夏振雄 高春娜 曾沛豐 楊冰

小兒肺炎是兒內(nèi)科中的常見病多發(fā)病，以細菌性感染和病毒性感為多見，也是威脅兒童健康的嚴重疾病，無論發(fā)病率還是病死率均居兒內(nèi)科的各類疾病之首，尋找一種快速可靠的方法進行細菌性感染和病毒性的鑒別診斷以避免抗生素的濫用對臨床具有積極意義。血清降鈣素原（PCT）是近年發(fā)現(xiàn)的一個重要炎癥介質(zhì)，有國外文獻報道，PCT可作為細菌性疾病的診斷和鑒別診斷的指標(biāo)。筆者探討不同病原體致小兒肺炎患者血中的PCT變化情況，并與CRP、WBC進行比較分析，為細菌性和病毒性小兒肺炎的早期鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部73個病例均來自本院2009年2月-2010年3月住院的感染性小兒肺炎患者，年齡1個月～12歲5個月，其中男36例，女37例，入院前未接受抗生素治療，癥狀、體征、影像學(xué)改變等均符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。細菌性肺炎24例（肺炎鏈球菌性肺炎16例，流感嗜血桿菌性肺炎6例，溶血性鏈球菌性肺炎2例），支原體性肺炎12例，衣原體感染1例，病毒性肺炎23例（呼吸道合胞病毒4例，腺病毒11例，EB病毒3例，科薩奇病毒5例，）細菌和病毒混合感染4例，多種病毒感染9例。以上病例經(jīng)由本院實驗室的病原學(xué)和血清免疫學(xué)檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 所有患兒均隔夜空腹4～8 h以上，清晨抽靜脈血4 mL，其中一支EDTA-K2抗凝血1 mL，充分搖勻，以徹底抗凝，檢測血常規(guī)和CRP；另一支干燥管中注入靜脈血3 mL，以3000 r/min離心15 min；分離血清，檢測PCT。

1.2.2 儀器試劑與方法 血清PCT采用半定量免疫色譜法（德國B.R.A.H.M.S Diagnostica GmbH公司的Thermo scientific PCT檢測試劑盒和專用試劑）檢測，操作步驟按試劑盒說明書要求。PCT檢測結(jié)果分為≤0.5 μg/L，≥0.5 μg/L，≥1 μg/L和≥2 μg/L，以≥1 μg/L為陽性閾值。CRP采用干化學(xué)微粒增強型免疫濁度法（芬蘭Orion Diagnostica Oy公司的Quik Read CRP分析儀和專用試劑）檢測，參考值≤10 mg/L，WBC使用美國雅培公司CD-1800三分類血細胞分析儀和國產(chǎn)配套試劑（廣東浩江科技有限公司）檢測。本院細菌室使用美國BD公司的血培養(yǎng)儀和細菌鑒定儀，PCR實驗室使用ABI公司擴增儀，免疫室使用歐盟試劑，對痰液和血清進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

細菌和病毒感染兩組PCT、CRP以及WBC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。細菌性肺炎患者PCT高于病毒性肺炎患者。5例血培養(yǎng)陽性患兒的PCT濃度明顯高于其他肺炎病例，在32例病毒性肺炎中，有3例PCT>1 μg/L。而5例血培養(yǎng)陽性患兒中CRP濃度均超過20 mg/L，有4例超過60 mg/L。在41例細菌性肺炎患者中，有37例CRP超過20 mg/L，有25例WBC高于15×109L，細菌性肺炎患者的CRP高于病毒性肺炎患者。而在32例病毒性肺炎患者中有16例CRP超過20 mg/L，有5例WBC高于15×109L。在計算后可以看出CRP≥20 mg/L診斷肺部感染的敏感性與PCT≥1 μg/L基本相同，但在特異性方面則低得多，而WBC在低于15×109L時，診斷細菌性和病毒性方面的價值也是有限的。結(jié)合實驗數(shù)據(jù)表明，PCT在細菌和病毒感染診斷方面比CRP和WBC有明顯優(yōu)勢。而以PCT≥1 μg/L分組，病毒感染組陽性率為12.5%，細菌感染組陽性率為80.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），PCT、CRP和WBC的檢測結(jié)果顯示，細菌組和病毒組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1～4。

表1 PCT、CRP和WBC檢測結(jié)果比較（±s）

表1 PCT、CRP和WBC檢測結(jié)果比較（±s）

組別 PCT（μg/L） CRP（mg/L） WBC（×109/L）病毒組（n=32） 0.78±0.46 6.9±3.6 8.8±4.7細菌組（n=41） 18.79±8.16 32.8±16.7 22.8±9.8

表2 PCT、CRP、WBC有效系數(shù)的檢驗

表3 各組肺炎患兒血中PCT、CRP、WBC比較（±s）

表3 各組肺炎患兒血中PCT、CRP、WBC比較（±s）

WBC（×109L）血培養(yǎng)組（n=5） 22.80±6.37 41.70±21.80 24.80±7.70痰液組（n=19） 13.41±5.46 106.90±63.60 26.90±6.50支原體衣原體肺炎組（n=13）1.79±0.16 52.80±16.90 12.80±6.70混合感染組（n=13） 2.34±0.37 43.66±20.38 11.70±5.10病毒性肺炎組（n=23） 0.78±0.46 21.79±11.47 10.70±4.20組別 PCT（μg/L）CRP（mg/L）

表4 病毒性肺炎與細菌性肺炎PCT陽性率比較 例

3 討論

PCT是降鈣素（CT）的前肽，為糖蛋白，無激素活性，由116個氨基酸組成，分成降鈣素，抗鈣素和有氨基末端的殘基三部分，分子量約為13 KD，在體內(nèi)經(jīng)酶切作用轉(zhuǎn)變?yōu)榻碘}素發(fā)揮作用，在一般情況下PCT由肝臟，甲狀腺產(chǎn)生，在血液中半衰期為25～30 h[2]，在健康人血中PCT<0.1 μg/L。CRP是一種能和肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結(jié)合，由5個相同的亞單位（23 KD）以非共價鍵聚集形成的環(huán)狀五聚體蛋白，分子量為115 KD，半壽期為19 h，多由白細胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝臟細胞合成。CRP是急性時相反應(yīng)蛋白之一，在感染發(fā)生后6～8 h開始升高，24～48 h達到高峰。正常人血清中CRP含量極微。一般新生兒血清CRP水平小于2 mg/L，大于此值即與細菌感染的嚴重程度有關(guān)；兒童和成人≤10 mg/L；10～99 mg/L提示局灶性或淺表性感染，≥100 mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴重感染，而在疾病治愈后其含量急速下降，1周內(nèi)可恢復(fù)正常。兒童是感染性疾病的易感人群，其產(chǎn)生的CRP量較少，以致CRP測定的靈敏度欠佳，在檢測細菌性感染的陽性率大大低于PCT[3-4]。

當(dāng)嚴重感染（如細菌、寄生蟲或真菌感染）并有全身表現(xiàn)時，PCT水平明顯升高并可以超過100 μg/L，這時大部分的PCT由其他組織產(chǎn)生[5]，監(jiān)測PCT濃度可早期鑒別細菌與病毒感染，避免了廣譜抗生素的濫用，有助于減少耐藥性的發(fā)生。正常人血清PCT含量極低，在研究中筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)PCT大于1 μg/L以上的可視為異常[6]，并發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)陽性的小兒肺炎患者PCT均超2 μg/L，CRP均超過20 mg/L，其中4例超過60 mg/L。80.4%的細菌性肺炎患者血清PCT超過1μg/L[6]。當(dāng)CRP超過20 mg/L時與PCT比較其診斷細菌性感染和病毒性感染的敏感性基本相同，但特異性相對較低，由于CRP的截斷值（cut off value）很低，在鑒別細菌和病毒性感染方面相對有一定的局限性[7]，實驗數(shù)據(jù)顯示近40%的病毒性感染血液中的CRP超過20 mg/L，試驗結(jié)果也證明了支原體衣原體感染的兒童血液中的PCT和CRP含量有輕度的增高，試驗中有菌血癥的細菌性肺炎患兒血清中的PCT和CRP的濃度顯著高于無菌血癥的肺炎兒童，疾病嚴重程度與PCT含量有強烈的相關(guān)性，實驗結(jié)果與王延秋等[8]和李巖等[9]報道相類似。而在無菌血癥細菌性肺炎的病例中，不管是否存在病毒混合感染，其血清PCT含量明顯低于存在菌血癥的患兒。菌血癥患兒血清中的PCT顯著高于無菌血癥的患兒，兩者的CRP濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由此可以表明病情輕重與CRP濃度無明顯的相關(guān)性，而WBC作為一種非特異性指標(biāo)，在診斷和鑒別診斷方面沒有可比性。

細菌性小兒肺炎患者中高水平的PCT與部分病毒性肺炎中高水平的PCT有重疊的現(xiàn)象。而有報道稱肺炎球菌性肺炎患者中有32%的患兒血液中CRP低于60 mg/L[10]，而在試驗中41例細菌性肺炎中，有37例CRP超過20 mg/L，而在32例病毒性肺炎中有16例CRP超過20 mg/L，所以CRP也不能單獨鑒別細菌性和病毒性所致的上下呼吸道感染。本實驗顯示PCT具有更高的特異性，但CRP的靈敏度稍高于PCT。然而在有全身表現(xiàn)的嚴重感染或膿毒血癥，以及在預(yù)測嚴重細菌感染的預(yù)后方面PCT可能是一個較好的觀察指標(biāo)。早期鑒別診斷細菌性和病毒性肺炎和正確診斷合理應(yīng)用抗生素是減少小兒肺炎的病程的重要措施之一，而血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，PCR或血清免疫學(xué)檢查需時較長，陽性率較低。因此尋找一種快速且有效的方法進行細菌性和病毒性小兒肺炎的鑒別診斷非常有意義。采用PCT≥1μg/L作為陽性閾值結(jié)果快速簡便可靠，可反應(yīng)細菌感染的嚴重程度。也是鑒別病毒感染和細菌感染的可靠指標(biāo)，適合臨床推廣應(yīng)用[11]。

細菌性小兒肺炎患者中高水平的PCT與部分病毒性肺炎中高水平的PCT有重疊的現(xiàn)象[5]。而有報道稱肺炎球菌性肺炎患者中有32%的患兒血液中CRP低于60 mg/L。所以CRP也不能單獨鑒別細菌性和病毒性所致的上下呼吸道感染。另一方面文獻報道這些標(biāo)本大部分接受抗生素治療后24 h所采集的，所以說服力不強。一般說來如果細菌性感染經(jīng)過抗生素治療PCT可在1～2 d內(nèi)達到正常，但CRP在抗生素治療的最初幾天還可升高。所以PCT和CRP聯(lián)合應(yīng)用對于鑒別病毒感染和細菌感染是一個比較可靠的指標(biāo)。

[1]吳瑞萍，胡亞美，江載芬.實用兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1140.

[2]Gue-rin S. Evaluation of the detection of procalcitonin by an immunochrom atography test， Brahms PCT-Q[J]. Ann Boil Clin（Paris），2000，58（5）：613-614.

[3]李招云，陳衛(wèi)瑾，張欣，等.定量測定C-反應(yīng)蛋白在小兒急性感染中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)檢驗雜志，2000，15（2）：124-126.

[4]田國力，董慶元.降鈣素原在新生兒感染性疾病診斷中的應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2004，19（1）：67-68.

[5]Toikka P， Virkkl Rs， Mertsoia J， et al. Bacteremic pneumococcal pneumonia in children[J]. Clin infect Dis，1999，29（3）：568-572.

[6]彭到泉.診斷性實驗研究及評價[M].長沙：中南大學(xué)出版社，2001：35-59.

[7]Jaye D L， Wakes K B. Clinical applications of C-reactive protein in pediatrics[J]. Pediatr infect Dis，1997，16（8）：735-747.

[8]王延秋，時兢.血清降鈣素原測定在感染性疾病中的臨床意義[J].中國綜合臨床，2004，20（10）：945-946.

[9]李巖，田志鵬.不同致病菌致老年肺炎血清降鈣素原的改變[J].中國誤診學(xué)雜志，2004，4（9）：1391-1392.

[10]鄭忠生，李秋元，陳潮欽.重癥肺炎患者血漿降鈣素原的測定及其應(yīng)用[J].河北醫(yī)學(xué)，2004，10（6）：529-531.

[11]夏獻顆，郭佐華，章偉，等.血清降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測在ICU重癥感染患者診斷與病情判斷上的價值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（17）：82-83.