楊 碩 蘆 穎 王 萍 宋子惠 李 文

（天津市人民醫(yī)院，天津300121）

大腸息肉經內鏡高頻電切除術護理配合

楊 碩 蘆 穎 王 萍 宋子惠 李 文

（天津市人民醫(yī)院，天津300121）

總結794例大腸息肉患者實施經內鏡大腸息肉高頻電切除術的護理，術前做好患者的腸道清潔指導，備齊可能用到的各種器械，相關醫(yī)療文件簽署齊全，重視患者的心理護理；術中領會醫(yī)生意圖，熟悉器械性能及使用方法，根據息肉不同的大小和形態(tài)選擇合適的器械進行手術；術后密切觀察患者生命體征，及早發(fā)現并發(fā)癥，并做好飲食指導和復診時間的宣教工作。

大腸息肉；高頻電切；護理

大腸息肉泛指起源于大腸黏膜表面的各種隆起性病變，患者多無自覺癥狀，發(fā)病率隨年齡增長逐漸增高，消化道息肉是消化系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，因其具有惡變傾向，臨床處理原則為早發(fā)現，早摘除。高頻電流可以使增生的腸黏膜組織凝固變性，從而脫落，同時達到止血目的。我院2013年8月1日至2013年10月31日共為794例大腸息肉患者行內鏡下大腸息肉電切術，現將護理配合體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料大腸息肉患者794例，住院患者675例，門診患者119例。男488例，女306例。年齡14～85歲。臨床表現腹痛，腹脹，便血，排便不規(guī)則或無癥狀僅查體檢出。經電子結腸鏡確診為大腸息肉，單發(fā)189例，多發(fā)605例。手術成功率100%，無穿孔或不可控出血等嚴重并發(fā)癥。

1.2 手術方法將結腸鏡插鏡至病變部位，通過結腸鏡活檢孔道，使用息肉勒除器、電熱活檢鉗及氬氣噴管等器械將隆起贅生物電凝電切至脫落或碳化，同步達到止血目的，切除標本通過息肉收集器、異物鉗或取石網籃回收送檢。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理患者多為初次接受大腸息肉電切手術，相關疾病知識缺乏，對手術存在認識不足，伴不同程度的緊張、疑惑、焦慮、甚至恐懼的現象。護士提前向患者介紹該微創(chuàng)手術優(yōu)點，手術方法和術中如何配合變換體位，建立相互信任的護患關系，使其能夠最大程度配合治療，獲得最佳手術效果。本組134例患者由于緊張或對疼痛敏感，協(xié)助其聯(lián)系麻醉科實行靜脈注射麻醉，消除了恐懼心理。

2.1.2 用物準備Olympus CF-H260電子結腸鏡、ERBE-300D氬氣刀、氬氣噴管、COOK黏膜下注射針、COOK一次性息肉勒除器、Olympus電熱活檢鉗、鈦夾裝置及尼龍圈裝置、息肉收集器，另外準備三爪異物鉗和取石網籃用以回收不能通過活檢孔道的較大息肉。

2.1.3 腸道準備全部患者術前2天進食無渣流質飲食，術前晚飯后2 h開始服用導瀉劑至排出物為澄清液體時即可。

2.1.4 其他準備協(xié)同醫(yī)生查看患者出凝血時間，肝腎功能，凝血酶原時間，心電圖及血壓情況，簽署手術治療志愿書及內窺鏡檢查知情同意書等相關文件。本組25例使用抗血小板凝集藥物患者，均停藥10天后復查血凝四項正常，再行息肉電切術。

2.2 術中配合

2.2.1 進鏡配合本組患者均采取單人操作法進鏡，護士協(xié)助患者左側臥位，去掉貼身金屬物品，屈膝暴露肛門并注意保暖和防止墜床。調節(jié)氬氣刀至適合功率，將電極板粘貼于患者清潔后的右側臀大肌處，注意貼合緊密防止電擊傷。術中密切觀察患者面色，呼吸，神智及情緒等狀況，給予患者言語上的鼓勵和支持，注意腹疼腹脹情況。對于進鏡過程中形成的腸襻可在乙狀結腸區(qū)域或橫結腸區(qū)域手法按壓解襻以協(xié)助順利進鏡。本組1例患者，術中由于緊張過度換氣，發(fā)生輕度口唇麻木等呼吸性堿中毒癥狀，暫停操作同時，協(xié)助患者雙手捧碗狀覆蓋于口鼻并均勻呼吸，癥狀于3～5min內好轉。當腸鏡到達病變部位時，協(xié)助患者調整體位，充分暴露息肉，盡量使息肉處于5～6點鐘位置（內鏡活檢孔道軸線的延伸），利于手術操作。

2.2.2 根據不同情況做好護理配合根據息肉大小，選擇合適的手術器械。護士熟悉器械性能，領會醫(yī)生意圖，了解手術過程，配合動作輕，準，迅速。

2.2.2.1 直徑在0.2～0.3 cm以下無蒂息肉153例，使用內鏡氬離子凝固術(APC)將其燒灼碳化，向活檢孔道插入氬氣噴管時動作須輕穩(wěn)，中空管腔嚴禁打折。噴管前端在使用中遇有機物易形成碳化物，可使用鹽水紗布及時清理，防止阻塞。

2.2.2.2 息肉直徑在0.5 cm以下伴手術視野暴露不佳者201例，使用電熱活檢鉗給予高溫鉗除，操作時注意盡量把息肉拉向腸腔后呈現懸空狀再通電。切除成功后，及時取出鉗瓣內的息肉組織。

2.2.2.3 本組直徑在0.3 cm以上的亞蒂或有蒂息肉776例，器械選用COOK-ASM息肉勒除器（圈套器）和COOK-ASJ息肉勒除器（圈套器），尺寸分別是1.5 cm×3 cm和3 cm×6 cm，釋放圈套器時速度宜慢，以免損傷腸壁，回收時也聽從醫(yī)生口令，在醫(yī)生送入圈套器同時緩慢回收圈套手柄，盡量不使視野中息肉移位。充分了解息肉的大小、蒂部粗細和長短，根據息肉的形態(tài)掌握收攏的力度。在回收圈套器的過程中，以手感覺有阻力感，觀察息肉表面由紅逐漸變紫色，松緊適度正好[1]。成功套住息肉時手柄回收感覺有力度，并有一定彈性，彈性大小視息肉大小和性質不同而有較大差異，此時肉眼可見部分息肉表面輕微滲血，也有部分息肉從“躺臥”狀變成“站立”狀，此時不可再收緊圈套器手柄，以免形成未通電情況下的機械切割，引起息肉脫落出血。將息肉提離腸壁，形成天幕狀，通電時勻速收緊手柄，此時可見白色煙霧、結扎處黏膜發(fā)白，息肉脫落，即為成功電切。

2.2.2.4 本組側生型息肉或無蒂大息肉（直徑＜3.0 cm）63例，先以1∶200靛胭脂生理鹽水溶液進行黏膜下注射，使藍色黏膜下水腫分離黏膜層和固有肌層，注射針禁忌在活檢孔道內或視野不清時出針，注射時如果感覺推注阻力過大應及時通知醫(yī)生調節(jié)進針深度和角度，當抬舉征陽性時，再行內鏡下黏膜切除術(Endoscopic Mucosal Resec-tion,EMR)或內鏡下分塊黏膜切除術(Endoscopic Piecemeal Mucosal Resection，EPMR)。

2.2.2.5 本組11例粗長蒂息肉患者先以尼龍圈結扎或鈦夾阻斷血運，再行電切除術，以降低息肉切除時的出血風險。尼龍圈結扎位置盡量選取靠近息肉根部的0.2～0.3 cm處，同時保證息肉頭端有可放置圈套器的足夠空間；上下平行的兩個相對方向的鈦夾也有阻斷息肉血運的作用，兩枚鈦夾之間須有部分重合，息肉表面顏色變紫，呈現淤血狀表示結扎有效。

2.2.3 電切脫落的息肉組織使用息肉收集器回收，不能進入活檢孔道的較大息肉使用三爪異物鉗或取石網籃抓取后隨同腸鏡帶出體外。

2.3 術后護理術后觀察半小時，患者無腹疼腹脹情況即可返回病房。臥床休息至少24小時，術后1周進食軟而少渣易消化飲食，患者術后2周內不進食粗纖維及生硬辛辣食物，避免劇烈運動和增加腹壓動作并保持大便通暢。對于息肉基底寬大（基底＞1.5 cm）、使用注射針和尼龍圈患者，至少臥床休息2～3天并禁食補液。術后常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征，密切觀察有無血便、腹脹、腹痛、腹膜刺激癥等情況。本組7例患者術后出現輕度腹脹，經自行排氣后癥狀緩解。對于病理疑有癌變傾向及2 cm以上大腸息肉患者建議術后1～3月復查；息肉小于2 cm大于1 cm患者建議術后半年復查；息肉小于1 cm的患者建議1年后復查。

2.4 并發(fā)癥的觀察處理

2.4.1 出血出血是腸息肉電切術常見并發(fā)癥之一。護理配合上動作輕柔，器械到達鏡下視野時尤其注意，避免損傷腸壁；電凝充分，回收圈套器手柄動作不過猛，跟隨醫(yī)生口令及電凝頻率勻速收圈，良好創(chuàng)面為白色干燥狀，如創(chuàng)面有肉眼可見出血、滲血或裸露血管，立即以氬氣噴管或鈦夾封閉出血或潛在出血部位。本組患者發(fā)生術中即發(fā)性出血17例，分別給予APC電凝或90℃鈦夾封閉出血血管效果滿意，經鹽水沖洗后，無可見活動出血點。

2.4.2 穿孔電凝范圍過大或切割過深可引起穿孔。大的穿孔是手術的指征，需要及時處理以免發(fā)展成腹膜炎。如穿孔較小，腸道清潔，可在內鏡下應用135℃鈦夾立即夾閉穿孔部位。本組患者無穿孔并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結

大腸息肉具有多發(fā)性，腫瘤性息肉與大腸癌的密切相關性已經得到業(yè)界的公認，而非腫瘤性息肉也有可能轉為腫瘤性息肉[2]。所以大腸息肉一經發(fā)現，切除并完瘤送檢是首選診斷治療方法。內鏡下大腸息肉電切術技術已經日臻成熟，該手術比傳統(tǒng)開腹手術經濟，安全，患者所受痛苦小，恢復快，最大限度保證了患者康復后的生活質量。手術過程中，除了需要醫(yī)生擁有嫻熟的技術外，護士的配合至關重要：①護士術前充分的準備，全面評估患者情況并做好心理護理；②術中熟練默契的操作配合，熟練掌握各種儀器配件的使用方法，領會醫(yī)生意圖，了解術者操作習慣；③術后要做好周密細致的病情觀察。良好的手術配合和護理可使手術取得良好效果，減少并發(fā)癥，也是手術成功的基礎和保證。

〔1〕Hogan RB．Epinephrine volume reduction of giant colon polyps facilitates endoscopic assessment and removal[J]．Gastrointest Endosc，2007，66：1018-1022．

〔2〕楊勇，裴一爽，馮濤.108例大腸息肉電鏡下電切治療的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012,10(27)：571.

（2013-12-06收稿，2014-04-21修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.011

1006-9143（2014）06-0494-02

楊碩（1979-），女，主管護師，本科