邊 穎

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

骨髓內(nèi)輸液在腹主動脈瘤破裂搶救中的應(yīng)用體會

邊 穎

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

骨穿刺術(shù)；骨髓腔內(nèi)輸液；腹主動脈瘤；搶救

腹主動脈瘤破裂（RAAA）是指因各種原因造成的腹主動脈管壁局部薄弱張力減退后，伸延所產(chǎn)生的永久性異常擴(kuò)張或膨出，突發(fā)破裂危險性非常大。典型的臨床表現(xiàn)為：突發(fā)性中腹部或腰背部疼痛、休克和腹部搏動性腫塊，即三聯(lián)癥。RAAA破裂出血首先局限在腹膜后，隨著出血增加再破入腹腔內(nèi)，可出現(xiàn)低血容量性休克表現(xiàn)[1]。外周靜脈常收縮塌陷，穿刺困難，如不及時救治，行外科修復(fù)治療，將危及患者生命。傳統(tǒng)的中心靜脈建立有一定難度，靜脈切開又耗時長，不適宜緊急搶救。在這種情況下可以采用骨髓內(nèi)輸液。骨髓內(nèi)輸液是一種輸液方法，多用于迅速建立靜脈通路有困難的危重患者，但并不是首選或常用方法，在血管通路建立以后，應(yīng)立即停用。2010年3月至2013年2月我科收治6例RAAA患者，其中4例患者在搶救時進(jìn)行骨髓內(nèi)輸液，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

4例RAAA患者均為男性，年齡53～76歲?；颊甙l(fā)病早期均出現(xiàn)腹痛、腰背痛，多偏左側(cè)，且為刀割樣劇痛，向腹股溝、大腿部放射，隨后伴低血壓和休克。其中1例患者既往有腹主動脈瘤病史?？紤]RAAA?；颊呔?jīng)CT檢查：腹膜后血腫和動脈包含征明確診斷。入院時患者均外周靜脈收縮塌陷，連續(xù)3次靜脈穿刺不成功，90 s內(nèi)不能建立靜脈通路后采用骨髓內(nèi)輸液。本組4例患者均在1min內(nèi)穿刺成功，建立急救用藥通路，進(jìn)行液體復(fù)蘇快速輸液，所有用藥同靜脈通路，未發(fā)現(xiàn)局部軟組織缺血壞死現(xiàn)象發(fā)生。搶救成功后行急診手術(shù)，3例成功救治，術(shù)后1月內(nèi)痊愈出院，1例術(shù)后出現(xiàn)DIC及多器官功能衰竭于手術(shù)當(dāng)天搶救無效死亡。

2 輸液方法

2.1 骨髓內(nèi)輸液部位本組4例患者根據(jù)不同年齡及皮下組織選用16～20號骨髓穿刺針。其中3例選擇髂前上棘穿刺，1例行脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方各1～3 cm平坦處穿刺。

2.2 輸液方法首先常規(guī)消毒皮膚戴無菌手套，右手持穿刺針，左手固定穿刺處皮膚。髂前上棘進(jìn)針方向與髂骨翼平行。脛骨穿刺與皮膚呈90°角進(jìn)針。用掌心頂住穿刺針一邊進(jìn)針一邊左右旋轉(zhuǎn)。當(dāng)針穿過骨皮質(zhì)時阻力突然消失產(chǎn)生“落空感”，停止進(jìn)針。拔出針芯，接注射器抽出少量骨髓后，先注入生理鹽水檢查和疏通針頭，連接三通和輸液器進(jìn)行輸注。骨髓內(nèi)輸液操作簡單，可在30 s內(nèi)完成，解剖標(biāo)志易于識別，穿刺成功率高。護(hù)理人員只要熟練掌握可以進(jìn)行操作。

3 應(yīng)用體會

3.1 護(hù)理人員掌握先進(jìn)急救知識和方法能有效提高搶救的成功率。一些危重癥患者因各種原因建立靜脈通路比較困難，而導(dǎo)致貽誤或喪失救治時機(jī)。建立替代輸液途徑至關(guān)重要，骨髓穿刺輸液就是其一，被國外急救組織廣泛采用。在骨髓腔中有很多非萎縮的靜脈網(wǎng)，休克或因創(chuàng)傷外周靜脈塌陷時，骨髓腔內(nèi)靜脈網(wǎng)仍然能夠同體循環(huán)保持直接而完整的連接。在骨髓腔內(nèi)由網(wǎng)狀的海綿靜脈竇狀隙組成能夠快速吸收灌注到其周圍的液體或藥物，經(jīng)中央管和滋養(yǎng)靜脈與血液循環(huán)相通[2]。因此輸入骨髓腔內(nèi)的藥液和液體可迅速、有效地進(jìn)入血液循環(huán)。3.2精確地護(hù)理配合能提高搶救的準(zhǔn)確性。護(hù)理人員在選擇骨髓內(nèi)輸液時應(yīng)明確骨穿刺點(diǎn)解剖標(biāo)志。最常用的穿刺部位為脛骨近端，進(jìn)針部位在脛骨粗隆1～3 cm。髂前上棘、脛骨遠(yuǎn)端、股骨遠(yuǎn)端和肱骨遠(yuǎn)端也可作為輸液部位。胸骨穿刺有胸骨骨折的致命危險，應(yīng)盡量不用。護(hù)理人員在穿刺操作時應(yīng)準(zhǔn)確判斷穿刺部位情況如有肢體骨折、穿刺部位感染（蜂窩組織炎、燒傷感染等）、成骨不全、菌血癥、骨質(zhì)疏松以及骨質(zhì)硬化癥等均為骨髓內(nèi)輸液的禁忌證。因此護(hù)理配合對提高穿刺成功率起決定性作用。

3.3 精心地護(hù)理與病情觀察在搶救過程中起重要的作用。對于RAAA出現(xiàn)低血容量性休克患者經(jīng)骨髓內(nèi)快速輸液，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度，滴速可達(dá)1 000 mL/h，使脈搏能觸及并脫離危險。靜脈內(nèi)使用的藥物和血制品均可經(jīng)骨髓內(nèi)應(yīng)用。在輸液和給藥前也可以從骨髓內(nèi)獲得血液標(biāo)本進(jìn)行血常規(guī)、生化、血?dú)獾戎笜?biāo)分析及血培養(yǎng)、實驗室研究等，為病情觀察提供依據(jù)。

3.4 熟練掌握操作中注意事項是避免并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。在進(jìn)行骨髓內(nèi)輸液操作時穿刺過淺或留置時間過長或給予高滲液體容易發(fā)生液體外滲，留置時間最多不能超過24 h。一旦發(fā)生即停止輸液，更換穿刺部位。在1～2 h內(nèi)建立常規(guī)血管通路后，就停止骨髓內(nèi)輸液，以免增加感染機(jī)會造成骨髓炎。

4 小結(jié)

RAAA是血管外科最為兇險的疾病之一，未經(jīng)治療的腹主動脈瘤其結(jié)果大多是動脈瘤破裂。臨床表現(xiàn)為中腹部或腰背部疼痛、休克和腹部搏動性腫塊。如不及時救治行手術(shù)修復(fù)，常導(dǎo)致死亡。由于RAAA常伴有低血容量性休克，外周血管塌陷，穿刺困難。護(hù)士在短時間內(nèi)無法進(jìn)行靜脈穿刺和靜脈切開急救時，骨髓內(nèi)輸液是建立急診通道的最佳方法之一，其操作簡單，并發(fā)癥少，是一種有效、安全、快速的搶救技術(shù)，降低急救死亡率，值得臨床推廣與應(yīng)用。

〔1〕張春陽，郎曉謳，李智，等.13例腹主動脈瘤破裂的急救處理[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2011,31（3）：280.

〔2〕蘇迅，王瑩，任興華.骨髓腔內(nèi)輸液技術(shù)在戰(zhàn)創(chuàng)傷急救中應(yīng)用的可行性[J].解放軍護(hù)理雜志，2009,26（6）∶35-36.

（2013-05-09收稿，2013-11-22修回）

R471

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.015

1006-9143（2014）06-0501-02

邊穎（1982-），女，護(hù)師，本科