張同軍，孫學飛，靳紅緒，徐志杰，王福朝，劉連廠，王忠義

對小兒患者實施重大心臟手術常需要監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)來獲得血管內(nèi)容量狀態(tài)和心臟功能信息，但中心靜脈穿刺可能會給患兒帶來一定的風險;也有一些患兒頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈變異，使穿刺風險加大。許多學者提出在緊急情況下可以通過測量周圍靜脈壓(PVP)估計CVP［1-4］。本研究旨在探討小兒心臟手術后10 h內(nèi)不同的血流動力學狀態(tài)下(此時患兒多有脫水、出血或血容量超負荷)頸外靜脈壓(EJVP)和CVP的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年7月—2013年4月河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院心臟手術后患兒16例，男10例，女6例;年齡9個月～7歲;體質量8．5 ～23．5 kg，體質指數(shù)(BMI)20 ～30 kg/m2。術式:法洛四聯(lián)癥矯治術5例，室(房)間隔缺損修補術8例，動脈導管未閉結扎術3例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患兒監(jiān)護人的書面知情同意。

1.2 觀察方法 所有患兒分別行右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈(ARROW中心靜脈導管)和左右頸外靜脈(BD靜脈留置針)穿刺置管。中心靜脈導管尖端位于上腔靜脈和右心房交界處(胸部X線檢查確認)。將這兩根導管由延長管、三通同一個壓力傳感器(Edwards公司生產(chǎn)，型號:PX260)連接至多功能監(jiān)護儀(Mindray公司生產(chǎn)，型號:BeneView T8)連續(xù)測量CVP和EJVP至手術后10 h，每小時(T1～T10)記錄CVP和EJVP配對測量值1次。在進行每組配對測量之前，均將傳感器校零，沖洗各導管，確認通暢，檢查確定靜脈壓波形穩(wěn)定。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 19．0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù) ± 標準差(±s)表示，EJVP和CVP變量間行線性相關分析和回歸分析，建立直線回歸方程，計算Pearson相關系數(shù)并對其進行假設檢驗，α=0．05為檢驗水準。

2 結果

16例患兒CVP和EJVP的整體平均差異為(1．48 ±0．98)mmHg，術后各時間點 CVP 和 EJVP具體值見表1。EJVP和CVP變量間行直線相關分析顯示呈顯著正相關(r=0．929，P＜0.01);直線回歸方程描述為 CVP=EJVP ×0．932+0．032。

表1 16例小兒心臟手術后10 h內(nèi)各時間點CVP和EJVP值(x ± s ，mmHg)

3 討論

測量CVP是一種評估血管內(nèi)容量狀態(tài)和心臟功能的可靠方法，但是一種侵入性檢測方法且費用昂貴，還可能會導致一些并發(fā)癥如頸動脈損傷、氣胸和感染的發(fā)生。小兒相對頭大頸短，肌肉欠發(fā)達，體表解剖標志不清，頸內(nèi)靜脈與頸動脈多有重疊。對先天性心臟病小兒行頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)，麻醉后置頭正位時3%的小兒環(huán)狀軟骨水平有靜脈位于動脈上方或偏內(nèi)側，頭轉向對側后可達6%，因此頸內(nèi)靜脈穿刺誤入頸動脈的概率較高，為10% ～15%［5］。此外，小兒分割鎖骨下動靜脈的前斜角肌薄弱，且小兒胸膜頂高，頸內(nèi)靜脈穿刺時更易損傷鎖骨下動脈及胸腔組織［6］。因此，臨床需要一種安全、簡單、有效的監(jiān)測手段加以替代。文獻顯示，PVP和CVP有很好的相關性，PVP可以替代CVP監(jiān)測評估右心功能和指導液體治療［1-4］。CVP和PVP之間關系的研究可以追溯到 20 世紀中葉［2］。Amar等［3］研究表明患者在機械通氣和自主呼吸時上肢靜脈壓和右房壓表現(xiàn)出了良好的相關性。Amoozgar等［4］在小兒研究中也得出了類似的結果，認為PVP是小兒患者CVP的良好替代。頸外靜脈是頸部最粗大的外周靜脈，外周靜脈穿刺置管創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、成功率高，已廣泛用于小兒患者［7-9］。Leonard 等［10］研究顯示，股骨骨折手術患者在仰臥位自主呼吸時CVP和EJVP 的平均差異為 0．3 mmHg。Trzebicki等［11］在腎移植患者研究中得出EJVP和CVP呈顯著正相關的結論，回歸方程描述為CVP=EJVP×0．90299－0．8361。國內(nèi)也有研究認為，在經(jīng)尿道前列腺電切術中應用EJVP替代CVP監(jiān)測，可很好地預防經(jīng)尿道前列腺電切綜合征的發(fā)生［12］。

右側頸外靜脈距離心臟很近，且去枕平臥位時幾乎與上腔靜脈在同一水平，EJVP與CVP的差異只是外周血液回心的動力差，理論上較肘靜脈和股靜脈壓力更接近CVP。本研究顯示，行心臟手術患兒術后EJVP和CVP呈顯著正相關，證實了以上推測。小兒心臟手術后應用頸外靜脈穿刺測壓有效解決了小兒中心靜脈穿刺困難、風險高等問題。另外，小兒心臟手術后血流動力學變化較大，此時患兒多有出血、血容量超負荷及心臟解剖結構和功能的改變，EJVP監(jiān)測可有效評估患兒心臟功能和血容量變化情況，使患兒安全度過圍術期。小兒頸外靜脈上段的平均深度為(3．61 ±0．46)mm，直徑為(3．34 ±0．78)～(3．86 ±0．64)mm［13］，靜脈粗直，彈性好，易于穿刺置管。關于小兒頸外靜脈穿刺點的選擇，筆者認為應根據(jù)頸外靜脈的走向及與深層結構的毗鄰關系，以頸外靜脈上段為首選。影響頸外靜脈穿刺置管的因素包括靜脈管徑、靜脈瓣膜、低血容量及血管顯露程度。有報道稱存在可能性很小的單邊頸外靜脈［14］;另外應注意3．33%的患者單側有3條頸外靜脈、8．12% 有 2 條頸外靜脈［13］，若如此則靜脈管徑較細，可在對側穿刺置管。

EJVP監(jiān)測有助于評估心臟的狀態(tài)，指導容量治療，但也要一并考慮其他臨床變量，例如血壓、心率和尿量等。EJVP可能是監(jiān)測血管內(nèi)容量狀態(tài)更有價值的臨床指標，但還需要進一步研究，以確定EJVP監(jiān)測評估血管內(nèi)容量在病患族群中的臨床有效性。

綜上所述，EJVP獲得簡單、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小，與CVP相關性良好，可作為小兒心臟手術后CVP的有效替代。

［1］ Kim S H，Park S Y，Cui J，et al．Peripheral venous pressure as an alternative to central venous pressure in patients undergoinglaparoscopic colorectal surgery［J］．Br J Anaesth，2011，106(3):305-311．

［2］ Winsor T，Burch GE．Use of the phlebomanometer;normal venous pressure values and a study of certain clinicalaspects of venous hypertension in man［J］．Am Heart J，1946，31:387-406．

［3］ Amar D，Melendez J A，Zhang H，et al．Correlation of peripheral venous pressure and central venous pressure in surgical patients［J］．JCardiothorac Vasc Anesth，2001，15(1):40-43．

［4］ Amoozgar H，Ajami G H，Borzuoee M，et al．Peripheral venous pressure as a predictor of central venous pressure in continuous monitoringin children［J］．Iran Red Crescent Med J，2011，13(5):342-345．

［5］ 楊云麗，上官靜，張承華，等．超聲定位技術在小兒中心靜脈置管術中的應用［J］．臨床麻醉學雜志，2012，28(5):513．

［6］ 張學忠，李海波，張臨友，等．小兒中心靜脈置管56例體會［J］．哈爾濱醫(yī)科大學學報，2006，40(4):271，274．

［7］ 虞優(yōu)娜，劉營．頸外靜脈留置在肥胖癥嬰幼兒靜脈輸液中的應用［J］．解放軍護理雜志，2012，29(5):43-44．

［8］ 畢金霞．頸外靜脈留置針在兒科輸液中的應用現(xiàn)狀［J］．全科護理，2011，9(6):545-546．

［9］ 符嬋．頸外靜脈置管在新生兒監(jiān)護病房的應用［J］．中國臨床護理，2010，2(2):135-136．

［10］ Leonard A D，Allsager CM，Parker JL，et al．Comparison of central venous and external jugular venous pressures during repair of proximalfemoral fracture［J］．Br J Anaesth，2008，101(2):166-170．

［11］ Trzebicki J，F(xiàn)lakiewicz E，Nowakowski P，et al．Is external jugular venous pressure a good predictor of volume status in kidney graft recipients?［J］．Transplant Proc，2009，41(8):3033-3035．

［12］張同軍，王志斌，達朝玲，等．頸外靜脈留置針測壓預防經(jīng)尿道前列腺電切綜合征的效果觀察［J］．中國全科醫(yī)學，2012，15(24):2821-2822，2825．

［13］張振有，牛松青，白鳳芝，等．小兒頸外靜脈穿刺的解剖學研究［J］．解剖科學進展，2000，6(1):66-67．

［14］Yadav S，Ghosh SK，Anand C．Variations of superficial veins of head and neck［J］．J Anat Soc India，2000，49(1):61-62．