侯天文，賀占國，陳 晶 ，賀政新，賈恒川，白 云 ，王憲靈

肺假絲酵母菌病亦稱假絲酵母菌肺炎，是由假絲酵母菌引起的急性、亞急性或慢性肺部感染。主要包括肺和支氣管的假絲酵母菌感染所引起的相關(guān)病變，但不包括假絲酵母菌寄植。肺假絲酵母菌感染在肺部真菌感染中較為常見，多為院內(nèi)感染［1-2］。解放軍白求恩國際和平醫(yī)院2012年5月—2013年5月收治7例肺假絲酵母菌病確診或臨床診斷病例，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會2007年“肺真菌病診斷與治療專家共識”所規(guī)定的肺假絲酵母菌病診斷標準，具有肺部感染的臨床表現(xiàn)且微生物學(xué)檢查或組織病理學(xué)檢查符合以下任意一項者:①病變肺組織標本用免疫組化染色或細胞化學(xué)染色方法檢出假絲酵母菌細胞和(或)假菌絲;②病變肺組織標本培養(yǎng)出假絲酵母菌;③胸腔積液培養(yǎng)出假絲酵母菌;④血液培養(yǎng)有假絲酵母菌生長，且與下呼吸道標本的培養(yǎng)結(jié)果一致［3-4］。其中符合①、②項為確診病例，符合③、④項為臨床診斷病例。

1.2 研究對象 選取解放軍白求恩國際和平醫(yī)院2012年5月—2013年5月住院患者中符合上述肺假絲酵母菌病診斷標準的患者7例。

1.3 研究方法 統(tǒng)計分析7例性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、主要癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果、診斷途徑、分離菌株特點、實驗室檢查結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡 本組7例，男2例，女5例;年齡52～88歲，中位年齡77歲。

2.2 基礎(chǔ)疾病 本組均患有嚴重的基礎(chǔ)疾病，其中惡性腫瘤4例，肺部感染2例，支氣管哮喘1例。1例賁門胃體癌Ⅳ期(縱隔、肺、胸腹腔)、高血壓病3級、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常、不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)房性早搏、慢性支氣管炎、腔隙性腦梗死(雙側(cè)基底節(jié)區(qū))、頸動脈多發(fā)斑塊形成、高脂血癥、甲狀腺結(jié)節(jié)、前列腺增大(例3);1例食管癌、吻合口瘺(例4);1例直腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移(雙肺、肝)、雙側(cè)阻塞性肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒失代償期、低蛋白血癥、低鈣血癥、低鉀血癥、高血壓病2級、左側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)后(例5);1例賁門胃體癌、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性腦梗死、2型糖尿病、糖尿病足、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病周圍血管病變、高血壓病2級、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、食管胸腔瘺、上消化道出血、Ⅰ型呼吸衰竭、心律失常、陣發(fā)性心房顫動(例6);1例患有肺炎(左側(cè))、高血壓病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、2型糖尿病(例1);1例肺炎、感染性休克、Ⅰ型呼吸衰竭、腦出血后遺癥、高血壓病3級、低蛋白血癥、中度貧血、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛(例2);1例支氣管哮喘、心臟驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后、肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，低鈉血癥(例7)。7例臨床資料詳見表1。

2.3 主要癥狀與影像學(xué)檢查 7例均發(fā)熱、咳嗽、咳痰，其中咳白色黏痰5例、血痰2例，憋喘2例。胸部X線或CT檢查示:中下部肺葉可見片狀或斑片狀高密度影6例，雙下肺結(jié)節(jié)影1例，肺紋理增粗1例;B超檢查示胸腔積液2例。

2.4 診斷方法 根據(jù)醫(yī)院感染標準［5］判定，本組有社區(qū)獲得性肺假絲酵母菌病2例，醫(yī)院獲得性肺假絲酵母菌病5例。

2例社區(qū)獲得性肺假絲酵母菌病中，1例(例1)以咳嗽、血痰10個月，加重3周，間斷發(fā)熱(體溫最高38℃)入院;入院后即行胸部CT檢查示左下肺片狀高密度影，痰培養(yǎng)示白假絲酵母菌陽性;第5、7天CT引導(dǎo)下行左肺穿刺，分別取3條肉質(zhì)肺組織，第1次穿刺肺組織病理檢查示:少許肌肉纖維脂肪組織，未見腫瘤細胞，未做培養(yǎng);第2次穿刺肺組織培養(yǎng)出白假絲酵母菌，病理檢查示:急慢性炎伴多量炎性壞死，內(nèi)見散在真菌菌絲;糖原染色(PAS):真菌(+)，見圖1;抗酸染色:未見抗酸陽性桿菌。診斷為肺假絲酵母菌病。另1例(例2)以發(fā)熱(體溫最高39．6℃)、咳嗽、咳痰2 d，痰不易咳出入院。查體:呼吸急促，呼吸困難明顯;雙肺可聞及痰鳴音、濕啰音;X線檢查示肺紋理增粗、紊亂，左中肺野可見斑片狀高密度影，邊緣模糊。入院后即行血液培養(yǎng)和痰液培養(yǎng)，均檢出白假絲酵母菌，明確診斷。

圖1 肺假絲酵母菌病1例肺活檢組織病理檢查結(jié)果

5例醫(yī)院獲得性肺假絲酵母菌病中4例為癌癥，其中3例為入院化療后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀，CT檢查支持肺炎診斷，2例有胸腔積液。1例(例3)同日行血液和痰液培養(yǎng)均檢出熱帶假絲酵母菌;1例(例5)血液和痰液培養(yǎng)先后檢出白假絲酵母菌;1例(例6)胸腔積液和痰液培養(yǎng)同時檢出白假絲酵母菌;1例(例4)為食管癌根治術(shù)后，CT檢查顯示右肺感染，膨脹不良，左側(cè)液氣胸，胸腔積液培養(yǎng)檢出白假絲酵母菌，明確診斷。另1例(例7)因發(fā)作性呼吸困難、喘憋9年，加重1 d入院，伴有支氣管哮喘，心臟驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸動度加大，雙肺語顫音增強，咳血性痰;CT檢查示:兩肺野可見散在斑片狀高密度影，縱隔淋巴結(jié)稍大，血液和痰液培養(yǎng)均檢出白假絲酵母菌，明確診斷。

根據(jù)“1．1”項下肺假絲酵母菌病診斷標準，本組確診1例，臨床診斷6例。

2.5 分離菌株特點 7例假絲酵母菌病中共分離出假絲酵母菌13株，其中2株熱帶假絲酵母菌、11株白假絲酵母菌。13株假絲酵母菌均對氟康唑、益康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等敏感。

2.6 實驗室檢查 7例均為低白蛋白血癥，血清白蛋白21．8 ～34．5 g/L，中位數(shù) 27．1 g/L;空腹血糖5．4 ～25．7 mmol/L，5 例 ＞6．5 mmol/L。外周血白細胞 計 數(shù) (5．1 ～19．0)×109/L，中 位 數(shù)10．4×109/L;中性粒細胞 0．592 ～ 0．923，中位數(shù)0.865;血小板(16～348)×109/L，中位數(shù) 161×109/L，2例＜100×109/L。7例痰液培養(yǎng)有3例檢出鮑曼不動桿菌，檢出嗜麥芽窄食單胞菌、金黃色葡萄球菌各2例，檢出銅綠假單胞菌、產(chǎn)堿假單胞菌各1例;1例胸腔積液中還檢出銅綠假單胞菌。

2.7 治療轉(zhuǎn)歸 7例確診前均使用過抗細菌藥物;確診后，4例予氟康唑治療，1例治愈，1例癥狀好轉(zhuǎn)、出院鞏固治療，2例死亡;另3例未予抗真菌治療，2例死亡，1例主動出院、放棄治療。

表1 肺假絲酵母菌病7例臨床資料

3 討論

近年來，發(fā)生侵襲性假絲酵母菌病的危險因素有所增加，如假絲酵母菌定植，接受廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、細胞毒性藥物治療，使用中央靜脈導(dǎo)管，器官移植，全胃腸外營養(yǎng)，住院時間延長，入住重癥監(jiān)護病房，中性粒細胞減少，糖尿病以及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染等，使得假絲酵母菌病發(fā)病率顯著升高［6-9］，有關(guān)肺假絲酵母菌病的報道也在逐年增多［4，10-11］。因此，臨床醫(yī)師需要提高對該病的認識，在肺部感染疾病病原學(xué)鑒別中要考慮到假絲酵母菌存在的可能，以免漏診或誤診［10，12］。

肺假絲酵母菌病的感染途徑有兩種:一是原發(fā)(吸入)性，即定植于口腔和上呼吸道的假絲酵母菌在機體防御機制削弱時吸入至下呼吸道和肺泡所致;二是繼發(fā)(播散性假絲酵母菌肺部累及)性，即通過血液途徑引起深部器官組織的侵襲性感染［2］。由于假絲酵母菌可定植于健康人消化道、陰道及皮膚黏膜的潮濕部位，20% ～55%的正常人痰液中可分離出假絲酵母菌。因此，僅依據(jù)痰液培養(yǎng)假絲酵母菌陽性就行抗真菌治療具有較大的盲目性［13-14］。目前，臨床開展以病變肺組織標本培養(yǎng)出假絲酵母菌作為肺假絲酵母菌病診斷金標準的研究較少，本組僅例1行CT引導(dǎo)下肺組織穿刺培養(yǎng)出白假絲酵母菌而確診。因此，積極開展該項技術(shù)可明顯提高肺假絲酵母菌病的確診率。另外，積極開展血液、胸腔積液、痰液等培養(yǎng)［3-4］，以及結(jié)合 1，3-β-D 葡聚糖檢測等［10，15-16］實驗室檢查方法，可提高該菌檢出率。

肺假絲酵母菌病預(yù)后差、病死率高。本組死亡4例，1例主動放棄治療。3例未行抗真菌治療而預(yù)后差:例6雖然胸腔積液和痰液培養(yǎng)均檢出白假絲酵母菌，但是臨床醫(yī)師治療過程中一直誤認為是非病原菌，因此未予抗真菌治療;例7由于伴支氣管哮喘，入院后心臟驟停予心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)咳血性痰、發(fā)熱，CT檢查示肺部感染征象(兩肺野可見散在斑片狀高密度影)，血小板計數(shù)減少(16×109/L)，臨床醫(yī)師考慮真菌感染，但由于未行血液等標本培養(yǎng)，而未予抗真菌治療;例3血液和痰液中均檢出熱帶假絲酵母菌，由于患者年齡大、病情危重，家屬主動放棄治療出院。因此，臨床對患有2種以上基礎(chǔ)疾病、低蛋白血癥、使用廣譜抗生素治療的危重癥患者需高度警惕肺假絲酵母菌病。總之，只有利用多種實驗室檢查方法，并結(jié)合影像學(xué)檢查［3-4，17］，方能確診本病，及早治療，以提高治愈率、降低病死率。

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