冶省娟 黨紅梅

西藏民族學院附屬醫(yī)院，西藏 拉薩 712082

802例異常胎心監(jiān)護臨床分析

冶省娟 黨紅梅

西藏民族學院附屬醫(yī)院，西藏 拉薩 712082

目的探討胎心監(jiān)護對剖宮產(chǎn)率的影響。

胎心監(jiān)護；羊水污染；新生兒窒息；剖宮產(chǎn)率

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年1月～2013年7月因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)802例，高危妊娠303例包括過期妊娠11例、輕度子癇前期51例、重度子癇前期14例、胎膜早破62例、羊水過少76例、妊娠合并肝內膽汁淤積癥5例、胎兒宮內生長受限23例、巨大兒55例、前置胎盤4例、胎盤早剝2例；非高危妊娠499例。產(chǎn)婦年齡為16～43歲，平均年齡29歲；其中妊娠35～40+6周612例、41～42+90例。

1.2 方法

我院孕婦從34周后開始胎心監(jiān)護檢查。根據(jù)孕婦情況進行無負荷試驗和宮縮負荷試驗，胎心監(jiān)護圖形的識別和判斷異常圖形以第7版《婦產(chǎn)科學》胎心監(jiān)護章內容為標準為，圍生兒結局監(jiān)測指標：① 羊水糞染，羊水Ⅱ度或Ⅲ度糞染；②新生兒窒息，新生兒出生時1分鐘或5分鐘Apgar評分≤7分。

1.3 統(tǒng)計學分析

計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 胎心過速（胎心率>160 bpm）經(jīng)左側臥位，吸氧1小時，n（%）（見表1）。

胎心過速共102例，羊水污染33.33%，羊水清亮66.66%。新生兒窒息0%。不同孕周羊水污染χ2=0.363，P>0.05，羊水污染與新生兒窒息χ2=0，P>0.05均無顯著性差異。

2.2 胎心減速：包括有早期減速，變異減速，晚期減速，偶發(fā)胎動時減速，谷型減速。n（%）（見表2）。

胎心減速共700例。羊水污染37.71%，羊水清亮62.29%。新生兒窒息5.28%。35～40+6和41～42+羊水污染比較χ2=5.242，P<0.05，羊水污染與新生兒窒息χ2=14.020，P<0.05有顯著性差異。

2.3 高危妊娠與羊水污染 、新生兒窒息的關系n（%）（見表3）。

表1 胎心過速者剖宮產(chǎn)結果n（%）

表2 胎心減速者剖宮產(chǎn)結果n（%）

高危妊娠組中羊水污染發(fā)生率和新生兒窒息分別 與非 高 危 妊 娠 組 中 比較 有 顯 著 性 差 異均 P<0.05，羊水污染χ2=28.927，新生兒窒息χ2=12.540

3 討論

胎兒電子監(jiān)護儀的使命是早期發(fā)現(xiàn)胎兒異常，使胎兒尚未遭受不可逆損傷時，采取有效的急救措施，及時娩出盡可能好的新生兒。通過胎心監(jiān)護，能夠診斷胎兒能量儲備能力和胎兒健康狀況，胎兒電子監(jiān)護儀的廣泛使用，使胎兒宮內狀況的診斷出現(xiàn)了突破性的變化，有資料表明，自其問世以來胎兒病死率從3%降至0.5%%［1］，也有報道［2］提出胎心監(jiān)護未明顯改善新生兒預后的同時卻大大的增加了剖宮產(chǎn)率，在我院剖宮產(chǎn)增加的原因里胎心監(jiān)護的假陽性占到了一定的比例，通過本資料，在臨床中應該注意一下幾個問題。

3.1 注意胎心過速，避免矮枉過正

本資料102例中只有34例羊水有污染，占33.33%，有66.66%過度診斷，延周后羊水污染比例增高，新生兒窒息為零，不同孕周羊水污染及羊水污染與新生兒窒息均無顯著性差異。這是剖宮產(chǎn)率增加的一個很重要的原因，大多臨床醫(yī)生往往不能夠很樂觀的評估胎兒的預后和耐心的觀察，擔心會引起新生兒窒息引起不必要的糾紛而過早行剖宮產(chǎn)。

3.2 重視產(chǎn)程中的減速，綜合分析診斷胎兒窘迫

胎心減速包括有早期減速，變異減速，晚期減速，偶發(fā)胎動時減速，谷型減速共700例，本資料中，700例中羊水污染264例，占37.71%，62.29%過度診斷。晚期減速出現(xiàn)表明胎兒在宮腔處于一種缺氧的狀態(tài)已是公認的事實，而早期減速和變異減速的出現(xiàn)是否有胎兒缺氧是困擾臨床醫(yī)生的一個最為突出的問題。在本資料中，早期減速在臨產(chǎn)的早期出現(xiàn)，往往大多有羊水污染，在宮口開全后出現(xiàn)早期減速要全面分析，特別是胎心下降但很快恢復正常而且羊水清亮的孕婦不要急于剖宮產(chǎn)，應該縮短產(chǎn)程，盡快終止妊娠。但對于變異減速中有持續(xù)性的胎心下降，甚至有反復性的變異減速，醫(yī)生很快行剖宮產(chǎn)，在手術中發(fā)現(xiàn)羊水是清亮的，只是臍帶受壓，最后分析胎心減速的原因可能是臍帶受壓引起短暫的缺血胎兒迷走神經(jīng)張力增加引起的胎心率降低，產(chǎn)婦可及時吸氧，并改變體位（如側臥位），有時可緩解臍帶受壓，改善胎兒血液循環(huán)，使胎兒缺氧得以暫時糾正，而臨床上醫(yī)生大多是采用急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。在偶發(fā)宮縮時如果出現(xiàn)晚期減速或有胎動時出現(xiàn)減速，本病例中100%出現(xiàn)了羊水污染，說明胎兒低氧已經(jīng)明確肯定，胎兒的儲氧能力很差，這種孕婦不能試產(chǎn)或作OCT試驗，胎兒有胎死宮內的危險。本病例中有6例出現(xiàn)了谷型減速的病例，有一例新生兒死亡，1例羊水污染，余羊水清亮，這種病例要綜合分析，要注意仰臥位低血壓綜合癥，孕婦仰臥位引起子宮胎盤血流急劇減少，會出現(xiàn)胎心率大的減速，如果排除孕婦仰臥位或重度貧血而出現(xiàn)大的谷型減速說明胎兒已經(jīng)是一個很危險的狀態(tài)，所以行胎心監(jiān)護時孕婦應側臥或半臥位。

對于延期妊娠41～42+，的孕婦，在本資料中不同孕周羊水污染及羊水污染與新生兒窒息有顯著性差異，隨著孕周的延長，羊水污染中羊水減少占64.44%，這說明延期妊娠時胎盤功能下降，母兒間氣血交換障礙，尤其在分娩時容易發(fā)生缺氧而致胎兒窘迫和新生兒窒息。而在35～40+6羊水污染中臍帶原因32.4%，胎膜早破35.18%，這說明可能為一過性臍帶受壓，胎兒迷走神經(jīng)張力增加引起的胎心率減慢，產(chǎn)婦可及時吸氧，并改變體位（如側臥位），有時可緩解臍帶受壓，改善胎兒血液循環(huán) ，使胎兒缺氧得以暫時糾正，如果能人工破膜可觀察羊水的情況及綜合判斷并決定是否行剖宮產(chǎn)。在臨床中，醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)羊水污染，特別是Ⅲ度污染，有些醫(yī)生就判斷有胎兒窘迫，很快剖宮產(chǎn)。在第8版《婦產(chǎn)科學》教材中已經(jīng)明確指出，孕周越大羊水胎糞污染的概率越高，羊水中胎糞污染不是胎兒窘迫的征象，出現(xiàn)羊水胎糞污染時，如果胎心監(jiān)護正常，不需要進行特殊處理［3］。

表3 高危妊娠與羊水、新生兒窒息的關系n（%）

3.3 無可奈何的社會因素

胎心監(jiān)護導致剖宮產(chǎn)率上升的原因為胎心監(jiān)護技術本身存在很大的缺陷，不能全面反應胎兒狀況［4］。在臨床中，一旦胎心監(jiān)護圖形異常，家屬和孕婦都不愿意試產(chǎn)，強烈要求剖宮產(chǎn)，甚至在破膜后羊水清亮的情況下也要求剖宮產(chǎn)，醫(yī)生也不愿意出現(xiàn)任何醫(yī)療風險和醫(yī)療糾紛而放寬剖宮產(chǎn)指證，使得剖宮產(chǎn)率上升。

［1］GandhiH， Kean L． E lectronic fetal heart rate monitoring［J］．Br J Hosp Med（Lond）， 2008， 69（7）：388-391．

［2］Spong CY．Electronic fetal heart rate momtonng：Another look［J］．Obstet Gynecol， 2008， 112（3）：506-507．

［3］謝幸， 茍文麗．胎兒窘迫［J］．婦產(chǎn)科學，北京人民出版社，2013，8：118-119．

［4］胡娣華， 張蓉． 1283例胎心監(jiān)護異常行剖宮產(chǎn)臨床分析［J］．中國婦幼健康研究，2010，21（6）：791-792．

R71

B

1674-9316（2014）06-0047-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.06.027

方法回顧性分析我院2011年1月～2013年7月我院所有因胎心監(jiān)護異常診斷為胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共802例，觀察胎心監(jiān)護圖形的異常與術中羊水污染、臍帶因素、羊水過少和新生兒窒息的關系并對資料進行分析統(tǒng)計。

結果胎心加速組102例中羊水污染33.33%，羊水清亮66.66%，新生兒窒息0%。隨著孕周的延長羊水污染χ2=0.363，P>0.05，羊水污染與新生兒窒息χ2=0， P>0.05均無顯著性差異。胎心減速組共700例中羊水污染37.71%，羊水清亮62.29%，新生兒窒息5.28%。隨著孕周的延長羊水污染χ2=5.242，P<0.05，羊水污染與新生兒窒息χ2=14.020，P<0.05有顯著性差異。高危妊娠與非高危妊娠羊水污染χ2=28.927，新生兒窒息χ2=12.540，P<0.05有顯著性差異。

結論胎心監(jiān)護可以早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，為臨床處理提供依據(jù)，但僅憑胎心監(jiān)護圖形的異常而診斷胎兒窘迫會出現(xiàn)假陽性的判斷，增加剖宮產(chǎn)率，診斷胎兒窘迫，臨床醫(yī)生需要綜合判斷。