毛惠寧

廣西壯族自治區(qū)南寧市上林縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西南寧 530500

非脫垂子宮良性病變往往需行子宮切除術(shù)治療，隨著人們生活水平的提高及微創(chuàng)理念的推廣，傳統(tǒng)開腹手術(shù)越來越不能滿足患者對生活質(zhì)量的要求，經(jīng)自然腔道（陰道）的手術(shù)方式以無需開腹、創(chuàng)傷小、胃腸道干擾少、疼痛輕等優(yōu)點備受推崇[1]，以陰式子宮切除術(shù)（transvaginal hysterectomy,TVH）及腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（laparoscopic assisted vaginahysterectomy,LAVH）為代表的微創(chuàng)術(shù)式得到廣泛推廣。本文對我院近年來收治行TVH 及LAVH治療的非脫垂子宮良性疾病患者臨床資料進行對比分析，旨在探討兩種術(shù)式各自優(yōu)缺點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年2月—2012年8月間在我院行TVH 手術(shù)的46例患者作為陰式組，年齡34～56歲，平均（46.3±7.5）歲；產(chǎn)次1～4次，（2.3±0.9）次；子宮大小≤孕12周31例，＞孕12周15例，平均孕（10.3±1.5）周；其中子宮肌瘤20例,子宮腺肌病11例,子宮肌瘤合并子宮腺肌病4例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級（CIN Ⅲ）4例，功能失調(diào)性子宮出血7例；有盆腔手術(shù)史者6例。以同期行LAVH的45例患者為腹腔鏡組，年齡35～58歲，平均（46.5±7.8）歲；產(chǎn)次1～4 次，（2.4±0.8）次；子宮大小≤孕12周32例，＞孕12周13例，平均孕（10.6±1.3）周；其中子宮肌瘤21例,子宮腺肌病10例,子宮肌瘤合并子宮腺肌病3例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級（CIN Ⅲ）5例，功能失調(diào)性子宮出血6例；有盆腔手術(shù)史者5例。以同期行常規(guī)子宮切除術(shù)的42例患者為常規(guī)組。年齡34～57歲，平均（46.4±7.7）歲，產(chǎn)次1～4 次，子宮大小≤孕12周30例，＞孕12周12例，平均孕（10.5±1.4）周；其中子宮肌瘤18例,子宮腺肌病10例,子宮肌瘤合并子宮腺肌病4例，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級（CIN Ⅲ）4例，功能失調(diào)性子宮出血6例；有盆腔手術(shù)史者5例。三組年齡、產(chǎn)次、孕周、病種、手術(shù)史者等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

LAVH組：行氣管插管全麻，患者取頭低臀高膀胱截石位。在臍部上緣做一10 mm 橫切口，置入10 mm Trocar，氣腹針穿刺出入CO2以建立氣腹，氣腹壓12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），置入腹腔鏡，在左右兩側(cè)下腹相應(yīng)位置做兩個5 mm 穿刺點，分別置入操作器械。陰道內(nèi)置入舉宮器操縱子宮。腹腔鏡下探查整個盆腔，有黏連及附件病變者給予鏡下處理。雙極電凝雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部或骨盆韌帶并剪斷，之后轉(zhuǎn)至經(jīng)陰道手術(shù)，環(huán)形切開陰道壁黏膜，分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙，達腹膜反折，并剪開腹膜，處理子宮動靜脈，鉗夾、切斷子宮骶、主韌帶并雙重縫扎，游離子宮后經(jīng)陰道取出子宮標(biāo)本，連續(xù)縫合 前后腹膜及陰道前后壁。檢查并確認(rèn)各殘端無活動性出血后，生理鹽水沖洗盆腔。

表1 三組各項觀察指標(biāo)比較

TVH組：行腰硬膜外聯(lián)合麻醉，體位與LVAH組相同。牽引宮頸，相應(yīng)部位注入1︰10000 腎上腺素鹽水，環(huán)形切開膀胱橫溝下約3mm 處陰道壁黏膜，銳性加鈍性分離達腹膜反折。鉗夾、切斷子宮骶、主韌帶，殘端雙重縫扎，處理子宮動靜脈，牽拉翻轉(zhuǎn)子宮體并暴露輸卵管、卵巢固有韌帶及附件后一并處理，取出子宮（子宮體積較大時可將肌瘤剔除或子宮對半切開縮小體積后再取出）后，探查雙側(cè)附件有無異常，有異常者同期處理。檢查各殘端有無活動性出血，連續(xù)縫合前后腹膜及陰道前后壁，陰道內(nèi)填塞碘伏紗條壓迫止血。

常規(guī)組：行常規(guī)子宮切除術(shù)。采取腰硬膜外聯(lián)合麻醉，體位與LVAH組和TVH組相同。兩側(cè)宮角被鉗夾且向腹腔外牽拉，在距宮角1 cm 處的圓韌帶鉗夾切斷，縫扎遠端?！?”字縫扎被宮角鉗夾切斷卵巢固有韌帶及輸卵管間質(zhì)部的斷端。沿子宮兩側(cè)打開膀胱反折腹膜及闊韌帶前葉。將膀胱反折腹膜提起，在子宮頸筋膜與膀胱筋膜間的疏松組織間隙，向下分離膀胱并達子宮峽部，剪開闊韌帶后葉至子宮峽部。于子宮峽部水平緊貼子宮側(cè)壁鉗夾切斷子宮動、靜脈及宮旁組織，縫扎殘端。暴露子宮峽部，在峽部做一貫穿宮頸管粘膜層的環(huán)形切口，切除子宮。消毒宮頸殘端后，用可吸收線“8”字縫合?？p合盆腔盆腹膜，同時包埋圓韌帶斷端、宮頸殘端、雙側(cè)附件斷端，腹壁各層分層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)費用及術(shù)后并發(fā)癥情況等各項指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)組的手術(shù)時間明顯長于腹腔鏡組，而腹腔鏡組平均手術(shù)時間明顯長于陰式組，而術(shù)中出血量則明顯少于陰式組，手術(shù)費用明顯高于陰式組，而常規(guī)組術(shù)中出血量和手術(shù)費用要明顯高于陰式組和腹腔鏡組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間陰式組與腹腔鏡組差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。且陰式組和腹腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間及手術(shù)費用方面經(jīng)檢驗的t值分別為9.172、10.558、1.106、0.527 及12.845，如表1 所示。

陰式組術(shù)后出現(xiàn)陰道殘端感染2例，發(fā)熱1例，胃腸道功能紊亂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%；腹腔鏡組陰道殘端感染和發(fā)熱各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%；常規(guī)組術(shù)后發(fā)生陰道殘端感染2例和發(fā)熱2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%，陰式組與腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），常規(guī)組與陰式組比較，差異不明顯且常規(guī)組與腹腔鏡組比較，差異也無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

由上可知，常規(guī)開腹子宮全切術(shù)，其平均手術(shù)時間均長于TVH組和TAVH組，且術(shù)中出血量及住院費用也均高于TVH組和TAVH組。由此，TVH 和TAVH 均具有一定的優(yōu)越性。TVH 是一種微創(chuàng)的、符合循證醫(yī)學(xué)的子宮切除術(shù)[2]，利用女性自然腔道完成手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其適用于肥胖及伴有糖尿病、高血壓、冠心病等內(nèi)科疾病而不能耐受開腹手術(shù)者，但其不足在于術(shù)野小、術(shù)中暴露困難，因此術(shù)中容易損傷鄰近臟器，對于一些子宮較大、陰道狹窄、黏連致密廣泛、附件囊腫≥者行TVH 操作難度很大[3]。LAVH 利用腹腔鏡的放大作用是的術(shù)野更寬、更清晰，鏡下能很好識別鄰近組織如輸尿管、陰道、直腸等，還能對盆腔、腹腔、卵巢、輸尿管等進行很好的探查及了解，發(fā)病異常時可在腔鏡直視下處理黏連組織及附件病變，同時避免或減少對周圍組織臟器的損傷[4]。對于不適合行TVH 的病例可選擇TAVH，進一步擴大了陰式手術(shù)指證，并簡化陰道內(nèi)操作、提高安全性[5]。近年來隨著腔鏡技術(shù)及器械的改進，LAVH 成功處理大子宮的臨床報道越來越多[6]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時間（102.5±22.6）min 明顯長于陰式組(76.2±18.4)min，與腹腔鏡手術(shù)需在腹部戳孔置入腹腔鏡及操作器械有關(guān)；術(shù)中出血量方面腹腔鏡組明顯減少，提示鏡下操作術(shù)野更清晰，降低了手術(shù)處理難度，減少了手術(shù)出血；此外，由于腹腔鏡手術(shù)需要用到較為昂貴的器械，因此其手術(shù)費用也相對較高。在臨床實踐中，行LAVH 處理子宮大小14 孕周以上時鏡下術(shù)野及操作范圍也會受到較大影響，有學(xué)者提出行LAVH處理的子宮大小最大不應(yīng)超過16 孕周[7]。

綜上所述，TVH 與LAVH 均為療效確切的微創(chuàng)術(shù)式，各有其優(yōu)勢與缺點，TVH 無需昂貴設(shè)備，手術(shù)費用較低，更適合在基層醫(yī)院開展，但對于術(shù)前評估為子宮體積較大、存在明顯的盆腔黏連者應(yīng)選擇LAVH，能有效降低手術(shù)風(fēng)險。因此，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實際情況、術(shù)者對手術(shù)的嫻熟程度、患者病情等綜合因素來合理選擇手術(shù)方式。

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