焦麗強，彭阿欽

多發(fā)傷合并失血性休克是臨床常見的急危重癥，其中失血性休克是多發(fā)傷死亡的主要原因。研究表明，多發(fā)傷合并休克以非控制性的失血性休克為主，它可以在極短的時間內(nèi)造成機體有效循環(huán)血量銳減，器官組織灌注不足，從而進一步引發(fā)嚴重的全身性傷害［1］。目前休克后“黃金1 h”的快速救治，是采用積極性液體復蘇的常壓救治，還是采用限制性液體復蘇的低壓救治［2-3］，已經(jīng)成為國內(nèi)外眾多學者研究的熱點。一些學者提出對多發(fā)傷合并失血性休克進行限制性液體復蘇，其主要機制是尋求一個復蘇平衡點，既可通過液體復蘇適當?shù)鼗謴徒M織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。故限制性液體復蘇能否保證腦、心、腎等重要臟器的灌注和能否降低病死率成為學者們討論的焦點。筆者所在科室在多發(fā)傷合并失血性休克患者的救治中采用限制性液體復蘇，適當控制血壓，明顯提高了生存率，減少了后期多器官功能障礙綜合征(MODS)、急性腎衰竭(ARF)的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2013年3月解放軍251醫(yī)院急救中心創(chuàng)傷外科收治的多發(fā)傷合并失血性休克118例，均符合多發(fā)傷的診斷標準［4］，損傷嚴重程度評分(ISS)均≥16分。致傷原因:交通事故傷58例，墜落傷26例，銳器傷19例，擠壓傷15例。均伴有不同程度的休克，按休克指數(shù)分類:輕度休克59例，中度休克35例，重度休克24例。所有患者根據(jù)休克復蘇方法的不同分為常規(guī)液體復蘇組(A組)59例和限制性液體復蘇組(B組)59例，A組男31例，女28例;年齡18～43(31．2±11．8)歲;ISS評分(32．4±9．9)分;休克指數(shù) 2．1 ±0．4;受傷至開始復蘇時間(23．0±8．7)min;受傷至開始手術(shù)時間(147．0±33．7)min。B 組男33例，女26例;年齡19～44(30．6 ±12．6)歲;ISS評分(31．6 ±10．6)分;休克指數(shù) 2．0±0．3;受傷至開始復蘇時間(24．0 ±6．9)min;受傷至開始手術(shù)時間(148．0 ±31．9)min。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1.2 液體復蘇方法 患者均在接診第一時間予監(jiān)測生命體征，評估傷情，吸氧，固定骨折肢體、止血、止痛，開放靜脈通道及氣道管理，迅速完善各項醫(yī)技檢查［血常規(guī)、輸血七項、血型、血氣分析、血清乳酸、肝腎功能、心肌酶譜、胃腸黏膜pH值(pHi)、64層CT等］，并放置深靜脈導管或漂浮導管行血流動力學監(jiān)測，均先給予晶膠體液、止血藥物、成分血及對癥藥物。B組采用限制性液體復蘇治療法［5-6］，輸液和輸血速度先快后慢，在未行手術(shù)徹底止血前控制平均動脈壓(MAP)維持在50～60 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，中心靜脈壓(CVP)＞2．18 mmHg，收縮壓(SBP)維持在 70 ～90 mmHg，減慢輸液、輸血速度，限制復蘇液體輸入量。A組采用傳統(tǒng)方法進行液體復蘇，即早期、快速、足量補液及輸血，維持 DBP在60～80 mmHg，SBP≥90 mmHg;復蘇目標:SBP＞90 mmHg。輸血前復蘇液體以平衡液為主。兩組在液體復蘇的同時完善常規(guī)檢查盡早手術(shù)，在手術(shù)控制出血后，均予糾正休克及貧血治療。

1.3 評價指標 比較液體復蘇45、90、135 min后兩組動脈血氣分析指標、血清乳酸含量、凝血功能指標;比較液體復蘇135 min后兩組肝腎功能、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、心肌酶譜、紅細胞壓積(HCT)、pHi;比較液體復蘇135 min后兩組總輸液量、失血量、輸血量，MODS、ARF、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生率及病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。α=0．05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 血氣分析指標及血清乳酸比較 兩組復蘇前各指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。復蘇后B組氧分壓(PaO2)、pH值、堿剩余明顯高于A組同時間點，二氧化碳分壓(PaCO2)、血清乳酸明顯低于A組同時間點，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表1。

2.2 凝血功能比較 兩組復蘇前凝血功能指標凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。復蘇后B組PT、APTT、TT明顯短于A組同時間點，F(xiàn)IB值明顯高于A組同時間點，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表2。

2.3 肝腎功能、TNF-α、心肌酶譜、HCT、pHi比較復蘇135 min后，B組天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐、TNF-α、心肌型肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、HCT、pHi值明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，見表3。

表1 兩組多發(fā)傷合并失血性休克患者血氣分析指標及血清乳酸比較(±s)

表1 兩組多發(fā)傷合并失血性休克患者血氣分析指標及血清乳酸比較(±s)

注:A組:常規(guī)液體復蘇組，B組:限制性液體復蘇組;與A組同時間點比較，a P＜0．05

指標 A組(n=59)復蘇前 復蘇45 min 復蘇90 min復蘇135 min B組(n=59)復蘇前 復蘇45 min 復蘇90 min 復蘇135 min氧分壓(mmHg) 96．60 ±1．69 75．60 ±5．98 66．20 ±7．44 64．00 ±8．14 96．80 ±1．76 95．00 ±8．35a 93．00 ±5．68a 90．10 ±5．36a二氧化碳分壓(mmHg) 34．10 ±0．65 29．10 ±4．56 31．30 ±6．12 39．10 ±7．88 33．40 ±1．22 26．40 ±2．41a 25．40 ±5．10a 26．10 ±5．01a pH 值 7．40 ±0．03 6．93 ±0．06 6．81 ±0．07 6．74 ±0．14 7．41 ±0．04 7．15 ±0．68a 7．23 ±0．10a 7．25 ±0．05a堿剩余(mmol/L) －2．20 ±0．47 －8．20 ±0．59 －9．75 ±1．70 －12．70 ±3．21 －2．20 ±0．56 －7．90 ±0．92a －8．20 ±0．76a－10．20 ±1．25a血清乳酸(mmol/L) 4．78 ±0．65 7．31 ±2．14 6．41 ±1．25 7．71 ±0．98 4．74 ±0．41 5．70 ±0．32a 4．26 ±0．30a 4．41 ±0．26a

表2 兩組多發(fā)傷合并失血性休克患者凝血功能指標比較(±s)

表2 兩組多發(fā)傷合并失血性休克患者凝血功能指標比較(±s)

注:A組:常規(guī)液體復蘇組，B組:限制性液體復蘇組;PT:凝血酶原時間，APTT:部分凝血活酶時間，TT:凝血酶時間，F(xiàn)IB:纖維蛋白原;與A組同時間點比較，a P＜0．05

指標 A組(n=59)復蘇前 復蘇45 min復蘇90 min復蘇135 min B組(n=59)復蘇前 復蘇45 min 復蘇90 min 復蘇135 min PT(s) 9．31 ±1．79 9．65 ±1．27 10．48 ±2．36 11．23 ±1．58 9．32 ±1．65 9．13 ±0．92a 9．22 ±2．65a 10．25 ±2．04a APTT(s) 28．04 ±3．87 30．64 ±4．25 33．29 ±6．62 36．04 ±5．41 27．89 ±3．45 29．31 ±3．64a 30．18 ±2．78a 31．56 ±6．45a TT(s) 11．21 ±0．94 13．34 ±3．45 15．21 ±3．42 16．19 ±2．48 11．21 ±1．04 12．21 ±3．69a 13．19 ±3．41a 14．02 ±3．45a FIB(g/L) 6．07 ±0．59 5．68 ±0．56 4．12 ±0．97 2．89 ±1．04 6．04 ±0．34 5．86 ±0．59a 5．03 ±0．91a 4．15 ±0．85a

表3 兩組多發(fā)傷合并失血性休克患者液體復蘇135 min后肝腎功能、TNF-α、心肌酶譜、HCT、pHi值比較(±s)

表3 兩組多發(fā)傷合并失血性休克患者液體復蘇135 min后肝腎功能、TNF-α、心肌酶譜、HCT、pHi值比較(±s)

注:A組:常規(guī)液體復蘇組，B組:限制性液體復蘇組;AST:天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，ALT:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，Cr:肌酐，TNF-α:腫瘤壞死因子-α，CK-MB:心肌型肌酸激酶同工酶，CK:肌酸激酶，HCT:紅細胞壓積，pHi:胃腸黏膜pH值;a P＜0．05

組別 例數(shù) AST(μmmol/L)ALT(μmmol/L)Cr(μmmol/L)TNF-α(pg/ml)CK-MB(U/L)CK(U/L)HCT(%)pHi B 組 59 121．47 ±21．23a 134．67 ±31．56a 146．5 ±12．4a 90．21 ±36．45a 77．28 ±25．13a 675．43 ±156．76a 18．10 ±2．00a 7．25 ±0．11a A 組 59 214．54 ±20．36 256．76 ±32．67 164．1 ±14．5 165．12 ±45．56 156．23 ±24．26 1254．43 ±176．56 24．10 ±2．20 7．46 ±0．12

2.4 液體復蘇后總輸液量、失血量、輸血量以及MODS、ARF、DIC、死亡發(fā)生情況比較 液體復蘇135 min后，B組總輸液量、失血量、輸血量明顯少于A組，MODS、ARF、DIC發(fā)生率及病死率明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，見表4。

表4 兩組多發(fā)傷合并失血性休患者液體復蘇135 min后總輸液量、失血量、輸血量以及MODS、ARF、DIC、死亡發(fā)生情況比較

3 討論

休克是機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。因此，失血性休克救治的主要方法是及時止血，給予容量復蘇，充分恢復有效循環(huán)血量［7］。傳統(tǒng)觀點認為，對于失血性休克患者應(yīng)該在第一時間建立靜脈通道，大量補液，充分恢復機體的有效循環(huán)血容量，使血壓恢復至正常水平以保證組織的血流灌注和氧供。近幾年越來越多的實驗以及臨床研究發(fā)現(xiàn)，這種追求血壓正常的液體復蘇方法往往會造成內(nèi)臟的血容量灌注不足，從而導致內(nèi)臟器官的進一步損傷，最終導致液體復蘇的失敗，使機體受損進一步加重［8］。Cochrane數(shù)據(jù)庫指出從隨機對照試驗的分析中，沒有證據(jù)支持早期大劑量的液體治療非控制性失血性休克的效果更好［9］。

動物實驗和臨床實踐證明，限制性液體復蘇能夠減少出血、降低病死率和改善預后［10-11］。有研究報道，限制性液體復蘇可以有效降低非控制性失血休克的病死率［12-13］;Varela 等［14］在動物實驗中證實，限制性液體復蘇可維持較好的內(nèi)臟灌注并且出血量少，是較理想的復蘇方式;Holmes等［15］研究發(fā)現(xiàn)，限制性液體復蘇組的出血量比積極液體復蘇組少，無液體復蘇組和限制性液體復蘇組出血自發(fā)停止時間一致，但均比積極液體復蘇組早，同時指出限制性液體復蘇組血流動力學指標值較理想，這與本研究結(jié)果一致。目前很多學者提出了限制性液體復蘇理念，但限制性液體復蘇時血壓需維持多高的水準尚無定論，許多指南給出了推薦的血壓水平［16-17］。過多地輸入大量液體，一味追求血壓的正常，會導致血液稀釋、血管壁通透性增加，加重失血，但過低的血壓又不利于維持心、腦、肺等重要器官的灌注［18］。而限制性液體復蘇可減少出血量，防止血液過度稀釋，提高HCT和血液攜氧能力，盡快恢復組織器官氧氣供應(yīng)，減少并發(fā)癥。王欽存等［19］研究證實，在出血未控制的條件下，限制性液體復蘇提高復蘇效果的機制可能與防止血液過度稀釋、提高心腦肺肝等重要組織的血液灌注、改善微循環(huán)、減輕酸中毒和降低對肝組織的脂質(zhì)過氧化損傷有關(guān)。筆者所在科室在檢索大量國內(nèi)外文獻后結(jié)合臨床實際，選擇限制性液體復蘇治療的血壓平衡點為控制MAP維持在50 ～60 mmHg，CVP ＞2．18 mmHg，SBP維持在70～90 mmHg。

血氣分析、血清乳酸含量、凝血功能、TNF-α、HCT、pHi等指標是目前反映失血性休克的良好指標。血清乳酸是機體進行無氧代謝的主要產(chǎn)物，其水平能夠直接反映機體無氧代謝、組織低灌注和休克嚴重程度，是休克最理想的監(jiān)測標志物之一，對病死率及預后有很好的預測作用［20］。Abramson等［21］研究發(fā)現(xiàn)，以血清乳酸不超過2 mmol/L為標準，血清乳酸在24 h內(nèi)恢復正常者100%存活，24～48 h恢復正常者78%存活，超過48 h恢復正常者僅14%存活。Hobbs等［22］通過對嚴重創(chuàng)傷后獼猴病死率的研究發(fā)現(xiàn)，堿剩余可以間接顯示機體酸中毒情況，估計休克的深度，對休克有較好的預測作用。動脈血氣分析指標包括PaO2、PaCO2、乳酸、堿剩余、pH值等，可以反映機體氧債、酸中毒程度，PaO2和PaCO2可直接反映機體氧供情況。Rixen和 Siegel［23］認為，氧債及其相關(guān)代謝產(chǎn)物比其他休克指標如失血量、血壓、心率等更有意義。pH值是最直接反映機體酸中毒程度的指標［24］。本研究結(jié)果顯示，兩組休克后機體即開始有酸中毒表現(xiàn)，經(jīng)液體復蘇后B組酸中毒改善程度優(yōu)于A組，說明限制性液體復蘇利于酸中毒的糾正;B組復蘇后各時間點pH值、PaO2、PaCO2均優(yōu)于A組，因此休克時血氣分析結(jié)果有著非常重要的意義，也可以用來驗證休克復蘇的效果。

失血性休克由于有效血容量下降、組織灌注不足、缺血及許多細胞因子、凝血系統(tǒng)、補體系統(tǒng)的參與，會阻斷患者肝、心、腎的微循環(huán)，最終導致肝、心、腎功能衰竭。從表3中可以看出，B組肝腎功能指標、心肌酶明顯低于A組，提示限制性液體復蘇可正常保持肝、心、腎等重要臟器的血流灌注，防止肝、心、腎功能的異常［25］。

關(guān)于液體復蘇對患者總輸液量、失血量、輸血量的影響，本研究結(jié)果同國外一些研究結(jié)果較為一致［26-27］。本研究結(jié)果顯示，液體復蘇135 min后，B組總輸液量、失血量、輸血量明顯少于A組，提示常規(guī)液體復蘇在一定程度上破壞了機體凝血或血管收縮(舒張)等方面的功能，加重了失血，對控制活動性出血應(yīng)用限制性液體復蘇，效果更為突出。B組失血較少，因此MODS、ARF、DIC發(fā)生率及病死率明顯低于A組。

總之，本研究通過對比研究直觀地顯示了以恢復正常血壓為目標的常規(guī)液體復蘇與限制性液體復蘇治療效果的不同。由此可見，對于多發(fā)傷合并失血性休克患者，應(yīng)采取限制性液體復蘇治療，可有效提高患者的生存率，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

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