孫家強(qiáng) 孫敬武 侯曉燕 張波

分泌性中耳炎為兒童常見耳科疾病，重度感音性聾合并分泌性中耳炎需人工耳蝸植入的兒童越來越多；這類患者在進(jìn)行人工耳蝸植入時(shí)由于電極通過的區(qū)域存在炎性病變及解剖結(jié)構(gòu)難以識(shí)別，使人工耳蝸植入難度增大，且易引起內(nèi)耳及顱內(nèi)感染，因此一度被列為人工耳蝸植入的禁忌證。有學(xué)者認(rèn)為伴分泌性中耳炎的重度感音神經(jīng)性聾患兒一期行人工耳蝸植入手術(shù)并發(fā)癥較高, 建議原則上應(yīng)分期手術(shù)，提倡先安放中耳通氣管后再擇期行人工耳蝸植入術(shù)[1]；但二期手術(shù)使患者接受人工耳蝸植入的時(shí)間延遲 ,甚至錯(cuò)過人工耳蝸植入的最佳年齡,對(duì)患兒以后的言語功能恢復(fù)不利。楊華等[2]研究認(rèn)為, 分泌性中耳炎并不是人工耳蝸植入的禁忌證, 這類患者可一期行人工耳蝸植入,但圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)觀察和預(yù)防感染。自2003年以來，安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科對(duì)30例重度感音神經(jīng)性聾合并分泌性中耳炎患兒，經(jīng)圓窗入路一期行人工耳蝸植入手術(shù)，取得良好效果，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2003年1月至2012年12月安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉科對(duì)515例患者進(jìn)行了人工耳蝸植入，以術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴分泌性中耳炎的30例患者為研究對(duì)象, 其中男18例, 女12 例, 人工耳蝸植入時(shí)年齡13個(gè)月～14歲, 平均3歲8個(gè)月；伴單純前庭水管擴(kuò)大8例, 伴Mondini畸形5例，伴腺樣體肥大(堵塞后鼻孔約70%以上)26例。

30例患者均鼓膜完整,鼓膜呈深藍(lán)色或毛玻璃樣，未見明顯液平面及氣泡,未見穿孔及鈣化；雙耳鼓室導(dǎo)抗圖為B或C型,同側(cè)及對(duì)側(cè)聲反射均未引出；雙耳100 dB nHL聲刺激ABR無反應(yīng)；顳骨CT示雙側(cè)乳突氣房較多軟組織密度影,聽小骨形態(tài)正常；MRI示乳突、鼓室軟組織密度影,T1 低信號(hào)、T2 高信號(hào),內(nèi)聽道發(fā)育正常。

1.2手術(shù)方法 所有患者均為單側(cè)植入，左耳11例, 右耳19例,植入體分別為C40+ 8例，PULSAR 5例，SONATA 4例，NUCLEUS 24R 9例，ADVANCED HIRES 90K 4例。均在全麻下行手術(shù)，乳突切開后發(fā)現(xiàn)乳突腔和鼓室內(nèi)大量肉芽和較多膠凍樣分泌物, 黏膜充血增厚，鼓前峽、鼓后峽阻塞，中、上鼓室通氣不暢，聽骨鏈被肉芽包繞。手術(shù)中保留外耳道后壁，開放乳突氣房并輪廓化，開放面神經(jīng)隱窩，清除鼓室粘液及肉芽組織及術(shù)腔出血。鼓岬表面黏膜充血水腫明顯或肉芽組織覆蓋, 標(biāo)志不明, 圓窗龕結(jié)構(gòu)被肉芽或增厚粘膜覆蓋，難以識(shí)別，術(shù)中將鼓岬病變黏膜剝離, 仔細(xì)止血, 尋找圓窗龕;3例患者圓窗龕無法識(shí)別，以鐙骨為標(biāo)志, 在其下方約2 mm范圍內(nèi)尋找，并磨出部分骨質(zhì)后顯露圓窗膜；顯露圓窗龕后，以抗生素及生理鹽水反復(fù)沖洗并浸泡術(shù)腔，磨除圓窗龕骨質(zhì)顯露圓窗膜。待植入體骨槽磨成并固定植入體后，以尖針切開圓窗膜并緩緩插入電極，此時(shí)吸引器應(yīng)注意避免吸出內(nèi)淋巴液，最后以筋膜封口。術(shù)中8例伴前庭水管擴(kuò)大的患者中有4例出現(xiàn)井噴, 待腦脊液流出并穩(wěn)定后,插入電極, 以筋膜封口后仔細(xì)觀察術(shù)腔未見腦脊液流出。術(shù)中測(cè)試電極阻抗正常, NRT測(cè)試反應(yīng)良好；術(shù)后予預(yù)防感染對(duì)癥支持治療；26例腺樣體肥大的患兒同時(shí)行腺樣體切除，術(shù)后以鼻噴激素對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

30例患者人工耳蝸電極均順利植入，手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后全部患者顳骨斜前位X線攝片示耳蝸電極位置均正常，術(shù)后1月人工耳蝸開機(jī)后均工作正常，無電極及磁體裸露、脫出，電極阻抗正常, 聽覺反應(yīng)良好。術(shù)后隨訪1～3年，30例患者人工耳蝸電極均未出現(xiàn)短路及損壞現(xiàn)象，均無顱內(nèi)外感染，耳鏡檢查鼓膜完整，并逐漸恢復(fù)鼓膜自然形態(tài)，分泌性中耳炎均治愈。

3 討論

傳統(tǒng)的人工耳蝸植入術(shù)是經(jīng)乳突面隱窩徑路后鼓室切開進(jìn)入中耳行耳蝸開窗。重度感音神經(jīng)性聾并分泌性中耳炎患者的人工耳蝸植入術(shù)相對(duì)復(fù)雜，因?yàn)樵谝赘腥厩闆r下耳蝸開窗有引起迷路炎、繼發(fā)腦膜炎的危險(xiǎn)[3]。目前普遍認(rèn)為中耳炎癥經(jīng)耳蝸向顱內(nèi)感染是繼發(fā)腦膜炎的主要途徑，因此如患者有中耳炎，必須在中耳炎徹底治愈后再考慮行人工耳蝸植入；尤其是兒童患者，術(shù)前如發(fā)現(xiàn)中耳炎則更應(yīng)全面系統(tǒng)治療，即便如此，術(shù)后患兒出現(xiàn)腦膜炎的概率也高于正常兒童[4]；同時(shí)由于這類患者乳突及鼓岬表面黏膜充血水腫明顯或肉芽組織覆蓋, 標(biāo)志不明,圓窗龕結(jié)構(gòu)被肉芽或增厚粘膜覆蓋，難以識(shí)別；另外，電極受到炎癥侵蝕，還會(huì)出現(xiàn)短路、使用期限短等問題。Luntz等[5]研究發(fā)現(xiàn)易患中耳炎的兒童( 34例)和不易患中耳炎的兒童( 26例)人工耳蝸植入術(shù)后發(fā)生急性中耳炎并發(fā)癥的比例分別為38% 和7.6%, 但沒有1例出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥, 說明易患中耳炎的患兒人工耳蝸植入后易出現(xiàn)中耳炎性并發(fā)癥, 但并沒有證據(jù)表明炎癥會(huì)通過植入電極擴(kuò)散至內(nèi)耳和顱內(nèi)。楊華等[2]報(bào)道13例伴分泌性中耳炎的重度感音神經(jīng)性聾患者人工耳蝸植入術(shù)后隨訪8個(gè)月～6年未出現(xiàn)并發(fā)癥，并認(rèn)為分泌性中耳炎并不是人工耳蝸植入的禁忌證, 可一期進(jìn)行人工耳蝸植入, 但對(duì)分泌性中耳炎相關(guān)疾病如腺樣體肥大等的治療應(yīng)引起重視。鄭軍等[6]報(bào)道25例伴分泌性中耳炎重度感音神經(jīng)性聾患者一期行人工耳蝸植入, 術(shù)后隨訪均未發(fā)生并發(fā)癥。陳濤等[7]報(bào)道2 例伴分泌性中耳炎的患者一期行人工耳蝸植入術(shù),術(shù)中順利植入電極,術(shù)后隨訪無分泌性中耳炎復(fù)發(fā),聽力言語能力恢復(fù)效果好，并認(rèn)為對(duì)于合并分泌性中耳炎的感音神經(jīng)性聾患者,在清除病變的基礎(chǔ)上,同期行人工耳蝸植入是可行的。

本研究中，30例伴分泌性中耳炎的重度感音性聾患者均經(jīng)圓窗入路一期完成人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)中電極均順利植入，開機(jī)后人工耳蝸工作均正常，無電極及磁體裸露、脫出，聽覺反應(yīng)良好；術(shù)后隨訪1～3年，未出現(xiàn)一例顱內(nèi)外感染，且分泌性中耳炎也治愈。因此認(rèn)為合并分泌性中耳炎的重度感音神經(jīng)性聾患者可一期行人工耳蝸植入，且圓窗入路是一安全有效的手術(shù)方式。對(duì)這類患者采用位圓窗徑路植入電極有以下優(yōu)點(diǎn)：①避免耳蝸鉆孔造成基底膜損傷；②電極植入時(shí)，圓窗膜環(huán)繞于電極周圍形成良好的密封性，減少淋巴液外溢，最大限度保護(hù)鼓階微環(huán)境，同時(shí)防止骨粉、血液進(jìn)入，降低由于電極插入引起的內(nèi)耳感染；③可確保電極準(zhǔn)確進(jìn)入鼓階，減少內(nèi)耳損傷。但術(shù)中應(yīng)注意：采用圓窗入路植入電極時(shí)，圓窗膜切開后應(yīng)立即插入電極，以減少內(nèi)耳微環(huán)境的暴露時(shí)間，同時(shí)術(shù)中應(yīng)以抗生素及生理鹽水反復(fù)沖洗并浸泡術(shù)腔，并仔細(xì)止血，預(yù)防感染。本組對(duì)象無一例患者術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，術(shù)后分泌性中耳炎均治愈，這主要與術(shù)中清理了中耳內(nèi)粘液、肉芽組織及肥厚的粘膜使鼓竇乳突、上鼓室、咽鼓管口三處引流變通暢有關(guān)。

1993年Lehnhardt[8]首先提出“柔手術(shù)”概念，并在近20年來不斷被發(fā)現(xiàn)、補(bǔ)充、總結(jié)和完善，從而引領(lǐng)人工耳蝸植入進(jìn)入微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代。微創(chuàng)人工耳蝸植入這一理念在國內(nèi)外被提出并達(dá)成共識(shí)，在保證人工耳蝸植入效果同時(shí)盡可能“微創(chuàng)”，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)最大限度的保存植入耳殘余聽力。但圓窗植入這一微創(chuàng)技術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，由于圓窗及圓窗膜的解剖存在很多變異，有報(bào)道認(rèn)為術(shù)中能采用該徑路植入電極者約為50%[9]，而Skarzynski等[10]報(bào)道經(jīng)圓窗的電極植入率高達(dá)95%以上。本研究中30例患者均經(jīng)圓窗入路植入了電極，術(shù)中發(fā)現(xiàn)這類患者術(shù)腔易出血，且鼓岬表面黏膜充血水腫明顯或肉芽組織覆蓋, 標(biāo)志不明, 圓窗龕結(jié)構(gòu)被肉芽或增厚粘膜覆蓋，難以識(shí)別，因此需將鼓岬病變黏膜剝離, 仔細(xì)止血, 尋找圓窗龕。另外，有3例患者圓窗龕結(jié)構(gòu)發(fā)育不明顯，導(dǎo)致識(shí)別困難，術(shù)中以鐙骨結(jié)構(gòu)為標(biāo)志,在其下方約2 mm范圍內(nèi)磨除部分骨質(zhì)，找到了圓窗膜?？梢?，由于這類患者術(shù)中開放面隱窩及圓窗龕定位較困難, 面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加，并可能導(dǎo)致耳蝸電極無法植入，因此術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)非常重要。

總之，本研究結(jié)果說明合并分泌性中耳炎的重度感音神經(jīng)性聾患者可行人工耳蝸植入，圓窗入路是一安全有效的手術(shù)方式。

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