張 芳 傅勝惠

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津300052）

13例心臟手術(shù)后合并急性腎損傷患者行血液濾過治療的護理

張 芳 傅勝惠

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津300052）

持續(xù)靜脈靜脈血液濾過；心臟術(shù)后；急性腎損傷，護理

急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）是對急性腎功能不全和急性腎衰竭概念的替代與擴展，是一組臨床常見的原發(fā)性或繼發(fā)性腎功能受損，是指由導致腎臟功能或結(jié)構(gòu)變化的損傷引起的腎功能突然(48 h內(nèi))下降，表現(xiàn)為血肌酐(Scr)絕對值增加≥26.4μmol/L，或者增加≥50%，或者尿量＜0.5mL/kg·h，持續(xù)超過6 h。近年來，隨著危重癥及復雜心臟手術(shù)的廣泛開展，心臟術(shù)后AKI發(fā)生率也有增加，西方報道發(fā)病率為25%以上，其病死率高達50%以上[1]。持續(xù)靜脈靜脈血液濾過（CVVH）是目前治療心臟術(shù)后AKI的有效手段，能有效降低病死率。我科于2010年以來對13例危重心血管術(shù)后患者合并AKI的患者，成功進行床旁持續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(continuous veno-veno hemofiltation,CVVH)搶救，取得良好的效果。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料我科于2010年1月至2013年6月共治療心臟術(shù)后AKI患者13例，男11例，女2例，年齡61～73歲。7例為瓣膜替換手術(shù)，4例為大血管置換手術(shù)，2例為冠脈搭橋手術(shù)。術(shù)前心功能Ⅱ級4例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例。術(shù)前腎功能均正常。

術(shù)中體外循環(huán)采用中低溫非搏動血流灌注。全部使用膜式氧合器，轉(zhuǎn)流時間108～212min（平均125min），主動脈阻斷73～130m in（平均82 min）。急性腎衰均發(fā)生于術(shù)后24 h。使用速尿5～10mg/kg，但每小時尿量均小于0.5ml/kg。其中少尿型9例，無尿型4例。尿素氮（BUN）值為41.2～59.6mmol/L，肌酐（Cr）值為193～728μmol/L。出現(xiàn)高血鉀者8例，最高者達7.2 mmol/L。急性腎損傷診斷標準參照ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)提出的RIFLE標準[2]，術(shù)前測定血肌酐(SCr)值視為AKI前的基線肌酐。

1.2 治療過程13例患者均采用經(jīng)皮穿刺股靜脈留置單針雙腔導管建立CVVH通路。全部使用無肝素或低分子肝素抗凝。

13例患者前稀釋方法輸入置換液，CVVH血流量200～250mL／min。置換液流量2 500～3 000mL／h，治療時間12～18 h/d，平均治療時間約13±2天。監(jiān)測患者心率（HR），平均動脈壓（MAP）。每2～4 h檢查患者血氣、電解質(zhì)；及時糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡，根據(jù)需要輸血、補充白蛋白。治療期間每天測定血常規(guī)，肝腎功能和凝血功能。

1.3 治療結(jié)果CVVH對水的清除效果顯著，能迅速糾正急性肺水腫、心衰癥狀，每日脫水量1 800～4 200mL（平均2 800mL），CVP由13～27 cmH20降至11～16 cmH20。13例患者的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂均在24～48 h內(nèi)糾正。治療5～7天（平均5.6天）后Cr、BUN降至正常。微循環(huán)障礙、組織缺血缺氧有所改善。心率，血壓趨于平穩(wěn)，升壓藥的用量明顯減少。

治療轉(zhuǎn)歸：治愈9例，死亡4例。其中二次開胸止血后多臟器功能衰竭死亡1例（冠脈搭橋術(shù)后患者），另3例患者（2例為大血管置換手術(shù)，1例為瓣膜替換手術(shù)）需用大劑量多巴胺，腎上腺素，去甲腎上腺素等維持血壓。最后因多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)死亡。

2 護理

2.1 血濾前的護理多與患者及家屬溝通，做好解釋工作和心理護理，取得患者積極配合；本組患者早期均使用呼吸機，無法直接進行語言交流，我們采取書寫形式和通過手勢等形體語言進行溝通，多次細心地對患者詢問，給予安慰和心理護理。采用生理鹽水，預(yù)沖血濾管路及濾器過程中速度要慢，必要時反復震搖，嚴防氣泡滯留管壁，尤其是濾器內(nèi)不得有氣泡，以免影響濾器效果；預(yù)沖血濾管路，濾器及CVVH全程均要注意無菌操作，避免交叉感染。

2.2 血濾過程中的護理心臟術(shù)后危重患者血流動力學不穩(wěn)定，CVVH過程中應(yīng)采取適宜的體位使超濾血流量盡可能大。早期多采用大劑量鎮(zhèn)靜劑，減輕患者不必要的氧耗。在此過程中，須防止患者躁動，造成導管貼壁、打折、脫落，影響CVVH運轉(zhuǎn)，危及生命。

CVVH有效運轉(zhuǎn)需要使用抗凝劑來防止血濾器和血液管路凝血，心血管術(shù)后患者，過度抗凝會帶來手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血。尤其是大血管手術(shù)后早期，手術(shù)創(chuàng)面滲血嚴重，表現(xiàn)為引流管引流量大。因此，正確掌握抗凝劑用量十分關(guān)鍵。我們常規(guī)檢測凝血功能，激活全血凝固時間（ACT）及活化部分凝血活酶時間(APTT)值，并依據(jù)這些凝血指標和患者的病情制定相應(yīng)的抗凝策略。對于術(shù)后早期患者，如果引流量大，且ACT較高，血小板術(shù)中破壞嚴重的患者，可先不給抗凝，待情況好轉(zhuǎn)后再給予低分子肝素抗凝。本組13例患者有3例患者頭6個小時未給予任何抗凝劑，CVVH管道也無凝血現(xiàn)象發(fā)生。剩余患者按靜脈推注0.4mL低分子肝素鈣（速碧林）q12h，并定時測APTT，使APTT保持在正常值的1.5倍即可，盡量避免過度抗凝。本組無1例出現(xiàn)凝血現(xiàn)象,也無冠脈橋血管堵塞發(fā)生。

在透析過程中，護士要密切觀察CVVH的全過程，使用多功能監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測BP,HR，SPO2等指標，定時監(jiān)測CVP，并做好整個過程中護理記錄，發(fā)現(xiàn)變化及時通知醫(yī)生做好急救處理。本組患者均為心臟大血管術(shù)后，血流動力學不穩(wěn)定，尤其是CVVH治療早期，大多患者血壓偏低且不穩(wěn)定的患者，采用逐漸增加血流量方式上機，如果血壓偏低，可適當加快輸液速度或從補液通路給予膠體溶液，通過微泵調(diào)節(jié)血管活性藥物速度。同時密切觀察血壓變化，待血壓平穩(wěn)正常后可逐漸增加血流量至預(yù)定值。

血濾開始后，定時（2～4 h）、檢查電解質(zhì)、血氣變化，必須及時處理電解質(zhì)及酸堿異常。并根據(jù)化驗數(shù)值調(diào)整置換液成分濃度，避免發(fā)生并發(fā)癥。心血管術(shù)后患者必須準確計算每小時出入量，對維持心臟前后負荷，動脈血壓及組織灌注有重要意義。本組13例患者多為少尿或無尿狀態(tài)，每天的出、入量可以依據(jù)生理及病理狀況需要做出精確計算。補液速度根據(jù)患者中心靜脈壓、血壓進行調(diào)節(jié)，每小時超濾量依據(jù)計算出來的總出量在CVVH治療過程中盡量保證均衡。這樣能減少循環(huán)波動。在此過程中，也需要及時與醫(yī)師溝通，根據(jù)病情變化加以適當調(diào)整超濾量。

2.3 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

2.3.1 凝血常見原因有抗凝劑用量過小或高凝狀態(tài)患者、體外循環(huán)血液溫度過低。常規(guī)使用保溫毯給CVVH治療患者保溫，維持正常體溫。當濾器在使用一定時間后，出現(xiàn)濾過效果不佳時，表現(xiàn)為濾出液減少或腎功能指標增高，應(yīng)及時更換濾器，以確保CVVH的濾過效果。

2.3.2 出血心臟大血管術(shù)后常見有出血傾向，主要原因為術(shù)中體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用，凝血因子破壞過多有關(guān)。表現(xiàn)為穿刺點及傷口持續(xù)滲血，CVVH治療過程中加用抗凝劑可使出血危險明顯增加。因此，加強觀察患者各種引流液、大便顏色及傷口滲血等情況，結(jié)合患者凝血功能變化，及時調(diào)整抗凝劑的用量或補充凝血因子。本組患者均采用間斷小劑量給予低分子肝素抗凝，1例患者因出血多二次開胸止血，證實為吻合口出血。剩余病例未發(fā)生大出血并發(fā)癥。

2.3.3 感染本組13例患者均為60歲以上，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后呼吸機輔助呼吸，免疫功能低下，感染危險大。管路濾器的連接，測壓管與壓力傳感器、氣管插管、胸管、尿管等均是細菌入侵的部位，置換液的不斷更換，也是引起感染的重要途徑。因此需嚴格無菌操作，保持穿刺點消毒，清潔、干燥，定時更換敷料。盡量避免不必要的開放導管，置管處應(yīng)每天常規(guī)換藥以預(yù)防局部及血行感染。若為手工配制置換液，隨配隨用，減少醫(yī)源性感染。同時按醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療。本組病例行CVVH治療中雖有4例血液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，胞曼不動桿菌等。分析原因均為肺感染，與CVVH無關(guān)。

3 小結(jié)

CVVH能夠連續(xù)、緩慢、等滲的減輕頑固性心力衰竭患者過多的液體負荷,同時尚可清除體內(nèi)炎癥因子、心肌抑制因子,降低神經(jīng)內(nèi)分泌因子及血漿腎素活性[3]，從而增加左室射血分數(shù)及心輸出量,改善心功能。

CVVH因其獨特的優(yōu)勢成為搶救心臟病危重患者的行之有效的方法[4]。護理人員的專業(yè)技術(shù)水平和精細的護理至關(guān)重要。熟練掌握CVVH技術(shù)，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,細致、認真的觀察和護理，高度重視并很好的掌握了對凝血各項指標的判斷、觀察和及時的處理，正確判斷各種報警并及時解除。保證CVVH治療順利進行。

〔1〕劉文虎.血液凈化治療急性腎損傷的新認識[J].中華腎病研究電子雜志, 2013,2(3)∶129-133.

〔2〕Bellomo R，Ronco C，Kellum JA，et al.Acute renal failure-definition，outcome measures，animal models，fluid therapy and information technology needs：the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group[J].Crit Care，2004，8(4)：204-212.

〔3〕黃潔平，鄧行江，何建發(fā)，等.連續(xù)性血液凈化治療頑固性心力衰竭和清除炎癥介質(zhì)臨床研究[J].中國血液凈化，2011，10（4）：201-203.

〔4〕Brown JR，Ktamer RS，Coca SG，et a1.Duration of acute kidneyinjury impacts long-term survival after cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg，2010，31 (9)：1142-1148.

（2014-02-24收稿，2014-06-10修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.025

1006-9143（2014）06-0515-02

張芳（1982-），女，護師，本科