裴曉寧

南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,河南南陽 473000

PCI 是AMI 最有效的再灌注措施[1]。AMI 后，血管血栓負(fù)荷重，術(shù)后慢血流或無復(fù)流的發(fā)生是AMI 患者心肌微血管損傷和再灌注不良最常見的原因，可使術(shù)后再次梗死以及其它并發(fā)癥明顯增加。目前即使應(yīng)用強(qiáng)化抗栓方案,遠(yuǎn)端栓死、慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率仍可達(dá)7%～10%,一直是影響急診PCI 效果的重要因素[2]，同時(shí)也是影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立因素。血栓抽吸導(dǎo)管技術(shù)，是近年來興起的一種機(jī)械性治療手段,可迅速有效去除梗死冠脈血管內(nèi)血栓,改善冠脈遠(yuǎn)端血流，恢復(fù)心肌細(xì)胞再灌注[3]。本研究旨在分析AMI 患者在急診PCI 中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管治療對(duì)患者心肌再灌注及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇患者86例，均為2008年6月—2013年8月在我院接受急診PCI 治療的AMI 患者。其中，男性50例，女性36例。年齡為34～74歲。將86例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（PCI+血栓抽吸組）40例和對(duì)照組（直接PCI組）46例。兩組患者在年齡、性別、易患因素等方面具有可比性（P＞0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際通用AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病在12 h 以內(nèi)的AMI 患者[4]。②冠狀動(dòng)脈造影顯示梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞或次全閉塞（閉塞＞95%），血管直徑≥3.0，閉塞病變mm 位于血管近中段，血管無明顯夾層、迂曲、鈣化。③冠脈造影顯示梗死相關(guān)血管內(nèi)有大量血栓影或提示存在冠脈內(nèi)血栓的形態(tài)特征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有AMI 病史;②既往有PCI 或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病史;③有心臟驟停病史;④伴心房顫動(dòng);⑤有抗血小板，抗凝治療禁忌癥。

1.3 方法

所有入選患者立刻頓服阿司匹林(拜耳公司，批號(hào)10A015)和氯吡格雷（賽諾菲公司，批號(hào)AA2013050）各300mg。常規(guī)建立靜脈通道，術(shù)前常規(guī)給予替羅非班（山東魯南，批號(hào)2013010）應(yīng)用，常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影，明確梗塞相關(guān)血管。實(shí)驗(yàn)組：先經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA) 導(dǎo)絲引導(dǎo)下將血栓抽吸導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈內(nèi)至病變部位，血栓抽吸后以肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，再次送至血管遠(yuǎn)端，反復(fù)抽吸4～6 次至血栓消失，然后使用PCI 球囊預(yù)擴(kuò)張病變部位并置入支架，或抽吸后直接置入支架。對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行直接球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后送入支架，完全覆蓋病變。術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林和氯吡格雷，應(yīng)用低分子肝素及替羅非班。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察支架置入術(shù)后5 min 梗死冠脈TIMI 血流分級(jí)。②心電圖ST 段回落百分比：測量術(shù)前和術(shù)后1 h 心電圖ST 段變化,以PR 段為等電位線，測量QRS 波后80 ms 處ST 段距基線的高度。ST 段回落百分比為術(shù)后ST 段下降的高度與術(shù)前ST 段的比值，分為：比值≤30%為無回落，31%～69%為部分回落，≥70%為完全回落。③心功能測定：術(shù)后1 個(gè)月超聲心動(dòng)圖測定左室射血分?jǐn)?shù)及左室舒張末期內(nèi)徑。④住院期間主要心血管不良事件發(fā)生率。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料均采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)數(shù)資料以百分率表示,比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn),P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)后TIMI 血流分級(jí)

術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影顯示：實(shí)驗(yàn)組成功支架置入術(shù)后，梗塞相關(guān)血管：血流TIMI 3 級(jí)36例、TIMI 2 級(jí)4例、TIMI 0～1 級(jí)0例，而對(duì)照組分別為29、15、2例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.568，P＜0.01)。

3.2 ST 段回落百分比

實(shí)驗(yàn)組：ST 段完全回落25例、部分回落13例、無回落2例，對(duì)照組分別為17、21、8例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.876，P＜0.05)。

3.3 術(shù)后1月左室射血分?jǐn)?shù)及舒張末期內(nèi)徑變化

術(shù)后1 個(gè)月實(shí)驗(yàn)組左室射血分?jǐn)?shù)（51.4±4.3）%，明顯高于對(duì)照組（47.9±3.1）%，左室舒張末期內(nèi)徑（50.3±3.4）cm 明顯低于對(duì)照組(54.2±3.4)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后兩組左室舒張末期內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)比較（）

表1 手術(shù)前后兩組左室舒張末期內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)比較（）

注：術(shù)前兩組具有可比性，術(shù)后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較＊P＜0.05。

3.4 術(shù)后住院期間心血管不良事件

實(shí)驗(yàn)組：1例發(fā)生再梗、2例出現(xiàn)心絞痛，對(duì)照組：3例再梗、3例心絞痛，2組均無死亡病例，2組術(shù)后主要心血管不良事件差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.876,P＜0.01)。

4 討論

治療AMI 的關(guān)鍵是快速有效的恢復(fù)梗死相關(guān)血管血流和挽救缺血壞死的心肌,但相關(guān)大血管開通后，并不等于心肌細(xì)胞在微循環(huán)水平上也恢復(fù)了血液的再灌注，也不一定意味著缺血的心肌細(xì)胞都可以被挽救存活，一個(gè)最重要的原因就在于PCI 術(shù)中或術(shù)后會(huì)發(fā)生冠脈慢血流或無復(fù)流，微血管不能恢復(fù)有效血流，導(dǎo)致患者在PCI 術(shù)后出現(xiàn)了缺血心肌細(xì)胞B 灌注不良，從而心功能不能得到快速恢復(fù)，引起心臟不良事件的發(fā)生。無復(fù)流現(xiàn)象常發(fā)生于血栓負(fù)荷較大的AMI 患者行再灌注治療后[5],包括溶栓及介入治療后。

有研究表明，術(shù)中及術(shù)后ⅡbⅢa 受體拮抗劑的應(yīng)用[6]能減少PCI 術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，但大量研究表明血栓抽吸導(dǎo)管是目前預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象最有效的措施之一。本研究表明，直接PCI 前行血栓抽吸能明顯改善術(shù)后梗死相關(guān)血管的遠(yuǎn)端血流，明顯降低無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，Segev 等[7]研究顯示,血栓抽吸技術(shù)可使PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率降低約60%，與本研究結(jié)果相似。

有研究表明，無復(fù)流是心肌梗死面積、短期和長期死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素之一[8]。本研究表明，直接PCI 前行血栓抽吸能明顯促進(jìn)心電圖ST 段的回落，使心肌梗塞面積更進(jìn)一步縮小，促進(jìn)術(shù)后心功能的恢復(fù)，減少心肌因缺血后進(jìn)一步重構(gòu)，減少術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生。與本研究結(jié)果相吻合。本研究結(jié)果同時(shí)與黃偉光[9]張爽[10]等的研究結(jié)果一致。

AMI 患者尤其是血栓負(fù)荷重的患者在接受急診PCI 時(shí)，建議常規(guī)采用血栓抽吸術(shù)，不僅能有效預(yù)防遠(yuǎn)端血栓栓塞，改善冠脈血流，保護(hù)微血管床的完整,增加心肌再灌注，減少并預(yù)防無復(fù)流的發(fā)生，還可改善患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后，此研究規(guī)模偏小，如需推廣，還需要大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供更有力的證據(jù)。

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