張輝++++++張小燕++++++何彩霞++++++肖衛(wèi)兵

[摘要] 目的 探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗在機(jī)械通氣下肺部感染的治療效果。 方法 126例機(jī)械通氣下肺部感染隨機(jī)分為灌洗組（治療組）和對(duì)照組，兩組均給予抗感染、常規(guī)吸痰等支持對(duì)癥治療，灌洗組予經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗。對(duì)兩組進(jìn)行療效比較。 結(jié)果 兩組在治愈率、有效率、血?dú)飧纳?、住院時(shí)間和抗生素使用時(shí)間等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗治療機(jī)械通氣下肺部感染療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 纖支鏡；肺泡灌洗；機(jī)械通氣；肺部感染

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）01-0140-03

機(jī)械通氣是搶救呼吸衰竭的重要手段，但機(jī)械通氣患者常易出現(xiàn)痰液引流困難、痰液黏稠難以咳出、甚至形成痰痂阻塞氣道和引流不暢而加重肺部感染，致使肺部感染難以控制。近年來(lái)，我院應(yīng)用支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavdge，BAL）治療機(jī)械通氣下危重癥患者肺部感染取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

126例均為2005年9月～2012年12月在我院住院的機(jī)械通氣下重癥肺部感染患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的重癥肺炎診斷和治療指南（草案）[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男98例，女28例，基礎(chǔ)疾病為慢性阻塞性肺疾病34例，心肺復(fù)蘇3例，顱腦傷術(shù)后18例，胸部外傷15例和肺部術(shù)后13例，大面積燒傷并吸入性損傷10例，腦血管意外20例，藥物中毒10例，其他3例。隨機(jī)分為灌洗組（治療組）和對(duì)照組。治療組63例，男48例，女15例，年齡28～84歲，平均（58±4.5）歲；對(duì)照組63例，男50例，女，13例。年齡（30±82）歲，平均（57±5.6）歲。兩組的性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組均給予抗感染、常規(guī)吸痰、補(bǔ)充水電解質(zhì)等常規(guī)治療。治療組在此基礎(chǔ)上給予經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗治療，術(shù)中監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率，治療前先經(jīng)氣管插管或氣管切開套管直接滴入2%利多卡因2～3 mL（術(shù)中可根據(jù)情況追加，但總量不超過(guò)300 mg），隨之入鏡檢查，邊入鏡邊吸引，并留取部分分泌物做培養(yǎng)和藥敏，然后以37℃的生理鹽水100～200 mL加地塞米松10 mg、鹽酸氨溴索30 mg分次灌洗各肺葉，每次20 mL，然后負(fù)壓吸出。分泌物較多較黏稠的部位可反復(fù)灌洗，每次灌洗后均負(fù)壓吸出，并于灌洗完畢后再予0.9%氯化鈉20 mL加頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0 g注入分泌物多的支氣管內(nèi)。觀察兩組患者的體溫痰液性質(zhì)、肺部啰音、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及肺部CT變化。連續(xù)灌洗3次。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的體溫、肺部啰音、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及肺部CT、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓皺C(jī)械通氣時(shí)間和抗生素使用時(shí)間。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：痰量明顯減少，肺部啰音明顯減少或消失，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，肺部CT示病灶明顯吸收或消失；好轉(zhuǎn)：痰量有所減少，肺部啰音有所減少，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常，肺部CT示病灶部分吸收；無(wú)效：癥狀和體征及白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯變化或加重，肺部CT病灶無(wú)吸收或增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治愈率和有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01/0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組治療前后PaO2、PaCO2、SaO2比較

對(duì)照組和治療組治療后的PaO2、PaCO2、SaO2與治療前比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），治療組治療后的PaO2、PaCO2、SaO2變化和對(duì)照組治療后比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3 兩組在機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、呼吸衰竭糾正時(shí)間和撤機(jī)成功數(shù)比較

見表3。

表3 臨床指標(biāo)變化比較（x±s，n=63）

3 討論

通常情況下，肺部感染通過(guò)全身抗感染治療和祛痰等治療，大部分患者可獲得較好療效。但機(jī)械通氣的危重癥患者常因人工氣道的建立使上呼吸道的自然防御功能喪失，加上意識(shí)障礙或咳嗽無(wú)力和氣道濕化不夠等因素導(dǎo)致氣道分泌物增多增稠，引起分泌物很難排出，且常伴呼吸肌疲勞，致使氣道分泌物持續(xù)增多而造成嚴(yán)重氣道阻塞，使呼吸機(jī)峰壓過(guò)高[2]，影響機(jī)械通氣效果，從而加重感染及呼吸困難。常規(guī)吸痰管反復(fù)吸痰可加重氣道黏膜損傷，且對(duì)氣管內(nèi)深部黏稠痰難吸出，由于引流通暢和敏感抗生素是控制肺部感染的關(guān)鍵因素[3]，因此痰液引流不暢可造成全身用藥療效不佳，呼吸道深部痰液如不能有效排出，肺泡內(nèi)將聚集大量黏液，不利于氣體交換，容易造成氣道阻塞，引起肺不張甚至窒息[4]，由于靜脈用藥時(shí)達(dá)到局部病變區(qū)域的抗生素濃度較低，僅為血藥濃度的1/30左右[5]，抗生素在肺泡內(nèi)達(dá)不到有效抑菌濃度，致使感染不易控制[6]。應(yīng)用纖支鏡可以直接到達(dá)病變部位，在直視的情況下充分吸痰，清洗局部分泌物、痰栓（較大且黏稠不易吸出可反復(fù)灌洗或用活檢鉗或異物鉗鉗出）、血液、血凝塊等，解除氣道阻塞和肺不張，并在病變部位注入敏感抗生素，可使病變部位藥物濃度增高，達(dá)到有效抗感染作用[7，8]，且能改善肺通氣，有利于糾正缺氧和二氧化碳潴留[9]。另外通過(guò)纖支鏡可準(zhǔn)確獲取病變部位深部的分泌物進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，痰菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性可達(dá)80%～100%，敏感性達(dá)70%～90%[10]，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇敏感抗生素，可提高治療的有效率。經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗后能充分刺激患者的咳嗽反射功能，有助于自身對(duì)支氣管內(nèi)痰液排出，并且肺泡內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管系統(tǒng)，經(jīng)鏡下注藥后藥物吸收迅速充分，局部血藥濃度高，殺菌和抑菌作用更加顯著[11]。endprint

本組采用經(jīng)纖支鏡吸痰加肺泡灌洗治療機(jī)械通氣的肺部感染，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)肺泡灌洗對(duì)改善血?dú)?、提高有效率、縮短機(jī)械通氣和住院時(shí)間以及抗生素使用時(shí)間有明顯療效，與對(duì)照組和治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。使用纖支鏡吸痰及肺泡灌洗一般每日1次，連續(xù)3～5 d，對(duì)于特別嚴(yán)重的感染和分泌物較多的患者可每天多次灌洗。治療中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，但存在一過(guò)性心率增快和血氧飽和度下降，經(jīng)暫停操作和機(jī)械通氣后緩解。纖支鏡肺泡灌洗操作簡(jiǎn)單，安全，創(chuàng)傷小，可充分吸引出氣道分泌物，從而暢通氣道和改善通氣，配合局部注藥治療和全身抗感染治療能更有效地控制肺部感染。

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（收稿日期：2013-10-21）endprint

本組采用經(jīng)纖支鏡吸痰加肺泡灌洗治療機(jī)械通氣的肺部感染，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)肺泡灌洗對(duì)改善血?dú)狻⑻岣哂行?、縮短機(jī)械通氣和住院時(shí)間以及抗生素使用時(shí)間有明顯療效，與對(duì)照組和治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。使用纖支鏡吸痰及肺泡灌洗一般每日1次，連續(xù)3～5 d，對(duì)于特別嚴(yán)重的感染和分泌物較多的患者可每天多次灌洗。治療中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，但存在一過(guò)性心率增快和血氧飽和度下降，經(jīng)暫停操作和機(jī)械通氣后緩解。纖支鏡肺泡灌洗操作簡(jiǎn)單，安全，創(chuàng)傷小，可充分吸引出氣道分泌物，從而暢通氣道和改善通氣，配合局部注藥治療和全身抗感染治療能更有效地控制肺部感染。

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本組采用經(jīng)纖支鏡吸痰加肺泡灌洗治療機(jī)械通氣的肺部感染，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)肺泡灌洗對(duì)改善血?dú)?、提高有效率、縮短機(jī)械通氣和住院時(shí)間以及抗生素使用時(shí)間有明顯療效，與對(duì)照組和治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。使用纖支鏡吸痰及肺泡灌洗一般每日1次，連續(xù)3～5 d，對(duì)于特別嚴(yán)重的感染和分泌物較多的患者可每天多次灌洗。治療中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，但存在一過(guò)性心率增快和血氧飽和度下降，經(jīng)暫停操作和機(jī)械通氣后緩解。纖支鏡肺泡灌洗操作簡(jiǎn)單，安全，創(chuàng)傷小，可充分吸引出氣道分泌物，從而暢通氣道和改善通氣，配合局部注藥治療和全身抗感染治療能更有效地控制肺部感染。

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