徐偉莉（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060）

后顱窩術(shù)后顱內(nèi)感染的原因分析及護(hù)理

徐偉莉
（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060）

后顱窩術(shù)后；顱內(nèi)感染；護(hù)理

顱內(nèi)感染是開顱手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高，而后顱窩開顱術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率更高，文獻(xiàn)報(bào)道為5%～13.4%，為小腦幕上開顱手術(shù)的3倍[1]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。我科2010年5月至2013年7月共進(jìn)行后顱窩手術(shù)596例，并發(fā)顱內(nèi)感染28例，感染率4.7%，略低于上述文獻(xiàn)報(bào)道。發(fā)生顱內(nèi)感染后，均盡早抗感染治療以及釋放感染性腦脊液。最終感染得到控制，28例患者均痊愈，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組28例患者中，男15例，女13例，年齡28～72歲，平均年齡(48.3±3.1)歲。后顱窩腫瘤12例，環(huán)枕畸形9例，小腦出血6例，枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫1例。所有患者均在全麻下行后顱窩開顱探查術(shù)，手術(shù)時(shí)間6～12 h，術(shù)后麻醉清醒拔除氣管插管后返回重癥室，術(shù)后5天內(nèi)，28例患者均出現(xiàn)高熱，最高達(dá)39.2℃。28例患者均有頭痛、頸強(qiáng)直癥狀；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（11.32～28.51）×109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（8.35～11.56）×109/L；腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（280～560）×106/L，多核細(xì)胞20%～80%；腦脊液生化：葡萄糖1.8～6.2mmol/L，氯化物104～115mmol/L，蛋白0.86～3.55 g/L；根據(jù)顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有患者均診斷為顱內(nèi)感染，并進(jìn)行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。其中12例患者呈陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性率42.9%。腦脊液培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌4例，表皮葡萄球菌4例，大腸桿菌1例，銅綠假單胞菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果遵醫(yī)囑給予抗生素治療，其余腦脊液培養(yǎng)陰性的患者遵醫(yī)囑選用抗生素治療。28例患者均放置腰大池引流管，持續(xù)引流腦脊液，4例感染嚴(yán)重的患者，給予50mg萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射，注射后夾閉引流管2 h后持續(xù)開放引流。

2 感染原因分析

2.1 特殊的解剖結(jié)構(gòu)后顱窩腦池眾多，腦脊液通道狹窄，術(shù)區(qū)蛛網(wǎng)膜易粘連形成儲(chǔ)液性囊腔，使腦脊液循環(huán)和吸收障礙，有利于細(xì)菌繁殖。后顱窩手術(shù)切除枕鱗部，肌層和硬膜之間容易形成腔隙，導(dǎo)致局部腦脊液存留，同時(shí)由于枕大池的存在，腦脊液在此聚集，容易發(fā)生腦脊液漏，成為顱內(nèi)感染的潛在危險(xiǎn)因素[3]。

2.2 術(shù)后腦脊液漏本組3例患者合并腦脊液漏。不論是切口漏還是引流管處漏，均可使顱內(nèi)外溝通，造成病原菌進(jìn)入顱內(nèi)引起逆行性感染。特別是切口漏，當(dāng)腦脊液瘺口處皮膚污染時(shí)，傷口外污染的腦脊液會(huì)隨著腦搏動(dòng)倒吸入顱內(nèi)，造成逆行性感染[2]。腦脊液漏時(shí)間越長(zhǎng)，感染的概率就越高。

2.3 機(jī)體抵抗力低下

2.3.1 合并癥的存在本組28例患者中13例有合并癥，其中合并高血壓3例，合并糖尿病6例，高血壓、糖尿病均有者4例，占46.43%。后顱窩病變患者合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病，多發(fā)生于老年人，免疫功能下降且多處于昏迷狀態(tài)，易發(fā)生顱內(nèi)感染。同時(shí)，身體其他部位的惡性腫瘤等亦可使機(jī)體抵抗力降低，增加術(shù)后顱內(nèi)感染的幾率。

2.3.2 顱內(nèi)腫瘤本組12例為顱內(nèi)腫瘤患者，占42.9%。顱內(nèi)腫瘤患者由于血腦屏障的破壞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫功能長(zhǎng)期受到抑制，機(jī)體抗感染能力下降，術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)感染。

2.4 局部感染麻醉清醒6 h內(nèi)患者取仰臥位，6 h后根據(jù)患者病情給予左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，傷口在后枕下部至頸上部，局部皮膚出汗易致敷料浸濕，造成細(xì)菌滋生。本組腦脊液培養(yǎng)呈陽(yáng)性的12例患者中，8例為皮膚常駐細(xì)菌引起的顱內(nèi)感染，與局部皮膚未保持清潔、干燥有關(guān)。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 密切觀察病情變化術(shù)后嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化。本組28例患者均出現(xiàn)高熱，劇烈頭痛，體溫最高達(dá)到39.2℃。遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛劑后體溫降至37.1～37.8℃，4～6 h后體溫再次升高，超過(guò)38℃。28例患者均出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，意識(shí)障礙加重，出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡等意識(shí)改變，及時(shí)通知醫(yī)生，給予物理降溫或藥物降溫，靜脈輸入抗生素后，3～7 d體溫降至38℃以下，意識(shí)障礙緩解。

3.2 體位護(hù)理術(shù)后麻醉未清醒給予平臥位，頭部健側(cè)位，防止傷口受壓及誤吸。全麻清醒后取平臥位，頭部抬高30°，以降低顱壓，減輕腦水腫；健側(cè)臥位和患側(cè)俯臥位每2 h交替變換。翻身時(shí)注意動(dòng)作輕柔緩慢，且保持頭、頸、軀干在同一水平，避免頸部扭曲或動(dòng)作過(guò)猛致腦干擺動(dòng)或移位，導(dǎo)致呼吸功能紊亂甚至呼吸驟停。本組患者均未發(fā)生誤吸或呼吸暫停。3.3頭部引流管護(hù)理

3.3.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作本組患者均頭部敷料下放一次性無(wú)菌治療巾,每8 h更換1次,如無(wú)菌治療巾上有滲液、滲血隨時(shí)更換。引流管出皮膚處及導(dǎo)管與引流瓶接口處，每日用碘酒消毒2次，消毒后用無(wú)菌紗布包裹，并保持無(wú)菌紗布干燥，一旦發(fā)現(xiàn)接口處有滲漏，立即重新消毒并更換紗布。進(jìn)行各種操作如抽液、沖洗時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。

3.3.2 密切觀察引流管情況本組患者引流管固定牢固，無(wú)脫出，引流通暢，腰大池引流管24 h引流出液體100～450mL。在置管期間，注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量的變化，并做好記錄。保持引流管通暢，避免受壓，扭曲或脫落。對(duì)于煩躁的患者，給予約束帶固定，防止?fàn)坷罢`拔引流管。8例患者引流腦脊液突然變清、變黃，引流量減少。其中4例停止流動(dòng)，懷疑堵塞，及時(shí)通知醫(yī)生給予沖洗或更換引流管。

3.3.3 拔管本組28例患者，帶管7～15 d，引流液逐漸呈淡黃色或無(wú)色透明狀，腦脊液培養(yǎng)為陰性，連續(xù)3 d腦脊液常規(guī)和生化均保持正常值內(nèi)，患者體溫連續(xù)3 d維持在36～37.5℃，無(wú)頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直消失，意識(shí)障礙逐漸消除。關(guān)閉腰大池引流管24 h后，患者體溫仍維持正常，無(wú)惡心、頭痛等癥狀，拔除引流管，同時(shí)停用抗生素。拔管后27例患者均能維持良好狀態(tài)，3 d后順利出院。1例合并糖尿病的患者體溫在36.5～38℃，偶有頭痛，拔管1周后再次置腰大池引流管，同時(shí)繼續(xù)靜脈輸入抗生素，9 d后癥狀好轉(zhuǎn)。拔管后出院。

3.4 飲食護(hù)理術(shù)前無(wú)進(jìn)食困難的患者，術(shù)后1天可予流質(zhì)飲食，無(wú)吞咽障礙及嗆咳，逐漸過(guò)渡到普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的食物。術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)吞咽困難和嗆咳的患者，術(shù)后吞咽障礙有可能加重，密切觀察下進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)治療以改善機(jī)體狀態(tài)。患者每次進(jìn)餐時(shí)間較長(zhǎng)，護(hù)士有足夠的耐心，保證患者營(yíng)養(yǎng)的充分?jǐn)z入。本組13例患者合并糖尿病，給予糖尿病飲食，每日測(cè)三餐前及早餐后2 h血糖，根據(jù)血糖結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整進(jìn)食或活動(dòng)情況，保證血糖維持在10.0mmol/L以下。

3.5 心理護(hù)理及功能鍛煉護(hù)士經(jīng)常巡視病房,隨時(shí)與患者交流，針對(duì)患者不同的心理問(wèn)題進(jìn)行健康宣教，為患者講解疾病特點(diǎn)、治療方式及術(shù)前準(zhǔn)備須知等相關(guān)知識(shí)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除或減少患者及家屬的焦慮情緒甚至恐懼心理。本組患者中17例出現(xiàn)面神經(jīng)癱瘓癥狀，癱瘓嚴(yán)重程度不一。6例患者面神經(jīng)完全癱瘓，針對(duì)患者不同情況早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，循序漸進(jìn)地加強(qiáng)各項(xiàng)功能鍛煉，有面部麻木者注意防止?fàn)C傷，并輔以針灸、按摩、理療、高壓氧等治療。7例患者出院時(shí)面神經(jīng)癱瘓的癥狀完全消失，8例患者癱瘓程度有所好轉(zhuǎn)，2例患者面神經(jīng)完全癱瘓無(wú)好轉(zhuǎn)。鼓勵(lì)患者術(shù)后半年內(nèi)繼續(xù)康復(fù)治療。

4 小結(jié)

后顱窩術(shù)后顱內(nèi)感染與特殊解剖結(jié)構(gòu)、腦脊液漏、合并癥的存在、腫瘤及局部污染存在密切關(guān)系。因此，對(duì)后顱窩術(shù)后患者，應(yīng)著重保持傷口周圍的清潔，密切觀察病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保證引流管的牢固、通暢，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，重視對(duì)患者心理問(wèn)題的疏導(dǎo)，盡早開始功能鍛煉，及時(shí)評(píng)估引流管留置情況，盡早拔管，以減少顱內(nèi)感染的發(fā)生，改善患者預(yù)后。參考文獻(xiàn)：

〔1〕周忠清，鄭今蘭，張勁松，等.開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷與治療[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(4)：402-404.

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〔3〕周富瑾，王晶.神經(jīng)外科住院患者術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析與護(hù)理對(duì)策[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（4）∶623-625.

（2013-11-25收稿，2014-02-10修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.027

1006-9143（2014）06-0518-02

徐偉莉（1976-），女，主管護(hù)師，本科