃度的相關(guān)性；剩余8個臨床因素均不符合正態(tài)分布，故使用秩相關(guān)分析其與術(shù)后白蛋白濃度的相關(guān)性。結(jié)果提示術(shù)后血清白蛋白濃度（22.62±4.59）g/L與術(shù)前血紅蛋白濃度（P<0.01）、前白蛋白濃度（P=0.009）及白蛋白濃度（P=0.021）呈正相關(guān)，與術(shù)中凈入液體量比體重（P<0.01）、手術(shù)時間（P=0.002）及術(shù)中凈失血漿量比體重（P=0.004）呈負相關(guān)，但與年齡（P=0.145）、術(shù)前BMI（P=0.530）或術(shù)前總蛋白濃度（P=0.439）無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)。見表1。

2.4 多元線性回歸模型 選取上述與術(shù)后血清白蛋白濃度有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)的6個臨床因素進行多元線性回歸分析。其中，術(shù)前血紅蛋白濃度（g/L），術(shù)中凈入液體量比體重（mL/kg）和術(shù)中凈失血漿量比體重（mL/kg）經(jīng)過逐步篩選后入選，分別設(shè)為X1，X2，X3。其余因素在回歸篩選中被排除，得到一個截距21.243。設(shè)立術(shù)后血清白蛋白濃度（g/L）為因變量“Y”，得到一個回歸方程：Y=0.052X1-0.081X2-0.411X3+21.243。

回歸方程里的所有系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義。多重共線性檢驗顯示容忍度均大于0.1，方差膨脹因子均不大于5，所以該回歸模型中的變量之間的多重共線性并不嚴重，驗證了該回歸方程的有效性。見表2。

3 討論

本研究第一次描述了胃腸大中手術(shù)后6～12 h患者的血清白蛋白水平顯著下降的現(xiàn)象（從平均41.96 g/L到22.62 g/L）。并率先研究出胃腸術(shù)后血清白蛋白濃度的影響因素與預(yù)后因素。本研究結(jié)果為臨床工作提供許多有用的信息。

血清白蛋白濃度在術(shù)后有顯著下降，其原因可能為：（1）術(shù)中大量輸液引起血液稀釋性低蛋白血癥；（2）手術(shù)應(yīng)激后肝臟合成白蛋白的能力減弱；（3）應(yīng)激狀態(tài)下能量消耗增加，白蛋白分解增加以代償性供能；（4）在麻醉和手術(shù)應(yīng)激下，全身毛細血管內(nèi)皮通透性增加，而白蛋白分子量小，許多白蛋白分子因而從血管內(nèi)滲漏至血管外；（5）白蛋白隨著術(shù)中失血而丟失。其中，術(shù)中大量補液的稀釋作用以及白蛋白分子毛細血管外滲漏被認為是術(shù)后低白蛋白血癥發(fā)生的主要原因[15-17]。Berg等[18]的研究表明輸入膠體液與白蛋白血管外丟失有關(guān)，有學(xué)者用同位素I125標(biāo)記白蛋白分子觀察應(yīng)激狀態(tài)下白蛋白的分解和分布動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)激狀態(tài)下，白蛋白從血管內(nèi)到血管外的分布明顯增加，白蛋白的分解也加速[19]。這些數(shù)據(jù)是支持筆者上述所考慮的原因，但是仍需要專門的、設(shè)計良好的試驗來證明上述考慮的原因與術(shù)后白蛋白濃度的關(guān)系。其他可能的影響因素也需要研究清楚，為臨床工作提供更多有用的信息。因而筆者設(shè)計了本研究。

結(jié)果顯示年齡、性別、伴隨疾病、術(shù)前BMI以及術(shù)前血清總蛋白濃度并不是術(shù)后白蛋白濃度的影響因素。線性相關(guān)和秩相關(guān)分析顯示術(shù)前血紅蛋白、前白蛋白以及白蛋白水平與術(shù)后血清白蛋白水平呈正相關(guān)，而術(shù)中凈入液體量比體重、手術(shù)時間以及術(shù)中凈失血漿量比體重與術(shù)后血清白蛋白水平呈負相關(guān)。也就是說上述6個因素是術(shù)后血漿白蛋白水平的影響因素。術(shù)前血紅蛋白濃度越低、前白蛋白濃度越低或白蛋白濃度越低，術(shù)后白蛋白水平就越低；手術(shù)時間越長，術(shù)后白蛋白水平越低；術(shù)中凈入液體量比體重越多或術(shù)中凈失血漿量比體重越多，術(shù)后白蛋白水平越低。由于接受胃腸大中手術(shù)的患者需要較好的肝功能條件，因而本研究的對象的肝功能均在Child A 或B，所以在本研究中肝功能并沒有作為影響因素來分析。另外本研究中患者的術(shù)前血清白蛋白水平較高，可能會影響其對術(shù)后血清白蛋白的預(yù)測功能。

結(jié)果顯示術(shù)前血紅蛋白水平（X1，g/L）、術(shù)中凈入液量比體重（X2，mL/kg）以及術(shù)中凈失血漿量比體重（X3，mL/kg）是術(shù)后血清白蛋白水平（術(shù)后6～12 h，Y，g/L）的預(yù)測因素，其回歸方程為Y=0.052X1-0.081X2-0.411X3+21.243。通過此方程筆者可以在手術(shù)結(jié)束時預(yù)測或估計術(shù)后血漿白蛋白的濃度。

這些結(jié)果為臨床工作提供許多有用的信息。為預(yù)防術(shù)后血漿白蛋白水平太低，筆者可以通過控制術(shù)中補液量（已有數(shù)據(jù)證明控制術(shù)中補液量帶來更好的臨床預(yù)后[20]）和術(shù)中失血；術(shù)前明顯的貧血應(yīng)該糾正，否則術(shù)后血清白蛋白濃度會很低；縮短手術(shù)時間、提高術(shù)前白蛋白和前白蛋白水平也能防止術(shù)后血漿白蛋白水平變得太低。

總之，術(shù)前血紅蛋白、前白蛋白和白蛋白濃度，術(shù)中凈入液量比體重，術(shù)中凈失血漿量比體重以及手術(shù)時間是術(shù)后血漿白蛋白水平的影響因素。適當(dāng)控制這些因素有利于調(diào)節(jié)術(shù)后白蛋白水平。術(shù)后血漿白蛋白水平能夠通過術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)中凈入液量比體重以及術(shù)中凈失血漿量比體重來預(yù)測。

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（收稿日期：2013-07-08） （本文編輯：蔡元元）

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（收稿日期：2013-07-08） （本文編輯：蔡元元）