夏雅銘

河南省濮陽市第五人民醫(yī)院，河南濮陽 457000

急性結(jié)石性膽囊炎合并2型糖尿病患者的臨床特點(diǎn)與手術(shù)治療

夏雅銘

河南省濮陽市第五人民醫(yī)院，河南濮陽 457000

目的探討急性結(jié)石性膽囊炎合并2型糖尿病患者的臨床特點(diǎn)與圍術(shù)期血糖控制的意義。方法選擇自2013年1月—2014年1月之間該科收治的急性膽囊炎合并糖尿病病人68例，對其手術(shù)期間血糖控制進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果68例患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)55例，8例因膽囊與周圍組織粘連嚴(yán)重轉(zhuǎn)開腹手術(shù)切除，5例行膽囊造瘺術(shù)。術(shù)后切口感染10例，肺部感染5例，切口感染3例，心律失常2例，死亡1例。結(jié)論急性結(jié)石性膽囊炎合并2型糖尿病患者合并癥多、感染幾率大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是老年體弱血糖控制不理想的患者，圍術(shù)期血糖的控制是減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的保障。

急性結(jié)石性膽囊炎；2型糖尿??；臨床特點(diǎn)

糖尿病患者逐年增多，外科手術(shù)中合并有糖尿病的病人也日益具增。由于糖尿病的作用，膽囊的收縮功能降低，膽囊變大，造成膽汁瘀積，易形成泥沙型結(jié)石；膽囊中糖份增高，給細(xì)菌的繁殖提供了營養(yǎng)，合并有結(jié)石時(shí)，結(jié)石隨著膽囊的收縮摩擦膽囊壁，堵塞膽總管，形成膽道梗阻和急性炎癥。發(fā)作時(shí)，患者疼痛嚴(yán)重，有的合并休克發(fā)生，需緊急手術(shù)治療。為探討急性結(jié)石性膽囊炎合并2型糖尿病患者的臨床特點(diǎn)與圍術(shù)期血糖控制的意義，該研究選擇自2013年1月—2014年1月之間該科收治的急性膽囊炎合并糖尿病病人68例作為對象進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇該科收治的急性膽囊炎合并糖尿病病人68例，男性32例，女性36例；年齡在36～73歲之間，平均年齡（50±4.5)歲。入院后監(jiān)測空腹血糖在7.5～22.8 mmol/L，符合2003年國際糖尿病協(xié)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有患者均為2型糖尿病，病程1～18年，經(jīng)彩色超聲檢查證實(shí)為結(jié)石性膽囊炎，臨床表現(xiàn)均有上腹部疼痛或劍突下疼痛，查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不同程度增高。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備完善輔助檢查，詳細(xì)詢問既往病史，有無心肝腎功能疾患，監(jiān)測血糖和餐后血糖、糖化血紅蛋白、尿糖含量、酮體、電解質(zhì)、葡萄糖耐量試驗(yàn)，了解胰島功能和對胰島素的敏感性和手術(shù)耐受性，有無手術(shù)禁忌癥。

1.2.2 術(shù)前血糖控制根據(jù)血糖情況調(diào)整藥物，術(shù)前停用口服藥物，應(yīng)用中長期胰島素患者改用正規(guī)胰島素，對于血糖大于20 mmol/L者，要靜脈滴注正規(guī)胰島素，胰島素用量依據(jù)空腹血糖濃度而定。并且每2 h監(jiān)測血糖一次，防止酮癥酸中毒和低血糖反應(yīng)。對于酮癥酸中毒患者要及時(shí)糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，病情穩(wěn)定時(shí)再行手術(shù)。對于有酮體，但無酸中毒表現(xiàn)的患者，血糖控制穩(wěn)定后，亦可手術(shù)。將血糖控制在11 mmol/L以下，8 mmol/L以上。

1.2.3 手術(shù)所有患者均行全麻氣管插管，人工氣腹下行腹腔鏡下膽囊切開取石合并膽囊切除術(shù)。人工氣腹?jié)M意后，常規(guī)消毒鋪巾，選擇腔鏡主孔和側(cè)孔，患者采取頭高足低位，30°左傾15°進(jìn)腹，觀察腹腔情況，膽囊的大小、張力、有無化膿和穿孔、膽囊與周圍組織粘連程度，先分離周圍組織，游離膽囊頸和膽囊三角，分離膽囊管和肝總管，取石或切除，電凝止血后，常規(guī)沖洗腹腔，放氣后逐層關(guān)閉腹腔[2]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔與周圍粘連嚴(yán)重不易分離者，中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，進(jìn)行膽囊造瘺術(shù)。

1.2.4 術(shù)后治療術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，監(jiān)測生命體征，每2 h測血糖一次，血糖平穩(wěn)后，每4 h測1次，術(shù)后第二次2次/d，觀察引流液的顏色和量，一旦發(fā)生引流液增多或者顏色呈鮮血，馬上檢查有無瘺口和感染的發(fā)生。

2 結(jié)果

68例患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)55例，8例因膽囊與周圍組織粘連嚴(yán)重轉(zhuǎn)開腹手術(shù)切除，5例行膽囊造瘺術(shù)。術(shù)后切口感染10例，肺部感染5例，尿路感染3例，心律失常2例，1例死亡。

3 討論

糖尿病是慢性終生性疾病，由于糖脂代謝紊亂，免疫功能降低，自主神經(jīng)病變，膽囊收縮功能低下，膽囊排空延遲，膽汁瘀積，易并發(fā)結(jié)石和感染。糖尿病病人大多有微血管病變，周圍組織血流緩慢，有利于厭氧菌的生長繁殖。組織修改能力較弱，使術(shù)后切口感染的機(jī)會增多，壞疽性膽囊炎合并休克感染的幾率比常人高5倍。有文獻(xiàn)報(bào)道，合并有糖尿病的患者其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)率增加2～3倍，糖尿病患者一生中進(jìn)行手術(shù)的幾率為50%[3]。

該組68病例，均為膽囊結(jié)石急性感染發(fā)作，并且全部合并有2型糖尿病，入院前知道糖尿病患者53例，入院后術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病12例，2例急性腹疼合并低血糖昏迷入院，1例高齡老人由于酮癥酸中毒合并休克入院。全部病例均實(shí)施人工氣腹下，腹腔鏡下膽囊切除和取石術(shù)。其中8例因膽囊與周圍組織粘連嚴(yán)重轉(zhuǎn)開腹手術(shù)切除，5例行膽囊造瘺術(shù)，手術(shù)時(shí)間在40～75 min，術(shù)中出血量在60～150 mL，12例放置腹腔引流管，住院時(shí)間4～9 d。10例切口感染患者，6例由于過度肥胖，脂肪液化引起，4例為壞疽性膽囊穿孔患者。5例肺部感染患者均有吸煙史，煙齡在20年以上，2例患者有慢性支氣管炎；尿路感染3例，心律失常2例，1例患者1例入院時(shí)并發(fā)酮癥酸中毒，由于年齡大基礎(chǔ)疾病多，術(shù)后高熱不退、多器官衰竭死亡。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎合并2型糖尿病患者發(fā)病急驟、病情兇險(xiǎn)、感染幾率大、并發(fā)癥多，易及時(shí)手術(shù)，糖尿病不應(yīng)該成為手術(shù)的障礙，加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，理想控制血糖后迅速手術(shù)是挽救患者生命的王道。

[1]龐春宏，羅鳳琴，劉長河，等.結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病的手術(shù)治療53例[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（26）：64.

[2]艾斯卡爾·阿布拉，謝有強(qiáng)，韓文才.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊炎合并糖尿病65例分析[J].新疆醫(yī)學(xué)，2010（40）：48-49.

[3]張亙，張志平.急性膽囊炎合并糖尿病的臨床特點(diǎn)及治療[J].肝膽胰外科雜志，2009，21（4）：315-316.

R725

A

1672-4062（2014）08（b）－0030-01

2014-05-22）

夏雅銘（1982.5-），男，河南清豐縣人，本科，研究方向：普外。